急性肺脓肿34例临床分析

1、急性肺脓肿34例临床分析陈世平(南医大二附院东院呼吸内科 江苏南京210003)【摘要】目的 总结我院收治的急性肺脓肿患者的临床表现、诊断及治疗。方法 回顾性分析34例急性肺脓肿患者的临床资料。结果34例肺脓肿中吸入性肺脓 肿25例，继发性肺脓肿8例，血源性肺脓肿1例；单发右肺脓肿17例、左肺脓 肿15例，2例为双侧多发；经治疗后好转31例，未愈自动转院2例，死亡1例。 结论肺脓肿患者常合并基础疾病，治疗主要以抗感染及体位引流为主，同时配 合纤支镜、经皮肺穿刺等技术排脓。【关键词】肺脓肿 临床表现 治疗【中图分类号】r563【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 28-0

2、174-02肺脓肿指微牛物引起的肺实质坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死 物的脓腔，常表现有气液平面，临床表现主要为发热，咳嗽、咳大量痰，痰常带 恶臭味。根据病程是否小于三个月分为急性和慢性肺脓肿。近年来随着抗生 素的广泛应用，肺脓肿有逐渐减少趋势，临床表现越来越不典型。木文对我院 2008年1月至2013年5月收治的34例肺脓肿进行回顾性分析，现将结果总结 如下。1临床资料1.1 一般资料我院近五年来，共收治肺脓肿患者34例，均为急性肺脓肿，所有患者 均符合肺脓肿的诊断标准(2)。其中男28例(82.4%),女6例(17.6%),二者比例4.67： lo年龄24至83岁,平均57.5岁。其

3、中30岁2例(5.9%), 30-39岁1例(2.9%), 40-49 岁 7 例(20.6%), 50-59 岁 10 例(29.4%), 60-69 岁 6 例(17.6%), 70-79 岁 6 例(17.6%), ≥80岁2例(5.9%)。34例患者中有吸烟史者20例,均为男性;合 并高血压13例，糖尿病7例，脑梗塞7例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病2 例，癫痫1例，慢性乙型肝炎1例，重症肌无力1例；合并恶性肿瘤5例：分别 为食管癌2例，胃癌1例，肾癌1例，慢性淋巴细胞白血病1例。感染途径：吸 入性肺脓肿25例，继发性肺脓肿8例，血源性肺脓肿1例。1.2临床表现34例患者

4、28例有不同程度的发热症状，热峰385°c6例，≥38.5°c 22例；咳痰咳痰者31例，其中咳少量白痰12例，中等量黄痰9例，大量脓臭 痰10例；咯血者10例，其中痰中带血者9例，咯鲜血者1例，无大咯血者；有 胸闷气喘者10例；胸痛或背痛者14例；以上腹部胀痛或剑突下不适为主要症状 者2例。体征：患侧局部呼吸咅减低者7例，可闻及湿啰咅者16例，合并下肢 水肿者1例，皮肤粘膜黄染者1例。并发反应性胸腔积液者16例，脓气胸1例。1.2辅助检查入院时血常规：白细胞总数增高者21例(61.8%),为 10.1-21.0×109/l,白细胞总数正常

5、者13例(38.3%)；中性粒细胞比例80% 者15例(44.1%)o贫血者18例(52.9%),均为轻度贫血，其中男14例，平均血红 蛋白109.3g/l,女4例，平均血红蛋白102.3g/lo全部患者均有c反应蛋白增高； 血清白蛋白低于35g/l者19例(55.9%),平均为29.9g/lo1.3细菌培养及药敏结果34例患者31例行痰培养，12例阳性；7例行血培养，1例阳性；4例 行脓腔穿刺液或胸腔穿刺液培养，无阳性结果。分离出细菌12株，为肺炎克雷 伯菌3株，鲍曼不动杆菌2株，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、阴 沟肠杆菌、洋葱霍尔德菌、流感嗜血杆菌、弗氏柠檬酸杆菌各1株。其中1株

6、肺 炎克雷伯菌及大肠埃希菌为esbl,仅对碳青霉烯类敏感；1株鲍曼不动杆菌及阴 沟肠杆菌、洋葱霍尔德菌、流感嗜血杆菌为耐多药菌，仅对部分β内酰胺类 酶抑制剂、座诺酮及碳青霉烯类敏感；其余均为敏感菌，包括另1株鲍曼不动杆 菌及铜绿假单胞菌。1.4病变部位32例为单发病灶，其中右肺17例：右肺上叶4例、中叶1例、下叶10 例、右肺跨肺叶2例；左肺15例：左肺上叶5例、下叶10例；2例为多发病灶，1例为左肺上叶、右肺下叶2处，另一例为左肺下叶、右肺上叶2处。表1：病灶部位分布情况(单位：处；多发病灶为2处，跨叶病灶为2处，共38处病灶)1.5治疗及预后抗生素使用以&beta

7、; 内酰胺类(或酶抑制剂)联合座诺酮或氨基糖貳类 为首选，病情较重者予碳青霉烯联合多烯类抗生素，25例患者另加上硝基咪畔 类，替硝畔或奥硝畔。此外，均给予体位引流、雾化排痰、营养支持治疗。4例 患者行肺脓肿穿刺抽脓，3例行纤支镜下吸脓，1例合并脓气胸者予胸腔闭式引 流。预后：经治疗好转出院31例(91.2%),住院吋间为747天，平均24.2天， 其中1例转外科继续行手术治疗；未愈自动转院2例(5.9%)；死亡1例(2.9%)。 死亡病例系静脉输注白蛋白时突发急性左心衰竭而死。2讨论肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽、咳大量脓臭 痰，本病男多于女2。本资料大多患者符合这一临床特

8、征，但随着抗生素的广 泛应用，临床表现越来越不典型。如本资料中有2例患者以上腹部胀痛或剑突下 不适为主诉，通过影像学检查而确诊。肺脓肿的发病机制与病因密切相关3, 以吸入性最常见，右肺多于左肺，好发于右上叶后段和下叶背段，这与该肺段支 气管开口在平卧时处于最低位置的特殊解剖结构有关。本资料中右肺病灶多于左 肺，病灶分布行卡方检验，p值0.05,提示本资料的脓肿病灶分布在两侧肺中 无统计学差异。肺脓肿的病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,经口鼻、咽腔吸入致病， 故常为混合菌感染，包括需氧和厌氧的革兰阳性和阴性的球菌和杆菌4,厌氧 菌感染在肺脓肿的发病中占重要地位，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致

9、病 。因厌氧菌的培养要求较高，故本资料无厌氧菌阳性结果。所有分离岀的细 菌均为革兰阴性杆菌，与既往文献报道的常见菌为葡萄球菌、链球菌等已不 太一致，笔者认为这主要与近年来抗生素的广泛应用导致病原菌分布不典型有关, 另外与本地区经济条件、卫生条件、流行病学特征均有一定关系，而且尚需考虑 因使用抗生素造成细菌学培养假阴性的情况。急性肺脓肿的治疗以抗感染及体位引流为主。因肺脓肿多形成厚壁空洞, 全身用药药物不易通过该壁进入脓腔，脓腔内药物浓度低，故使用敏感的、组织 浓度高的抗生素十分重要，且需要足够长的疗程，一般812周2。本资料抗生 素以β内酰胺类（或酶抑制剂）联合座诺酮或氨基糖

10、貳类为首选，病情较重者 选用碳青霉烯联合多烯类抗生素，有25例患者另加上硝基咪畔类，大部分患者 疗效好。抗生素的选择在没有病原学药敏的前提下为经验性治疗，一旦有病原学 药敏结果，应尽可能结合实际临床疗效及药敏结果综合选择，避免过度用药造成 不必要的浪费或用药不足延误病情。肺脓肿为消耗性疾病，合并贫血、低蛋白血 症者多见，故支持治疗、加强营养，纠正低蛋白血症也很重要。近年来，随着呼吸科介入技术的发展，纤支镜、经皮肺穿刺等技术也应 用在肺脓肿的治疗上。有文献显示，肺脓肿局部灌洗及注药有利于加速脓肿的消 散，缩短疗程6。本资料中4例患者行肺脓肿穿刺抽脓，3例行纤支镜下吸脓， 1例合并脓气胸者予胸腔闭式引流，均取得满意疗效。但因病例数较少，未与其 他患者行相关统计学数据的处理。综上所述，通过临床表现、影像学检查诊断肺脓肿并不难，近年来随着 抗生素的广泛应用，耐药菌的不断产生，仅靠抗感染、体位引流、支持治疗已不 能满足临床治疗的要求，应在以上治疗的基础上同吋配合纤支镜、经皮肺穿刺等 治疗能达到更好的效果。参考文献蔡柏蔷，李龙芸，等.协和呼吸病学（第2版），北京：中国协和医科大学出 版社，2011： 984.2叶任高,陆再英，等内科学（第6版）,北京：人民卫生出版社，2007： 31-33.3冯丽君急性肺脓肿53例临床分析j疑难病杂志,2008, 7（4）：