临床一级质控会议记录文本

1、1 / 5 10 月 11 日骨科一级质控会议情况通报2017 年 10月 11 日下午 17:30 分, 院领导班子成员与局部职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议, 现将情况通报如下 : 一、骨科质控会议容 ( 科全员参加、有会议议题): 1. 科主任通报 9 月科室整体运行情况 ( 出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。2. 对骨科 9 月收住病种、手术级别汇总分析。3. 通报科医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进展分类汇总分析；对9 月病历书写优秀的 * 医师, 提议奖励 200 元。4. 对 9 月抗菌药物使用情况进展汇总。5. 护士长通报科护理质量、

2、院感管理、三必“6s管理等情况。6. 临床路径管理员对9 月临床路径管理情况进展汇总分析, 并提出改良措施。7. 质控结果与绩效考核挂钩。8. 开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报 ) 二、科室质控发现问题：(一)、医疗质量：1、病案首页 : 诊断未标明左或右16 例、手术级别填写错误9 例、未填写血型 3 例、未填写病理诊断2 例。2、病历 : 未详细描述伤口情况5 例、诊新不全面 1 例。3、病程记录 : 未记录、分析辅助检查结果(x 线片、细菌培养 )8 例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5 例、术后首次病程记录考前2 / 5 须知错误 5 例、会诊记录未记录或不规3 例、未按

3、要求书写上級医师查房记录 2 例、术后发热未记录2 例；病程记录存在复制粘贴现象。4、手术记录 : 未记录清点器械情况15 例、无手术起止时间2 例。5、输血记录 : 术后首次病程记录与手术记录未注明血型4 例、未填写输血前九项化验检査结果1 例。6、沟通告知 : 无授权委托书 36 例、未签署重点监控药品使用同意书8 例。7、出院医嘱 : 出院医嘱简单 (无康复训练、未告知拆线时间)3 例。8、重要辅助检查 : 骨折固定术后未开具x线片检查 1 例。(二)、临床路径管理：1、出院 167 人次, 符合进入临床路径管理59 例, 病种覆盖率 35.33%进入 37 例, 入组率 62.71%；

4、出现变异 36 例, 变异率 97% ；完成 100% 。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%) ；入组率不达标。(三)、药事管理1、9 月药占比 9.98%。2、国基药使用比例57.32% 、省基药 9.83%,合计 67.15% 。3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率 12.8%(不达标 )。4、 抗菌药物超过 4 天以上的 69 例, 最长 16天； 其中:固定取出 5 例( 最长 7 天)、骨折切复固定35 例、外伤清创缝合18 例、肌腱断裂缝合7 例、其他 4 例；属合理应用 31 例(45%), 不合理 38 例(55%)。( 四)、临床用血 : 见二.

5、 一 .5 (五)、医疗水平：3 / 5 1、收治病种以创伤为主 , 骨病、骨肿瘤病种极少。2、三、四手术比率低 (50.52%), 四级手术仅 1 例。3、关节与近关节手术少 (18 例) (六)、护理质量：1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息； 患者不知晓责任护士、医师；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。2、护士对应急预案流程掌握不全面(七)、院感管理：1、医生手卫生依从性差。2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。(八)、 “三必 6s管理: 1、病房环境卫生情况差。2、护士更衣室地面物品品摆放乱。三、整改指施 : 1、组织认真学习病历书写根本规( 利用每日早会时间 ), 加强运行

6、病历质量监管 ,检查结果与当月绩效挂钩, 同类问题连续出现加重处分。2、 严格执行落实医疗核心制度, 规医疗行为 , 强化风险意识 , 对病人或家属做有效的沟通告知。3、学习抗菌药物临床应用管理方法,认真执行医院抗菌药物临床应用管理实施细那么, 下周请药学室人员到科室进展合理用药检查督导。4 / 5 4、提高认识 , 转变观念 , 对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理 , 提高入组率；组织科根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单, 使之更便于管理。5、请院感办到科室进展院感检查指导、培训。6、 每周四上午定为科大查房时间, 提前由医疗质量管理员筛选出典

7、型病例。7、每周五下午为科室卫生日, 并进展检查 , 结果纳入绩效考核。四、院领导点评 : 1. 为建立健全科质量管理体系, 不让科室质控小组活动流于形式, 要求质控科牵头 ,指导全院各料质控小组, 根据本料实际情况制定一级质量控制方案 ,方案应包括 : 工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反应与考评奖惩等容, 科室每月召开一次质控小组会议 , 对上月质控活动进展科反应。各项质控工作与质控流程要形成长效机制。2. 科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、 “三必 6s管理、平安管理等整体运行情况进展全方位点评, 容涵盖要全面

8、、综合性要强。3. 科室质控小组会议反问题必须具体到人, 包括存在问题的当事人有无整改 ?有无对其整改后的跟踪记录?具体处分措施、有无与个人绩效挂钩?都要详细、真实记录并反应给科所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软 , 科主任与护士长一定要严把质量关。4. 对于运行与终末病历的质控检查结果, 要有明确的奖惩措施，质控5 / 5 小组会议不仅要点评存在缺陷的病历, 而且对于优秀病历也要进展科展示, 认真学习。5. 对医疗质量、医疗平安、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心容, 应作为科一级质量控制的 “高压线 , 对于过线的医护人员进展严从重处分 , 并有记录。6. 对科存在的共性问题要进展纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。 整改措施不能泛泛而谈、 要有具体的整改方案与整改时限, 不能避重就轻、浅尝辄止。7. 科对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩, 并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用, 人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时, 要调阅科一级质控