最全最好的血液净化（课堂PPT）

1、1血液净化东阿县人民医院 icu李钦涛 付茂亮2学习内容 血液净化定义 血液净化的治疗模式 各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项 Crrt治疗设备的选择 Crrt血液通路的建立与管理3学习目标 了解血液净化的治疗模式 了解各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项。4血液净化的定义 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。 5血液净化的治疗模式 血液净化：

2、CRRT 血液灌流（hemoperfusion，HP） 血浆置换（plasma exchange，PE）等 6 一、一、CRRT的基本概念 CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在

3、急危重症患者的抢救治疗中也已得衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。到了广泛应用。 7CRRT常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过 CVVHCVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHDCVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDFCVVHDF 高容量血液滤过 HVHFHVHF 缓慢连续性超滤 SCUFSCUF8CRRT几种常用模式的比较 方式 原理 补充液体 清除物质CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分）CVVH

4、DF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能 置换液 力 500 万 等与蛋白结合毒素血浆置换适应症的致病因子 60血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肝脏疾病肝脏疾病 血液系统血液系统血栓性血小板减少性紫癜(TTP)免疫性血小板减少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏综合征溶血性疾病 巨球蛋白血症61血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 神经系统疾病神经系统疾病格林巴利综合征( GBS) ,重症肌无力(MO)多发性硬化(MS) ) 代谢性疾病代谢性疾病家族性高胆固醇血症甲亢危象 肾脏疾病肾脏疾病抗肾小球基底膜( G BM)抗体性肾炎寡免疫复合

5、物型新月体肾炎IgA肾病和紫癜性肾炎肾移植62血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮(SLE) 原发性小血管炎 重症中毒重症中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 产科中应用产科中应用 母婴血型不合致新生儿溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭63血浆置换禁忌症：1 活动性出血或出血倾向十分明显2 弥漫性血管内凝血3 休克及血流动力学不稳定4 对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏5 严重全身及局部感染6 非稳定期的心、脑梗死。7颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。8存在精神障碍而不能很好配合治疗者64单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换液的选择置换液的选择 基本原则

6、：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常 并注意维持水、电解质的平衡必要时补充凝血因子和免疫球蛋白晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%，且多于刚开始置换时使用。65单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法 优点优点 对致病物质清除相对彻底 操作相对简单 适用症广泛 缺点缺点 选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失 需要大量的

7、血浆，增加输血风险和感染几率 客观局限性：很难及时获得大量新鲜血浆66双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 优点优点 蛋白丢失少蛋白丢失少 DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每 次分离血浆34L,仅丢弃500600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者 提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。 不受不受“血荒血荒”制约制约 减少交叉感染减少交叉感染 使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗的患者,无1例发生败血症及营养不良综合症。 局限性局限性 对致病物质的分子量有一定要求

8、对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差选择性仍相对稍差 DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。 白蛋白损失白蛋白损失 血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的损失。 病因治疗方面的局限病因治疗方面的局限 DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能完全替代免疫抑

9、制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。67双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 DFPP是一种选择性的血浆分离方法 ,它利用两个不同孔径的滤过器 ,其一为血浆分离器,其二为血浆滤过器。由于血浆滤过器膜孔径不同 ,对白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器 ,使之既能保证完全清除致病物质 ,又可最大限度地减少白蛋白的丢失。68 CRRT抗凝技术抗凝技术69抗凝：一把双刃剑：抗凝：一把双刃剑：1.要进行要进行CRRT，必须建立体外循环。，必须建立体外循环。2.为使血液不凝固在体外循环中，为使血液不凝固在体外循环中，必须使用抗凝剂

10、。必须使用抗凝剂。3.一方面充分抗凝，以保证体外循一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝以免引起或加重出血。免过度抗凝以免引起或加重出血。70凝血的三个主要步骤最后一个步骤（）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和最后一个步骤（）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质（凝血因子）种不同的化学介质（凝血因子）血管受损血管受损原发性凝血原发性凝血血管痉挛，血小板聚血管痉挛，血小板聚集集血小板栓子血小板栓子继发性凝血继发性凝血纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块凝血凝血71干扰凝血过程的几个环节123721.抗血栓作用强，而抗凝

11、作用弱。抗血栓作用强，而抗凝作用弱。2.药物抗凝作用最好只局限于滤器药物抗凝作用最好只局限于滤器中。中。3.药物监测简便易行，适于床边使药物监测简便易行，适于床边使用。用。4 .药物过量有拮抗剂。药物过量有拮抗剂。理想抗凝剂应具备的特点：73常用抗凝剂分类使抗凝血酶活化与钙形成复合物MD 805FUT-175凝血酶拮抗剂蛋白分解酶阻滞剂肝素枸橼酸741.肝素特点：肝素特点： 是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳动物组织中。存在于哺乳动物组织中。 分子量约分子量约3000-30000D,不通过透析膜，易不通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼

12、精蛋溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。体。 静注肝素迅速抗凝，半衰期静注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分钟，分钟，肝脏灭活，肾脏排出，肝脏灭活，肾脏排出，4-6小时排尽，不通小时排尽，不通过胎盘和浆膜，孕妇可用。过胎盘和浆膜，孕妇可用。肝素75. .全身肝素化技术：全身肝素化技术：1. 1. 持续输注法：持续输注法：首剂首剂10-20u/kg,10-20u/kg,然后然后3-15u/kg/h3-15u/kg/h持续泵入，持续泵入，在透析结束治疗前在透析结束治疗前3030分钟或分钟或1 1小时停用。小时停用。APTT

13、APTT、TTTT控制在基础值的控制在基础值的1.5-2.01.5-2.0倍左右，倍左右，LWCTLWCT在在20-3020-30分钟。分钟。2.2.间歇给药法：间歇给药法：开始首剂，每小时监测，若开始首剂，每小时监测，若APTTAPTT、TTTT在基础在基础值的值的1.51.5倍以内或倍以内或LWCTLWCT2020分钟则追加肝素。分钟则追加肝素。76小结肝素小结肝素适用于大部分病人，基本能达到抗凝适用于大部分病人，基本能达到抗凝效果。效果。价格便宜。价格便宜。有拮抗剂鱼精蛋白。有拮抗剂鱼精蛋白。血小板减少症血小板减少症鱼精蛋白过敏鱼精蛋白过敏自发性出血自发性出血其他：脱发、骨质疏松。其他：

14、脱发、骨质疏松。.77低分子肝素低分子肝素特点：分子量特点：分子量000-000D,与标准肝素与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。主要受肾功能影响。抗凝机理：抑制凝血因子抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子舒缓素；对凝血酶、凝血因子和和几无几无影响；因而影响；因而APTT和和TT很少延长，减少了出很少延长，减少了出血。血。用法用量：单剂用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，盐水稀释后静注，可有效维持小时。可有效维持小时。 .78小结低分子

15、肝素小结低分子肝素降低出血风险降低出血风险不易发生血小板减少不易发生血小板减少使用方便使用方便监测较困难监测较困难肾功能不全患者易体内蓄积肾功能不全患者易体内蓄积分子量小，治疗过程中易部分清除分子量小，治疗过程中易部分清除无拮抗剂无拮抗剂价格较昂贵价格较昂贵79使用方法：将使用方法：将5000-20000U的普通肝素预的普通肝素预冲并保留一段时间，丢弃管路中的预冲液，冲并保留一段时间，丢弃管路中的预冲液，治疗时定期生理盐水重管，治疗时定期生理盐水重管，0.5-1小时冲小时冲100-200ml，同时密切观察滤器的使用情况。，同时密切观察滤器的使用情况。适用于有活动性出血、高危出血或有肝素适用于有

16、活动性出血、高危出血或有肝素使用禁忌证患者。使用禁忌证患者。 无肝素治疗无肝素治疗80CRRT基本设备MULTIFILTRATEPrismaflex81费森Fresenius MultifiltrateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF能满足成人和儿童82泵数量肝素泵CVVHDF全自动预冲预冲时间体外循环量最大血流量最大置换量平衡精确度TMP预警滤器血凝监测血液加温功能儿科病人历史纪录耗品特点灌流治疗430分钟160 ml + 滤器500 ml/min10 L/h1.0%http:/www.fmc- Multifiltrate:优点加温系统 (为置换和透析液内置)液体秤量大 (24L)枸橼

17、酸模块因为预连接管路安装较快废液达20L秤较精确可做TPE, HP和儿童备用电池84Fresenius Multifiltrate:弱点液体袋置于机顶枸橼酸抗凝模式仅可用于CVVHD模式 仅可用高浓度巨大除气壶，易造成凝血CVVHDF模式下不可做前后同稀释不同治疗模式需要不同的专用管路不包括滤器，体外循环量达160ml 2个大除气壶所有治疗变化均需要断开管路更换液袋时需要转到机器背面在SCUF和 HP 时不可加温85CRRT的滤器生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好血液相容性好容量小、面积大AV600Diacap Acute86体外治疗的新兴技术联合技术血液灌流血液透析配对滤

18、过吸附血浆滤过和吸附87金宝prismaflexSCUFCVVHCVVHDCVVHDF88Prismaflex的内置血液前泵PBP (Pre BloodInfusion Pump)PBP专用电子秤始终无流向阀支持单套耗材多种稀释模式内置大流量PBP多种注射器条码识别抗ECG干扰气血界面监测：数值/图形触摸屏数据记录/趋势891. 专用于枸橼酸抗凝的PBP泵2. 一体化的抗凝模式3. 完善的加热系统4、体外循环血量75ml延长管滤器1. 精确的容量控制2、封闭式的滤器。3、运行费用贵Prismaflex优缺点90类型透析膜种类滤器有效面积(m2)体外循环血量（ml）适用范围93152189165

19、18693152189125M60 setM100 setM150 setHF1000 setAN69AN69AN69PAES (聚芳基醚砜)PolyarylEtherSulfone1.1CRRT/ 11KgCRRT/30KgCRRT/30KgCRRT/30KgHF1400 setPolyarylEtherSulfonePAES （聚芳基醚砜） 1.4CRRT/30KgST 60 setST 100 setST 150 setTPE2000setAN69 STAN69 STAN69 STPolypropylene0.61.01.50.35CRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30KgTPE/成人Prismaflex配套及主要参数列