消化科专科护理技术操作并发症预防和处理规范

1、消化科专科护理技术操作常见并发症预防及处理规范目录静脉留置针操作常见并发症预防及处理2深静脉置管术操作并发症5PICC置管常见并发症的预防与处理16鼻饲护理操作常见并发症预防及处理21鼻胃管鼻饲法操作并发症24留置胃管法操作并发症31胃肠减压术操作并发症34三腔二囊管置管术操作并发症42完全胃肠外营养操作并发症53静脉留置针操作常见并发症预防及处理 近年来，静脉留置针的临床应用范围不断扩大，尤其在抢救危重病人和静脉营养等方面发挥了重要作用。然而，在应用过程中也出现了一些问题，特别是对长期置管病人常导致某些并发症的发生。因此，在静脉留置针置管期间做好并发症的预防及观察护理工作十分重要。 (一)静

2、脉炎 1原因 (1)细菌性静脉炎：多见于病人抵抗力低下，医护人员未能严格执行无菌操作，皮肤消毒不严格，套管脱出部分再送入血管内，局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。 (2)化学性静脉炎：输注的药物和液体损伤静脉内膜或软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎性反应。 (3)机械性静脉炎：留置的静脉导管固定不牢，导管置于关节部位，导管型号较大而静脉较细，穿刺和送管动作不当等对静脉形成摩擦性损伤。 (4)血栓性静脉炎：由于留置的静脉导管固定不牢，导管型号较大，进针速度、角度不当，反复穿刺损伤静脉内膜所致。 2临床表现 穿刺部位血

3、管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。 3预防和处理 (1)严格执行无菌技术。 (2)尽量选用较粗大的静脉血管，使输入药物足够稀释，减少刺激性药物刺激局部血管。 (3)在病情允许并经医生同意的情况下，减慢滴注速度。 (4)选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。 (5)避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。 (6)每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除套管进行湿热敷、理疗等处理。 (7)对仍需输液者应更换肢体，另行穿刺。 (8)输注对血管刺

4、激性较强的药物前后应用灭菌生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。 (二)导管堵塞 1原固 (1)静脉高营养输液后导管冲洗不彻底。 (2)封管液种类、用量以及推注速度选择不当。 (3)病人的凝血机制异常。 2临床表现 静脉点滴不畅或不滴，推药阻力大。 3预防和处理 (1)根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量。 (2)应正确掌握封管时推注封管液的速度。 (3)避免封管后病人过度活动或局部肢体受压、高血压病人因静脉压力过高引起血液反流导致导管堵塞。 (4)静脉高营养输液后应彻底冲洗管道。 (5)指导病人自我护理。 (三)液体渗漏 1原因 (1)由于穿刺时刺破血管或输液过程中针头滑出血管外，使液体进

5、人穿刺部位的血管外组织而引起。 (2)固定不牢、病人躁动不安。 (3)外套管未完全送人血管内或套管与血管壁接触面积太大。 2临床表现 局部组织肿胀、苍白、疼痛、输液不畅，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。 3预防及处理 (1)加强对穿刺部位的观察及护理，经常检查输液管是否通畅。 (2)牢固固定针头，避免移动。嘱病人避免留置针肢体过度活动。 (3)必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧。 (4)发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头，重新穿刺。 (5)抬高肢体以减轻水肿，局部热敷可促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。 (四)皮下血肿 1原因 穿刺及置管操作

6、不熟练、操之过急、动作不稳等，使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。 2临床表现 局部皮肤淤血、肿胀。3预防及处理（1）护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。(2)局部湿热敷、理疗。 深静脉置管术操作并发症一、血肿（一）发生原因1.操作者技术不熟练，定位或穿刺方法不正确，短时间内在一个穿刺点重复多次穿刺造成血管壁形成多个针孔而渗血，形成血肿。2.穿刺时用力过大，针头穿破血管壁，导致血液外漏，形成血肿。3.血管弹性差、脆性大，或凝血机制功能障碍者，在穿刺和拔管过程中易形成血肿。4.误穿动脉而又未

7、恰当止血。（二）临床表现穿刺部位隆起，如位置表浅则皮肤可呈青紫色，一般不会引起大出血。（三）预防及处理1.操作者要有娴熟的穿刺技术，熟悉穿刺部位的解剖特点，准确定位，防止盲目乱穿出现血肿；禁止在一个穿刺点反复穿刺。2.严格掌握置管适应症，对于凝血机制障碍、血管条件不好的患者慎重穿刺并延长止血按压时间；凝血功能异常的患者禁作此项操作；使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压35分钟。3.穿刺针进入血管后，根据回血情况确认所进入静脉血管后，方可置入扩张器。置管过程中如导引钢丝放置不顺利，应慢慢旋转穿刺针，调整体位和进针方向后再轻轻插入，防止血管损伤，形成血肿。4.如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原

8、点穿刺点反复穿刺，以免出现血肿；局部隆起疑有血肿者立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。7.对于形成的血肿，视其大小选择处理方法，小的血肿无需处理，大的血肿早期可用冷敷促进止血，48小时后再热敷以促进淤血吸收。二、导管感染（一）发生原因1.置管过程中未严格执行无菌技术操作，或所用物品未能保持严格无菌。2.穿刺部位被汗液、尿液、粪便污染，换药不及时；所连接的输液器具更换不及时。

9、3.年老体弱、婴幼儿、放疗患者、器官移植、应用免疫抑制剂等身体抵抗力低下的患者，置管后易发生感染。4.长期置管（二）临床表现感染轻者只表现为局部的红、肿、热、痛等炎症反应，重者可有全身表现：头痛、寒颤、高热、白细胞计数升高、核左移等，血细菌培养可呈阳性反应。（三）预防及处理1.严格执行无菌技术操作原则，穿刺时认真消毒穿刺部位皮肤，所用物品保持无菌并在使用期限之内。2.保持穿刺部位清洁干燥，按时换药，定时更换输液器具。3.对于抵抗力低的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养液，以提高机体抵抗力。4.尽量避免长期置管，一般情况下一个部位置管最长不超过10天。5.置管患者出现体温升高，如找不到解释发热

10、的其他原因，应首先考虑置管感染，此时应拔出导管并剪下导管尖端进行细菌培养和药物敏感试验，同时给予抗感染治疗。三、空气栓塞（一）发生原因1.所连接的输液器内未排尽气体或输液器密闭不全；输液过程中输液管脱落或加压输液时无人看守导致气体进入；输液结束封管时未用肝素帽塞住针头，致气体进入体内。2.当患者处于低血量状态时，穿刺前又未取头低位，穿刺进入静脉后一旦注射器脱落与大气相通时，随着心脏的舒张而将空气吸入心脏。（二）临床表现临床表现的轻重程度与进入空气的量和进入速度有关，轻者可无临床表现；进入空气量大者可感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀，心前区听诊可闻及响亮持续的水泡音；进入空气特别大者

11、，可由于空气栓子阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡。（三）预防及处理1.医护人员加强工作责任心，输液前或输液过程中加强巡视，防止空气进入，加压输液应有人看守，管道连接处要紧密连接。2.置管前要摆好体位，颈静脉穿刺时头部低20°，并在呼气状态时插管。3.进入少量空气不致引起严重后果，空气在右心房随血液压入肺内，并分散到肺小动脉，最后经毛细血管吸收，损害较小。大量气体进入后立即让患者左侧头低足高位，使空气栓子浮向右心室的尖部，避开肺动脉入口，随着心脏收缩，将空气混合成泡沫，分次少量进入肺动脉，逐渐被吸收。4.患者如有缺氧症状可给予高流量氧气吸

12、入，严重者应用表面张力活化剂。四、导管堵塞（一）发生原因1.输注脂肪乳等大分子溶液后未用生理盐水冲管，药液沉积于管壁造成管腔堵塞。2.输液结束后未按规定用肝素封管或方法错误，导致回血在管腔内形成血凝块而堵塞管腔。3.利用留置针抽血，抽出后未注入肝素盐水，致使留置针被血凝块堵塞。（二）临床表现管腔不通、液体输注不畅，用注射器抽吸有明显负压，部分可见外露导管内附有凝固血迹。（三）预防及处理1.输注脂肪乳等大分子溶液后及时用生理盐水冲管。2.掌握正确的方法封管并按时封管。3.尽量不用深静脉导管抽血，如确实需要，抽后需用生理盐水冲洗导管，并以肝素盐水封管。4.遇见导管堵塞，可接注射器抽吸，将堵塞物抽出

13、，切不可加压推注，以免形成血栓，如抽吸无效，则应拔管，更换位置后重新穿刺置管。五、气胸、血气胸（一）发生原因1.锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。2.行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。3.对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。4.肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏。（二）临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎缩，萎陷在30%以下者，

14、多无明显症状。超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过5001000ml）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积降低。（三）预防及处理1.严格掌握穿刺适应症

15、，穿刺定位要准确，熟练操作技术，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实施。2.穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸。3.若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在23周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。4.若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。5.若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床休息并限制

16、活动或安装胸腔闭式引流瓶，可自行封闭转为闭合性气胸；如果呼吸困难明显者可使用负压吸引，在肺复张的过程中破口随之关闭。6.患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械通气辅助通气。但需注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。7.血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。8.在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。六、胸、腹腔积液（一）发生原因多见于置入质地较硬的穿刺管，患者摆动过多，导管与静脉壁成角和摩擦，穿破静脉进入胸腔或腹腔，护士没有抽回血即进行输液，致使液体漏入胸腔或腹腔。（二）临床表现

17、测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。此通道输液通畅但抽不出回血。若为胸腔积液，输液超过一定量患者觉得胸痛、胸闷、气急，继续输液患者出现端坐呼吸，症状加重，穿刺一侧肺部呼吸音消失，X线检查可见穿刺一侧胸腔有积液。腹腔积液时患者自觉腹胀，腹部叩诊有移动性浊音。腹水送检含大量糖、盐成分。（三）预防及处理1.每次输液前应先抽有无回血，有回血时方能连接输液管输液，无回血时立即拔管，更换部位重新穿刺。2.出现胸、腹腔积液时，协助患者取半卧位或高枕卧位，给予吸氧。3.量较少时可不必特殊处理，会自行吸收；量较多时可在B超的定位下进行胸、腹腔穿刺抽出积液。胸腔积液量较多时，可行胸腔闭式引流。4.

18、必要时给予抗感染治疗。七、静脉血栓形成静脉血栓形成（venous thrombosis）是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。（一）发生原因多见于股静脉穿刺。导管质地较硬，对血管壁有刺激性可致内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓；严格控制输液量者，血液浓缩，血液粘稠度增加，血流缓慢，血小板或破损的血细胞可聚积或粘附于受损的血管壁或导管外壁而形成血栓；拔管时术者为了防止穿刺部出血，左手紧压针眼处

19、，用力过大可使粘附导管外壁的血块因局部加压而脱落到官腔内形成深静脉血栓；长期卧床患者，活动减少，血流缓慢，留置导管时间过长，下肢静脉血流减慢，血液呈瘀滞状态，致使血栓形成。（二）临床表现其症状轻重不一，股静脉血栓形成时，患肢剧痛，呈痉挛性痛，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张。发生于左侧者比右侧多23倍。检查时患侧故三角区有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。同时，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等。当血栓向下腔静脉延伸时，可出现上述两侧髂、股静脉血栓形成的症状和体征。双下肢和外阴部均出现明显水肿，疼痛也向上扩展。后期，两侧腹壁

20、、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。但有时这种曲张的浅静脉可被明显的水肿所掩盖。偶可因下肢回流血量锐减而导致低血容量性休克。（三）预防及处理1.选用质地柔软的导管，避免导管过硬引起血管内膜的损伤，使血液流经此处时血小板易凝集形成血栓，置管时间最好不要超过一周。2.穿刺成功后应将导管内的气体抽出并注入生理盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。3.拔管过程中，导管末端未退出血管壁前，局部按压止血勿用力过大。4.一般治疗：卧床12周，可减轻疼痛，并使血栓紧贴于静脉壁的内膜上。抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离床面2030cm，膝关节宜安置于5°10°的微屈曲位。床脚抬高30

21、°。保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。开始起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜，前者踝部的压力为2.19kPa（18mmHg），股部压力为0.801.06 kPa（68 mmHg），可改善静脉回流，减轻水肿。根据受累部位和水肿程度的不同，穿着时间为6周3个月。5.抗凝治疗：肝素：有下列几种用法：A.5000U静注，以后7501000U/h静滴，12小时后再调整剂量使部分凝血活酶时间（PTT）达到正常的1.5倍或部分激活的凝血活酶时间（PTT）达到正常对照的大约2倍。B.5000U静注，每46小时一次。C.如不能找到合适的静脉，可皮下注射肝素5000U，每46小时一次，或1

22、500030000U，每12小时一次。上述肝素治疗应维持57日。华法林：肝素治疗5天后口服华法林，1015mg/日，23日，直到凝血酶原时间达正常水平的1.21.5倍。其后，给予维持量2.5mg/日，持续34月。6.抗凝剂禁忌的患者中，对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法。7.腰交感神经阻滞。8.手术治疗：上述治疗4872小时无效时，可考虑作静脉血栓摘除术或Fogarty导管取栓术、下腔静脉结扎术或滤网形成术、大隐静脉旁路移植术。八、导管折断（一）发生原因1.由于导管质量差，术后病人躁动或颈内静脉留置导管过程中颈部活动频繁而造成导管根部折断。2.使用穿刺针头导入导管的操作中，由于

23、违反操作规程，在未退出穿刺针头的情况下撤回导管，致使穿刺针的斜面将导管折断或拔管用力过大，使得导管折断留于静脉管腔内。（二）临床表现患者多无自觉不适。有些患者在术后滴入液体时觉得穿刺部位肿胀、疼痛、不断渗液；拔出导管时发现已经断裂，导管长度变短。如导管远端完全断离，则可随血流进入右心室，甚至进入肺动脉，造成严重后果。（三）预防及处理1.严禁使用劣质导管，留置前严格检查导管的质量。2.锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持23cm并用胶布加固。3.疑似穿刺针割破导管，拔管时将穿刺针与导管一同拔出。4.拔除留置导管时，用力适当，如遇阻力，可将导管往里推送少许，再慢慢往外拔，切勿强行拔管。5.医护人员加强

24、置管操作培训，熟练掌握操作技术后方可进行单独操作。6.如折断的导管留在静脉腔内，需采用外科手术，将导管取出，同时加用抗生素防治感染。九、心律失常（一）发生原因多见于颈内静脉或锁骨下静脉置管时。由于置管过深，导管由腔静脉达到右心房或心室，漂浮的硅胶管受到血流的冲击、心跳摆动而刺激心脏所致；右侧颈内静脉基本垂直注入上腔静脉右心房，通过颈内静脉置管滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物速度过快时可发生心律失常。（二）临床表现患者突然出现心慌、胸闷；心电监护显示心律失常，多为频发的室性早搏，后撤导管随即消失。（三）预防及处理1.操作者熟练掌握置管技术，熟悉置管长度，颈内静脉穿刺置管

25、的长度在1517cm；锁骨下静脉置管导管送入的长度一般510cm即可。2.穿刺置管时密切注意心电监护的变化，出现心律失常时将导管退出少许。3.通过颈内静脉置管输液时，尤其是滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药物时，严密观察输液速度，防止滴注速度过快。如因输液速度过快引起心律失常，应立即减慢滴速。4.由中心静脉置管所致心律失常，撤出导管常能自行中止，一般无需药物治疗。十、心包填塞（一）发生原因非常少见却是最严重的并发症，发生于颈内静脉或锁骨下静脉置管时。由于导管太硬且送管太深直至右心房，心脏收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，

26、以右心房多见，后果十分严重，死亡率很高。（二）临床表现患者突然出现紫绀，颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难；继而出现低血压、脉压差减小、奇脉、心动过速等表现。（三）预防及处理1.操作前认真检查导管的质量，严禁使用劣质导管。送管不宜过深，锁骨下静脉置管导管送入的长度椐病人的具体情况而定，一般510cm即可。2.立即停止输液，降低输液容器的位置至心脏水平，利用重力引流或吸出心包腔、纵隔内的液体，然后拔除导管。3.协助患者取半坐卧位或坐位，给予氧气吸入。4.立即报告医生，进行心包穿刺排除心包腔内积液，最好放置心包引流管，如无效需马上手术修补。PICC置管常见并发症的预防与处理经

27、外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常见并发症的预防和处理方法如下：（一）导管堵塞1.原因（1）未按时冲管或冲管方法不当。（2）输注特殊药物如：乳剂、甘露醇、化疗药物、使用配伍禁忌药物致药物沉淀阻塞导管。（3）采血后未及时冲管。（4）输液速度过慢、导管扭曲、打折、接头松动、脱落（5）患者血液呈高凝状态。2.预防（1）保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。（2）穿刺点外露导管妥善固定以“S”型，在置管后，记录每个患者的导管置入长度

28、，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。（3）正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。（4）输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管3次日 间歇期1次周有特殊情况及时处理)3.处理方法（1）先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。（2）若为血栓形成阻塞导管，可采用肝素或尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽35ml血，使导管畅通。

29、如三次溶栓不成功，可考虑拔管。（二） 静脉炎，穿刺点感染1.原因以肘正中静脉置管与头静脉置管出现静脉炎最为明显大多数患者在置管后23天内出现静脉炎，少数患者在置管后l5天左右出现。临床表现主要是沿穿刺点向上出现局部红肿。PICC 置管后静脉炎与穿刺点感染的发生可能与以下原因有关：(1)护理操作、病人体质、免疫力等个体差异。(2)对导管材质过敏，被穿刺静脉小，导管型号大或材料过硬。(3)置管初期术肢剧烈运动导致导管与血管壁产生机械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速减慢，血栓形成。(5)导管、药物在血管内造成异物刺激，加之病人紧张致使血管收缩痉挛，造成上肢肿痛、疼痛而发生静脉炎。(6)敷料不透气，

30、穿刺部位皮肤潮湿。(7)病人机体抵抗力下降等。2预防（1）置管前选择粗直弹性好的血管和型号匹配的导管，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)。（2）血管最好选择右侧路径，因左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管内膜：导管的型号应于血管的大小相适宜。（3）严格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤，置管后定期换药(47天1次)，及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。穿刺时送管动作轻柔、被穿刺肢体制动，可减少对血管的机械性刺激，以免损伤血管内膜；穿刺完毕后以无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。（4）根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时

31、采用适当的敷贴，消毒范围大于lOcm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。3.处理方法静脉炎通常发生于穿刺后4872小时，一但发生应给予对症处理。（1）局部用50硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。（3）如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察。（4）若为机械损伤、药物刺激导致的静脉炎，一般可通过热敷、远红外线照射(每日3次，每次30min)、抬高患侧手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢过多活动及调整输入液体的浓度等处理。（5）若为血栓性静脉炎，可给予热敷或同血栓堵塞导管处理方法。（6）情况严

32、重者及时拔除PICC管。 （三）穿刺点渗血、水肿1.原因(1)穿刺针过粗而置入导管过细；(2)病人凝血功能异常；(3)局部反复穿刺。2. 预防（1）病人血管情况好，穿刺针应与导管相适应；剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点23min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，24h内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。3.处理方法(1)在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿

33、刺部位，防止压力过大血液渗出。(2)穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。（四）导管漂移或脱出1.原因（1）导管固定不牢固，更换贴膜时方法不正确。（2）过度牵拉导管，主要是由于病人肢体频繁活动。（3）患者缺乏自我保护导管方面的知识。2 .预防（1）指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善固定导管。（2）定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。(3)更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。3. 处理方法（1）导管漂移时，拍胸片找出漂移的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用

34、。（2）导管外脱时，严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管，嘱病人手臂外展900，然后将外脱的导管送到“0”点。（五）静脉血栓1原因（1）导管因素：留置导管尖端对静脉壁的刺激，导管直径过粗，头端置入位置过浅，留置时间过长。（2）疾病和用药因素：肿瘤患者血液呈高凝状态，化疗药物引起血管壁硬化和血管内皮损伤。（3）老年病人血细胞老化，变形能力差，聚集性强，易促进血液凝固和血栓形成。2预防置管前测量臂围，排除既往静脉血栓史；尽可能选择细的导管；避免长时间压迫置管侧肢体，以免致血液缓流而发生静脉血栓。3处理方法 立即停止输液，通过血管彩超确认，根据血栓程度、静脉受累情况、症状严重程度决定处理措施。（1

35、）拔管。（2）急性期患者绝对卧床10-14天，抬高患肢20-300。（3）患肢制动，避免按摩。（4）观察患肢肿胀情况，同时观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动。（5）避免在患肢输液和静脉注射，严密观察有无肺栓塞症状。（6）抗凝、溶栓治疗。鼻饲护理操作常见并发症预防及处理 （一）腹泻 l发生原因 (1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。(2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。 (4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。 2

36、临床症状 病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。 3预防及处理 （1）每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。（2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次，23 d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。 (3)鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmolL)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。 (4)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于40C冰

37、箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以39410C为宜。 (5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。 (6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。 (二)误吸 胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。 1原因 (1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。 (2)病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。 (3)鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容

38、物潴留过多，腹压增高引起返流。 2临床表现 鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。 3预防及处理 (1)卧床病人鼻饲时应抬高头300450，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。 (2)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 (3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引

39、起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。 (4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。 (5)喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。 (三)恶心、呕吐 1原因 常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。 2临床表现 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。 3预防及处理 (1)可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量 2OOO2500 ml，分46次平均输注，每次持续3060

40、 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法。 (2)溶液温度保持在400C左右可减少对胃肠的刺激。 (3)颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。 (四)鼻、咽、食管黏膜损伤 1原因 (1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。 (2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。 (3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。 2临床表现 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。 3预防及处理 (1)插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟

41、练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。 (2)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。(3) 鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素816万U加入20 ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。鼻胃管鼻饲法操作并发症一、鼻、咽、食管粘膜损伤和出血（一）发生原因1.反复插管或因患者烦躁不安自行拔除胃管损伤鼻、咽、食管粘膜。

42、2.长期留置胃管对粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜烂及食管炎。（二）临床表现咽喉部不适、疼痛、吞咽困难，鼻腔流出血性液，部分患者出现感染症状。（三）预防及处理1.对需要长期留置胃管者选用聚氯酯或硅胶胃管，该种胃管质地软，管径小，可减少插管对粘膜的损伤。对需要手术的患者，可采取手术麻醉后插管，以减少对患者的刺激。2.向患者做好解释说明，取得患者的合作。操作时动作要轻稳、快捷。3.长期留置胃管，应用石腊油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜烂。4.按时更换胃管，每日两次做口腔护理，保持口腔湿润、清洁。5.鼻粘膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水冷敷鼻部或用去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部粘膜损伤可雾化吸入地塞米松

43、、庆大霉素，每日两次，每次20分钟，以减轻粘膜充血水肿；食管粘膜损伤出血可给予抑酸、保护胃粘膜药物。二、误吸（一）发生原因1.年老、体弱或有意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松驰造成食物反流引起误吸。2.患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高，引起食物反流导致误吸。3.吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸。（二）临床表现鼻饲过程中，患者突然出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速、咳出或经气管出鼻饲液。吸入性肺炎患者还可出现体温升高、咳嗽等症状。（三）预防及处理1.选用管径适宜的胃管，将鼻饲液均匀限速滴入。2.在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。3.对于危重患者，进

44、行鼻饲前应先吸净气管内痰液，鼻饲前和鼻饲后取半卧位，防止食物反流导致误吸。4.误吸发生后，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出气管内误吸物，气管切开者可经气管套管内吸引；有肺部感染迹象者及时使用抗生素。三、腹泻（一）发生原因1.鼻饲液量过多引起消化不良性腹泻。2.鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。3.鼻饲液配置过程中未严格遵守无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染。4.对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。（二）临床表现患者大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴腹痛，肠鸣音亢进。（三）预防及处理1.鼻饲液配置过程中防止污染，每日配制当日量，妥善保存，食物及容器每日煮沸灭菌后使

45、用。2.鼻饲液温度以3740最适宜，同时，注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度，一般浓度由低到高，进食量由少到多，进食速度由慢到快，尽量使用接近正常体液渗透压分子（300mmol/L）的溶液。3.认真询问饮食史，对于饮用牛奶、豆浆等易腹泻、胃肠功能差或从未饮用过牛奶患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。4.对于肠道菌群失调者，可口服乳酸菌制剂；肠道真菌感染者，给予抗真菌药物对症治疗；严重腹泻无法控制时可暂停喂药。频繁腹泻者，保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤溃烂。四、胃出血（一）发生原因1.鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大，损伤胃粘膜，导致微血管破裂。2.患者躁动不安，体位不断变化，胃管反复刺激引起胃粘膜损

46、伤出血。3.鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡而致消化道出血。（二）临床表现轻者可从胃管内抽出少量鲜血，出血量多时呈陈旧性咖啡性血液，严重者可有血压下降、脉搏细速等出血性休克的表现。（三）预防及处理1.重型颅脑损伤患者可预防性使用抑酸药物，鼻饲时间不宜过长。2.鼻饲前抽吸胃液力量要适当。3.牢固固定胃管，对于躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。五、胃潴留（一）发生原因一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短，胃内容物多，加之胃肠消化功能差，胃蠕动减慢，排空障碍导致食物潴留在胃内。（二）临床表现腹胀，胃潴留量大于150ml时可抽吸出潴留液，严重者

47、可引起胃食管返流。（三）预防及处理1.定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。2.每次鼻饲完成协助患者取高枕卧位或半坐卧位，防止食物返流。3.病情许可的条件下鼓励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，以促进胃肠功能恢复，并能依靠重力作用加快胃排空，预防和减轻胃潴留。六、呼吸、心跳骤停（一）发生原因1.患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎的老年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严重心律失常。2.插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负荷过重所致。3.患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能

48、发生障碍。胃管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛，致通气功能障碍；同时病人出现呛咳、躁动等，使机体耗氧量增加，进一步加重脑缺氧。4.处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一步衰竭使病情恶化。（二）临床表现插管困难；患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，呼吸停止。（三）预防及处理1.对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2.在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管，防止意外发生。如因病情需要必须进行，要持谨慎态度，操作前备好抢救用物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸

49、泡在70以上的开水中20秒，使胃管温度保持在3537，减少胃管的化学刺激和冷刺激。3.必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小喷壶咽喉部喷35次1%丁卡因，当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管，以减少刺激和不良反应。操作要轻稳、快捷、熟练，尽量一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操作，并采取相应的抢救措施。4.对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前10分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。七、血糖紊乱（一）发生原因1.患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤的病人，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；再者，大量

50、鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。2.低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然停止给糖，但未以其他形式加以补充。（二）临床表现高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。（三）预防及处理1.鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。2.为避免低血糖的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。八、水、电解质紊乱（一）发生原因1.患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。2.尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的

51、营养不均衡。（二）临床表现1.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠135mmolL，脱水症明显。2.低血钾患者可出现神经系统症状。表现为中枢神经系统抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力、腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾3.5mmolL。（三）预防及处理1.严格记录出入量，以调整营养液的配方。2.监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3.尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。九、食管狭窄（一）发生原因1.鼻饲时间过长

52、，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管粘膜损伤发生炎症、萎缩所致。2.胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。（二）临床表现拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。（三）预防及处理1.尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。2.插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢固固定，咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管粘膜。3.拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。4.食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过渡。留置胃管法操作并发症留置胃管鼻饲法主要用于长期不能进食的病人。由于胃管时间长，病人自身疾病或操作者技术水平等原因，可

53、发生一些并发症，如败血症、声音嘶哑、呃逆、食管狭窄等等。一、败血症根据文献报道，个别留置胃管的病人可出现败血症（一）发生原因患者有某些基础病，如糖尿病酮症酸中毒并发急性胃炎等，抵抗力低下，留置胃管对胃黏膜的刺激，加剧了胃黏膜充血水肿、岀血等炎症反应。而致病菌如克雷伯氏菌主要寄生在人的胃肠道，其荚膜具有特异抗原，在体内不易被吞噬细胞吞噬，细胞繁殖力强，致病力强。病原菌及其产物进入血流造成医源性感染。某些药物，如雷尼替丁等能使胃液ph值改变，细菌在上消化道内繁殖引起败血症，造成多器官功能不全。长期留置胃管，细菌由胃管进入胃内，在抵抗力降低的情况下诱发感染。（二）临床表现 患者突然寒颤、发热、四肢颤

54、抖、反复呈现规律性发作。化验白细胞进行性增高，血及胃液培养可见致病菌如肺炎克雷伯氏菌生长。（三）预防及处理1.留置胃管前各仪器及管道需彻底消毒。可选用改良胃管，即在传统胃管尾部加一个可移动塑料止水管夹，并在尾端口加一硅胶管塞，手轻轻一按即可关闭胃管。2.对急性胃肠炎患者需留置胃管时要谨慎，胃管的前端不要太靠近胃黏膜，以免损伤充血水肿的胃黏膜而引起感染。3.注意观察用药后引起的细菌异常繁殖。4.密切观察胃液的颜色，量。二、声音嘶哑（一）原因胃管质地较硬，在下插过程中损伤喉返神经。置管过程中患者咳嗽、说话致使胃管移动引起局部摩擦或胃管的机械刺激引起喉头水肿，压迫喉返神经造成声带麻痹。（二）临床表现

55、置管后或留置胃管期间出现咽喉疼痛，声音嘶哑。（三）预防及处理根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管，采用硅胶管可减轻局部刺激。发现声音嘶哑后嘱患者少说话，使声带休息。加强口腔护理，保持局部湿润，给予雾化吸入，口服B族维生素及激素治疗，以减轻水肿，营养神经，促进康复。病情允许应尽早拔出胃管。三、呃逆（一）原因留置胃管过程中膈神经受胃管刺激而产生的反应。（二）临床表现喉间呃呃连声，持续不断，声短而频频发作，令人不能自制。轻者数分钟或数小时，重者昼夜发生不停，严重影响人的呼吸，睡眠。（三）预防及处理留置胃管每天需要做口腔护理，注意不用冷水刺激，以免加重呃逆，可用温开水，棉球不用过湿。一旦发生呃逆，可首先采用分散注意力法，如给患者突然提问或交谈等。或轮流用拇指重按患者攒竹穴，每侧一分钟，多能缓解。亦可将两食指分别压在患者左右耳垂凹陷处的翳风穴，手法由轻到重，压中带提，以患者最大耐受力为佳，持续一分钟后缓慢松手即可止呃。若上述方法无效，可舌下含服心痛定10rag，或给予胃复安20-40rag肌注，严重者可给予氯丙嗪50mg肌注。四、咽、食道粘膜损伤和岀血（一）原因反复插管或