血液透析护理常规

1、附71血液透析常规护理一、护理要点(一) 病情观察1. 透析前观察(1) 了解患者的一般情况及精神状态(如饮食、睡眠、出血情况等)。(2) 记录透析前的血压、心率、体重，必要时监测体温。(3) 检查动静脉瘘(或深静脉插管)的通畅情况，观察有无红肿、青紫、渗血、感染等情况。(4) 检查透析装置是否正常，连接是否妥当。2. 透析中观察(1) 及时询问患者感受，密切观察病情变化，并观察穿刺部位(深静脉插管处)有无渗血。病情稳定者每小时测血压、脉搏一次，必要时随时监测血压、脉搏。(2) 密切观察透析机运转情况，注意血流量、静脉压(VP)、跨膜压(TMP)、透析液温度等各项指标。3. 透析后观察(1)

2、观察患者透析后的精神状态，了解患者的感受。(2) 观察透析后效果，了解患者透析后的血压、心率、体重。(3) 检查动静脉瘘(或深静脉插管)的通畅情况，观察有无红肿、青紫、渗血等情况。(二) 落实治疗(1) 遵医嘱落实各种透析治疗，根据医嘱决定透析模式、肝素用量、血泵流量和超滤总量。(2) 严格执行特殊用药规定，并及时观察其用药后的反应。(三) 护理措施1. 对症护理(1) 有四肢肌肉痉挛时遵医嘱降低脱水量或静脉注射补充钙剂。(2) 有低血压者遵医嘱降低脱水量，快速补充生理盐水200300 mL，必要时终止透析。(3) 透析中如出现高血压者，遵医嘱给予降血压药物，并严密观察其血压变化。(4) 有出

3、血迹象者酌情减少透析中肝素用量或行无肝素血液透析。2. 特殊治疗护理对无肝素血液透析患者，严密观察其静脉压、跨膜压等指标，防止出现透析器或血管路凝血。3. 心理护理了解患者的心理状态，做好患者的心理护理。4. 肢体护理根据病情取舒适卧位，并保持功能位；限制动静脉穿刺侧肢体或深静脉插管侧肢体的活动。下肢水肿者可适当抬高下肢15°30°，以利于静脉回流，减轻肿胀。5. 皮肤护理保持皮肤清洁干燥及受压皮肤的完整性。6. 深静脉管道护理保持深静脉管道的通畅(避免扭曲、受压、堵塞及脱落)，保持插管处干燥，无红肿、渗液、渗血及感染。7. 并发症预防长期体弱、卧床的患者应预防坠积性肺炎(

4、适时给予翻身、拍背，指导其深呼吸、有效咳嗽)、压疮(保持皮肤的清洁干燥，定时翻身、抬臀、按摩)和便秘(多吃粗纤维素，顺时针按摩腹部)。(四) 康复指导1. 用药指导按医嘱坚持服药，定期检测血压、血糖等指标，及时调整用药。2. 饮食指导做好患者的健康教育，指导患者合理饮食，进食清淡易消化的食物，限制水、钠、磷、钾的摄入。3. 功能锻炼进行合理的心理疏导，保持乐观心态。养成良好的生活习惯，适当加强锻炼，增加抵抗力。4. 随诊指导定期监测肾功能，不适随诊。二、护理质量标准(1) 透析患者病情稳定，透析器及血管路无凝血，插管、穿刺部位无渗血，透析管路无扭曲、脱落。(2) 透析患者情绪稳定，无焦虑、紧张

5、心理。(3) 患者了解相关疾病及透析知识，能接受透析治疗。附72肾功能衰竭患者透析的护理一、护理要点(一) 病情观察对慢性肾功能衰竭患者观察其营养状况，对极度消瘦或明显水肿者注意观察其皮肤受压情况。(二) 落实治疗按血液透析患者常规护理执行。(三) 护理措施按血液透析患者常规护理执行。(四) 康复指导按血液透析患者常规护理执行。二、护理质量标准(1) 透析患者病情稳定，透析器及血管路无凝血，插管、穿刺部位无渗血，透析管路无扭曲、脱落。(2) 透析患者情绪稳定，无焦虑、紧张心理。(3) 患者对肾功能衰竭、尿毒症及血液透析知识了解，能接受透析，积极配合治疗。附73小儿血液透析的护理一、护理要点(一

6、) 病情观察1. 透析前观察(1) 了解患儿的一般情况(如饮食、睡眠、出血等，并记录透前血压、心率、体重)。(2) 了解患儿的心理，观察其精神状态。(3) 对深静脉插管的患儿观察其插管处有无红肿、渗血、渗液等。2. 透析中观察(1) 密切观察病情变化，通过详细观察患儿的举动(有无烦躁、抽搐)、表情(有无疼痛、不适等痛苦表情)、神态(神志清楚的程度，有无意识不清、谵妄、昏迷等)、生命体征来做出正确判断。(2) 观察穿刺部位(深静脉插管处)有无渗血。(3) 密切观察透析机运转情况，注意血流量、静脉压(VP)、跨膜压(TMP)、透析液温度等各项指标。3. 透析后观察(1) 观察患儿透析后的精神状态，

7、了解患儿的感受。(2) 观察透析后效果，了解患者透析后的血压、心率、体重。(3) 观察动静脉穿刺点有无渗血，检查深静脉插管的通畅情况，观察有无红肿、青紫、渗血等情况。(二) 落实治疗(1) 根据患儿体重选择合适的透析器及透析管路，检查透析装置是否正常，连接是否妥当。(2) 严格执行透析技术常规和无菌技术操作，以防感染。(三) 护理措施(1) 用药护理按照医嘱规范用药，并严密观察用药后的反应。(2) 保持呼吸道通畅，防止窒息。(3) 心理护理做好患儿及家属的思想工作，进行合理的心理疏导，使患儿保持乐观心态，消除其恐惧、紧张心理。(4) 皮肤护理保持患儿皮肤的完整性，避免局部皮肤长期受压。(四)

8、康复指导1. 用药指导按医嘱坚持服药，定期检测肾功能等指标，及时调整用药。2. 饮食指导做好患者的健康教育，指导合理饮食，选择优质高蛋白饮食，限制水、钠、磷、钾的摄入。3.功能锻炼养成良好的生活习惯，适当加强锻炼，增加抵抗力。4. 随诊指导定期检测血常规、肝肾功能及电解质等，不适随诊。二、护理质量标准同血液透析常规护理的质量标准。附74中毒患者血液透析的护理一、护理要点(一) 病情观察1. 透析前观察(1) 了解患者中毒的时间、毒物性质和量等。(2) 观察患者的神志、瞳孔、有无伤口及伤口的情况等。(3) 了解患者的血管情况，选择合适的穿刺点，必要时行深静脉插管。2. 透析中观察(1) 密切观察

9、生命体征及神志、瞳孔、毒物排出的情况。(2) 如为蜂、蛇等咬伤，需观察伤口有无出血、感染，局部有无肿胀、青紫等；如伤口做外科引流，需观察引流液的性质、颜色、量等。3. 透析后观察(1) 了解患者的感受，观察患者透析后的精神状态。(2) 观察透析后效果，了解患者透析后的血压、心率及神志、瞳孔的变化。(3) 检查动静脉穿刺或深静脉插管的情况，观察有无红肿、青紫、渗血等情况。(二) 落实治疗按血液透析患者常规护理执行。(三) 护理措施1. 用药护理遵医嘱严格用药，密切观察用药后的反应。2. 安全防护对昏迷、烦躁的患者适当加以约束，防止窒息、坠床及意外损伤。3. 心理护理做好患者的健康教育，进行合理的

10、心理疏导。4. 皮肤护理观察伤口的情况，保持皮肤清洁、干燥及避免长时间受压，避免皮肤的再损伤。(四) 康复指导1. 用药指导遵医嘱严格用药，密切观察用药后的反应。2. 饮食指导指导患者进食清淡易消化的食物，鼓励患者多饮水，以利毒物排出。3. 功能锻炼进行合理的心理疏导，保持良好的心态。4. 随诊指导告知患者注意安全，远离毒物。二、护理质量标准患者了解中毒及透析知识，能接受透析治疗。附75动静脉内瘘手术的护理一、护理要点(一) 病情观察1. 手术前观察(1) 了解患者的心理状态及对动静脉内瘘的知晓程度。(2) 了解患者的身体状况，内瘘手术侧血管情况及手术部位的皮肤状况。(3) 了解患者手术前药物

11、使用的情况(尤其是抗凝药物的使用)。2. 手术中观察密切观察患者的病情变化，了解患者的感受。3. 手术后观察(1) 观察患者的心率、呼吸、血压，有无胸闷、心悸等不适症状。(2) 观察内瘘侧手臂、手指的末梢血管充盈情况。(3) 观察内瘘吻合口处有无水肿、局部有无渗血。(4) 观察内瘘的血管是否通畅，有无震颤或杂音。(二) 落实治疗遵医嘱落实各种治疗。(三) 护理措施(1) 用药护理内瘘手术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。(2) 内瘘侧手臂护理动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°角，以利静脉血回流，减轻手臂的肿胀。(3) 内瘘手术中和更换敷料时应严格执行无菌技术操作

12、，以防感染。包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸震颤为宜。(4) 心理护理向患者讲明内瘘的目的、意义，消除焦虑不安、紧张恐惧的心理。(5) 皮肤护理保持内瘘侧皮肤清洁，避免损伤或感染。(四) 康复指导(1) 告知患者要保持内瘘侧手臂清洁，保持敷料清洁、干燥。(2) 防止内瘘侧手臂受压，不能提取重物。(3) 教会患者自行判断内瘘的情况(触摸静脉端血管有无震颤，听诊有无杂音，如有则表明内瘘通畅)。(4) 术后2周行功能锻炼，以利内瘘早期成熟。二、护理质量标准(1) 做好患者的心理护理，患者情绪稳定，无焦虑、紧张心理。(2) 患者了解动静脉内瘘手术的知识，能积极配合手术。(3) 手术过程中患者病情稳定

13、，无不良反应。附76动静脉内瘘穿刺的护理一、护理要点(一) 病情观察1. 透析前观察(1) 按血液透析患者常规护理执行。(2) 观察内瘘血管的扩张、震颤情况，观察有无感染、血栓等异常情况。(3) 观察内瘘侧肢体有无肿胀。2. 透析中观察(1) 观察内瘘穿刺点有无红肿、渗血(尤其是在无肝素血液透析的情况下)。(2) 观察穿刺针有无脱出，透析血管路有无扭曲、打折、脱落等。3. 透析后观察(1) 了解患者的感受，观察患者的精神状态。(2) 观察内瘘的情况(有无红肿、渗血)。(3) 检查动静脉内瘘穿刺处的包扎松紧度，内瘘远心端应能触及震颤、听到杂音。(二) 落实治疗按血液透析患者常规护理执行。(三)

14、护理措施1. 用药护理内瘘手术前后不用或慎用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。2. 内瘘侧手臂护理内瘘侧手臂不能受压，不能测血压、静脉穿刺，避免用内瘘侧手臂提重物。透析结束后，包扎内瘘穿刺点超过4 h方可拆除绷带。3. 特殊治疗护理内瘘穿刺应严格执行无菌技术操作，以防感染；包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸震颤为宜。4. 心理护理向患者讲明内瘘的目的、意义，消除焦虑不安、紧张恐惧的心理。5. 皮肤护理告知患者要保持内瘘侧皮肤清洁，避免损伤或感染。6. 并发症的预防及护理(1) 出血提高护士的穿刺技术，力争一次成功。避免过早使用内瘘。止血时按压力度适当，以不出血为宜。避免在同一部位反复穿刺。(2

15、) 感染严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。做好患者的卫生宣教，保持内瘘侧皮肤清洁。感染严重时应停用内瘘。(3) 血栓形成高凝状态的患者可遵医嘱使用抗凝药物，早期血栓形成可试用尿激酶溶栓。(4) 手肿胀综合征早期可通过握拳增加静脉回流、减轻水肿，长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧枝。(四) 康复指导1. 用药指导按血液透析患者一般常规护理执行。2. 功能锻炼适当活动内瘘侧手臂，可手握橡皮球进行锻炼。3. 随诊指导告知患者每日观察内瘘情况，如发现震颤消失或减弱、局部红肿感染、疼痛、手肿胀等，应及时到医院就诊。二、护理质量标准(1) 做好患者的心理护理，患者情绪稳定，无焦虑、紧张心理。(2)

16、动静脉内瘘穿刺处无红肿、渗血，包扎松紧适度。(3) 患者对动静脉内瘘知识了解，能做好内瘘的自我保护。附77深静脉留置导管的护理一、护理要点(一) 病情观察(1) 观察留置导管是否固定，缝针有无脱落，导管有无抽吸不通、血流不畅等堵管表现。(2) 观察局部有无渗血、渗液、红肿等感染表现。(二) 落实治疗按血液透析患者常规护理执行。(三) 护理措施1. 用药护理按照医嘱规范用药，并严密观察用药后的反应。若需尿激酶溶栓法，可用尿激酶515万U加生理盐水35 mL注入导管，保留1520 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块(切忌强行推入)。2. 深静脉留置导管护理(1) 深静脉插管导管与透析管路接管处

17、用无菌敷料覆盖。接机前要认真消毒管口，取下肝素帽再次消毒，连接注射器，打开夹子，抽出封管液和可能形成的血栓。(2) 开始或结束透析时都要戴无菌手套，消毒管口。结束时动静脉端管口都要注入20 mL的生理盐水(采用正压式快速冲入，以便冲净导管内血液)，再用11的肝素盐水封管，封管液量视管腔容量而定。(3) 注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触。肝素帽每次更换。(4) 严格执行无菌技术操作。3. 心理护理向患者讲明深静脉插管的目的、意义，消除其焦虑不安、紧张恐惧的心理。4. 皮肤护理告知患者要保持插管处皮肤清洁干燥，无红肿血痂，避免感染或管道脱出。5. 并发症的预防及护理(1) 感染严格执行无

18、菌技术操作，防止医源性感染。做好患者的卫生宣教，保持插管处皮肤清洁。感染严重时应立即请医生会诊并停止使用插管。(2) 血栓高凝状态的患者可遵医嘱使用抗凝药物，早期血栓形成可试用尿激酶溶栓。(3) 空气栓塞每次透析结束或换药后，夹紧动静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。(4) 出血应轻轻压迫局部或用冰袋冰敷2030 min，必要时拔管止血。(四) 康复指导1. 饮食指导做好患者的健康教育，指导患者合理饮食，进食清淡易消化的食物，限制水、钠、磷、钾的摄入。2. 功能锻炼进行合理的心理疏导，使患者保持良好的心态。3. 随诊指导告知患者每日观察插管处皮肤情况，如发现局部红肿、感染、渗血、渗液等，应及时到医

19、院就诊。二、护理质量标准(1) 按血液透析患者一般常规护理执行。(2) 患者对深静脉插管知识了解，能做好自我保护，脱管时知道紧急救助的方法。附78连续性血液净化(CRRT)的护理一、护理要点(一) 病情观察1. 透析前观察(1) 了解患者的一般情况、精神状态及治疗方式。(2) 检查透析装置是否正常，连接是否妥当。2. 透析中观察(1) 及时询问患者感受，密切观察病情变化，并观察穿刺部位(深静脉插管处)有无渗血。病情稳定者每小时测血压、脉搏一次，必要时随时监测。若是昏迷或烦躁的患者，一定要更加注意患者安全，并请家属协助完成透析。(2) 根据医嘱设置肝素用量、血泵流量和超滤总量。(3) 密切观察透

20、析机运转情况，注意血流量、静脉压(VP)、跨膜压(TMP)、透析液温度等各项指标。3. 透析后观察(1) 观察患者透析后的精神状态，了解患者的感受。(2) 观察透析后效果，了解患者透析后的血压、心率、体重。(3) 检查深静脉插管的通畅情况，每日换药，并观察有无红肿、青紫、渗血等情况。(二) 落实治疗严格执行透析技术常规和无菌技术操作。(三) 护理措施1. 用药护理按照医嘱规范用药，并严密观察用药后的反应。2. 安全防护对昏迷、烦躁的患者适当加以约束，防止窒息、坠床及意外损伤。3. 特殊治疗护理无肝素连续性血液透析应严格执行无菌技术操作，严密观察静脉压、跨膜压等指标，并每隔30 min左右用0.

21、9%生理盐水冲管一次，防止出现透析器或血管路凝血。4. 心理护理了解患者及家属的心理状态，做好心理护理。5. 皮肤护理保持患者皮肤清洁、干燥及受压皮肤的完整性。6. 特殊管道护理保持深静脉管道的通畅(避免扭曲、受压、堵塞及脱落)，保持插管处干燥，无红肿、渗液、渗血及感染。注意血管路连接的安全，防止导管及穿刺针脱落，造成出血。7. 并发症预防(1) 感染严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。做好患者的卫生宣教，保持插管处皮肤清洁。(2) 空气栓塞透析结束后，夹紧动静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。(四) 康复指导1. 用药指导按血液透析患者一般常规护理执行。2. 饮食指导指导患者合理饮食，进食清淡

22、、易消化、优质蛋白的食物，限制水、钠、磷、钾的摄入。3. 随诊指导定期监测肾功能，不适随诊。二、护理质量标准(1) 按血液透析患者一般常规护理执行。(2) 患者了解深静脉插管知识，能做好自我保护。附79危重患者血液透析的护理一、护理要点(一) 病情观察1. 透析前观察(1) 了解患者的一般情况、生命体征、精神状态及专科主要阳性症状(如患者的水肿情况、近期有无出血迹象等)。(2) 检查透析装置是否正常、连接是否妥当。(3) 记录透析前血压、心率、体重，必要时监测体温。2. 透析中观察(1) 及时询问患者感受，密切观察病情变化，并观察穿刺部位(深静脉插管处)有无渗血。病情危重者每10 min测量1次血压、脉搏、氧饱和度。若是昏迷或烦躁的患者，一定要更加注意安全，并请家属协助完成透析。(2) 密切观察透析机运转情况，注意血流量、静脉压(VP)、跨膜压(TMP)、透析液温度等各项指标，并做好记录。3. 透析后观察(1) 了解患者的感受，观察患者透析后的精神状态。(2) 观察透析后效果，了解患者透析后血压、心率及神志、瞳孔的变化。(3) 检查动静脉穿刺或深静脉插管的情况。(二) 落实治疗(1) 根据医嘱