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文档简介

1、医院病历记录 科别i病室病斥/门诊寻数/住院昌数/ 年龄/性别/皓否藉贯/7 通迅处/ 入院日期/年/月/日出阮日期/年/月/日住院天数 入院诊断7 出曉诊斷/ 供史者 /病史可靠程度关条/ 病 史 主诉：腹痛1天 0U駛:禺者于1天前晨起岀现上腰部疼痛，呈阵发性隐痛，进行性加重，佯有恶心，无呕吐，无头痛、 头呈，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无胆胀、腹泻，无呕血、解黑便，耒予任何治疗，遂来我醍急诊就 诊，并拟“慢性胃炎收住入院。患者起病以来蓿神、伶欲、睡眠欠佳，大小便正常，逬期体重无明显变 化。 既往史:既往有“高血压病”病史10余年，血压最高可达180/80Hg,近期服用“卡托昔利片25mg

2、 3/ 日”，血压控制在120用OmmH茫右：有“2型權尿病”病史约W年，近期服用“格列齐特1片3/日”，耒 正规监测血糖，血繼宿况不洋；有“脑擾蹇”病史1年；有“颈椎病史慢性胃炎、慢性支气爸炎病史 多年；否认有冠心病等重丈疾病史，否认有“肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史，否认手术、外伤、输 血及中垂史，无药物及伶切过驗史。预防接种史不详。 个人史:患者出生并生畏在原籍，否认苴他外地怏期届住史，否认疫水疫沥接沁史，否认蚕物、妻药接触 史，否认於射扔接融史。否认吸烟、迴滔等不良唔好，否认冶游史。 月经史：:无 35育史:已绸已育 爱人子女均伤健，家II和睦。 家咲丸:否认家族中有类似疾病史者。 体

3、恪检查 T /9, P / 次/分，R / 決/分，旳 f / mmHg 滋温36.5弋M68次/分呼吸20次/分血压130/80mmHgo发育正常营养良好，神志洁楚，栢神 欠隹，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘股无萤染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结耒抑及肿 大，头颅无璐形，观服睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无萤築，角腥透明，玫删睡孔等犬等回，直径纟勺0- 3 厘米，对光反射灵敏。外耳道及锲腔无异當分泌物，口角无歪斜，牙刘整齐，伸舌居中，口腔粘脛无演 烂，咽部无充血，双侧届桃俗无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲弑腺未扪及肿丈，未闻及血管 杂音。胸廊对称，肋I间隙正常 欢侧呼吸动度一致 语颤对称.孜肺叩诊呈清音，呼吸音港瞒，未闻及干 医院病历记录 科别/病室病床/门诊号数/住院号数/ 湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大丿心篦齐，心率讯次/分鼻心音低顿.各簿腔听诊区未闻及病理 性杂音，腹软剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-）,肝脾肋下耒触受 孜下胺无水肿 生理反 射存在，病理反射未引出. 辅助检查： 入院心电閤提示肢体导联及V5T6

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