小切口胆囊切除术临床研究

1、小切口胆囊切除术临床研究罗坤(四川安岳县人民医院肝胆外科 四川资阳642350)【摘要】目的评价肋下三角小切口行小切口胆囊切除术(简称mc)临床应用 价值。方法回顾性分析我院自2008年2月至2011年2月收治具有胆囊切除术 外科指征的患者60例行mc,观察术后疼痛及止痛针应用次数、下床、进食及 住院时间，与传统开腹胆囊切除术(简称cc)进行对照观察。结果 两组患者均 无i例手术死亡，无mc中转oc, mc组与oc组比较，切口长度短，手术时间 短，术中出血量小，术后肛门排气时间短，住院时间短，两组差异均有显著性。 结论小切口胆囊切除术具有创伤小恢复快的优点，基层开展此项手术深为患者 接受，值得

2、推广。【关键词】胆囊炎 小切口 胆囊切除术【中图分类号】r657.4【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2012) 25-0383-02small-opening cholecystectomy through clinical researchluo-kun (sichuan anyue people's hospital surgery, 642350)abstract objective evaluation sides small incision triangle do small-opening cholecystectomy through (hereina

3、fter referred to as mc) clinical application value. methods retrospective analysis from february 2008 to february 2011 treated with cystic resectio n of 60 patients with surgical in dications routi ne mc, observatio n postoperative pain and pain injection application number, the bed, eat, and length

4、 of time, and with the traditional open cholecystectomy (hereinafter referred to as cc) con trolled observatio n. the two groups of patie nts were no i patients operated death, no mc transit oc, mc group group compared with oc, cut short length, the operation time is short, small peri-operative blee

5、ding, postoperative anal exhaust time short, hospital short time, the two groups of differences are sign讦icant.conclusions small incision cystic resection has the advantages of small trauma recovery, grassroots began the operation was deeply patients, is worthy to be popularized 【key words cholecyst

6、itis small incisioncystic resection小切口胆囊切除术是区别于传统胆囊切除术的一种微创手术。2008年2 月至2011年2月，我院采用普通器械常规操作，开展右上腹腹直肌小切口胆囊 切除术60例，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料 小切口胆囊切除术患者（mc组）60例，其中男28例，女 32例，所有患者经体格检查、实验室及辅助检查明确其符合mc适应证；传 统开腹胆囊切除术患者（0c组）60例作为对照组，其中男26例，女34例。两组 患者性别、年龄及病种比较差异无统计学意义（p&gt；0.05）o1.2手术方法常规术前准备，全部采用硬膜外麻醉；

7、mc组右上腹肋缘下体表做“直 角三角形”标记2,根据个体肋角宽窄选择直或斜或横适宜的切口，长27cmo 切口划“墨线”。切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，不切断 肌肉，切开后鞘和腹膜。腹膜两角缝2针牵引线有利切口显露，切口两边各1 张干纱两角用巾钳保护切口。3把直角拉钩放在切口位置的上、下、内侧。两张 较薄的长条形湿纱垫置肝下，其中1张将横结肠、网膜、十二指肠隔开放入下方 拉钩，另1张将胃、小网膜隔开放入内侧拉钩，上方拉钩牵开肋缘和肝脏。胆囊 和胆管即可显露。术中助手应实时调整拉钩位置和方向显示手术野。解剖胆囊 calot三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管（三管）结构；施术者左手用

8、长大弯 钳提起胆囊颈，右手持细长组织剪先剪开胆囊三角的前后系膜，用“花生米”或 长平锡夹小纱布轻推脂肪组织使管道显露。直视下见到胆囊管、胆总管、肝总管 “t”字形结构后结扎切断胆囊管，双重结扎近残端。胆囊管远残端用大弯钳夹 住后往外上方提，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力暴露无疑，用细针线靠胆 囊侧进行缝扎胆囊三角系膜，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3 4针，胆囊颈管游离可达23cm长，胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及 其分支被缝扎在胆囊三角系中，非常可靠而且不易出血3。向下分离胆囊管至 与胆总管连接处，去掉标志线，在不牵拉胆囊管的情况下，距连接处0.5cm处双 重结扎，切断胆

9、囊管，然后顺行或顺逆行结合切除胆囊。一般不放引流管，必要 时可放攀氏管引流。oc组采用传统的右肋缘下斜切口或经腹直肌切口，剥离 胆囊，冲洗腹腔，间断缝合胆囊床，如腹腔污染较重，在肝下放置一引流管。1.3观察项目和方法 手术吋间：从切皮到缝合切口完毕的吋间； 术中出血量:下床活动时间：从术毕回房倒第1次下床活动;术后排气吋间： 从术后冋房到第1次肛门排气时间；切口感染；住院时间。1.4统计学处理采用spss统计学软件(version)进行处理。2结果两组患者均无i例手术死亡，无mc中转oc, mc组与0c组比较，切 口长度短，手术吋间短，术中岀血量小，术后肛门排气吋间短，住院吋间短，两 组差异均

10、有显著性。详见表表1小切口胆囊切除术与传统开腹手术组疗效比较组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)下床活动时间(min)术后排气时间(h)切口感染(例)住院吋间(d)21&plusmn;10mc 组 6052&plusmn;822.7&plusmn;6.810&plusmn;525.3&plusmn;1.00c 组 6080&plusmn;2469&plusmn;2037.2&plusmn;17.236&plusm n;1248.5&plusmn;2.3p值<0.05<0.05<0.05&l

11、t;0.05<0.05<0.053讨论我院采用普通器械开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术，手术切口仅为 46cg不用全麻，不用电刀，不用三管（不下胃管，不插尿管，不放引流管）, 无需任何特制微创器械，整个手术过程均在直视下进行，安全性高。术后伤口疼 痛轻，多不需用镇痛剂，术后6h即可下床活动，胃肠功能恢复快，术后24h即 可进流食，术后第57天拆线出院。笔者结合自身感受，总结其成功经验及操 作技巧如下。 合理选择患者及适应证由于我院小切口胆囊切除术是在传统胆囊 切除术基础上进行技术改进的结果，故两者的手术适应证基本类似，但对于过度 肥胖、上腹部有手术史、合并肝内外胆管结石及急性胆囊炎

12、症超过72h者，须慎 用此术式。 术前综合评估病情 术前应根据病史、症状、体征、血常规、肝功、 b超综合分析患者病情，以估计胆道的病变程度及手术难度，从而决定是否适合 行小切口胆囊切除术，以免遗漏其他脏器疾病。 切口的选择 理想的切口原则要“损伤小，进腹易，暴露好”，笔者 选择右上腹腹直肌小切口，具有不断离肌肉及腱划、显露calot三角清晰、术后 伤口疼痛轻等优点，且操作简便，遇到困难吋延长切口亦方便。目前小切口胆囊 切除术的切口长度尚无统一标准，根据笔者的经验，其切口人小以能进入术者两 个手。 采用缝扎法处理胆囊calot三角系膜 胆囊三角系膜技术由于微创开 腹的切口小，在体表操作，用传统的

13、钳夹切断或分离贯穿套线结扎等处理胆囊动 脉及三角系膜均易造成出血甚至副损伤。所以，采用缝扎法处理胆囊calot三角 系膜，不但能可靠结扎胆囊动脉，而且三角区内肉眼难以辨认的迷走胆管及细小 血管也一一被缝扎，能有效减小术后不明原因的漏胆及岀血机会。 合并症的处理 冠心病病人可选用硝酸甘油酯类、丹参注射液等药物; 正在服用的&bet可受体阻滞剂，术前24日停用，因为该药抑制心肌、引发心 动过缓及各型传导阻滞、导致低血压；停止使用华法林、肝素、阿斯匹林；有心 肌梗塞病史者，手术宜在心梗6个月后施行；室性心律失常首选利多卡因，快速 性房颤或阵发性室上性心动过速可选用西地兰或异搏定、倍他乐克等；

14、严重的房 室传导阻滞、病态窦房结综合征者可在术前安装临时或永久性起搏器；高血压病 患者手术前应控制血压在18.6/12 kpa(140/90mmhg)左右，降压药物首选钙通道 阻滞剂，如尼群地平或硝苯毗旋，亦可选用其缓释片如洛活喜、拜心通、乐息平 或波依定等。血管紧张素转换酶抑制剂如开搏通等，降压效果较慢,可配合使用； 糖尿病分为胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性两种。非胰岛素依赖性糖尿病可口服 优降糖、降糖灵、达美康、消渴丸，效果不理想者才考虑使用胰岛素，使用胰岛 素应随吋复查血糖，避免低血糖发生。血糖控制在8mmol/l,尿糖(+)。施行mc也有其一定的局限性。其具体表现在：病例选择的高度局限

15、性。在上述所道病例中有近98%为胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉，而对于合并胆 总管结石、肥胖、胆囊四周粘连严重，及不满足等情况，基本上需扩大切口。 对术者的技术及经验要求极为严格，要求术者为高年资肝胆外科医师，并且必须 具有大切口胆囊切除术100例以上的经验，同吋还要求助手的娴熟配合，否则并 发症会增加。必须具备有带灯小拉钩、深部打结器，同吋还必须具备作mc及 纤维胆道镜条件。切口小，虽然有一些改进的器械应用，但我们体会，显露胆 囊颈部仍很困难，由于病理及解剖变异，轻易造成意外的损伤，尤其是胆总管及 副肝管损伤及岀血。本组临床实践主要遇到的问题是缝扎吋缝针穿到胆囊动脉。 预防及处理：采用细针线缝扎，不但穿到胆囊动脉的机会少，而且即使穿到了 出血也少，再“8”字缝合止血非常容易；分次避免大块缝扎。只要靠胆囊侧 缝扎，右肝动脉不易被结扎，缝针穿到肝总管、右肝管、门静脉及分支的机会也 极少。总之，小切口胆囊切除术具有创伤小，切口小、美观、恢复快，并发症 小的优点6,值得临床推广，但因切口小，暴露困难，势必增加操作难度及危 险性，应严格掌握适应证，术前术中要点，不要盲目追求小切口，手术时间长, 全身反应重，反而出现严重并发症，达不到微创目的。参考文献1黄家驷.黄家驷外科学m4版北京，人民卫生出版社,1988.1259 张光全