消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案（2017年版）7

1、 1消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考 中医内科学 （新世纪第二版） （周仲瑛主编， 中国中医药出版社， 2007年） 、 糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版） （吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009 年） 。 临床上凡消渴病患者， 出现泡沫尿 （尿白蛋白排泄率、 尿蛋白定量异常增高） ，或出现水肿、眩晕（高血压） 、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变） ， 都应考虑到消渴病肾病 （糖尿病肾病） 。 同时应注意排除淋证和肾风、 肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能

2、衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。 2.西医诊断标准 参考中华医学会内分泌学分会颁发的 中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016 年版）及改善全球肾脏病预后组织 kdigo 颁布的ckd 评估与管理临床实践指南（2012）。 临床诊断依据： （1）有明确糖尿病病史； （2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（acr）3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（aer）30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在 36 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如24h 内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、

3、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断； （3）糖尿病视网膜病变； （4）排除其他原因引起的肾损害； （5）egfr（ckd-epi 公式） 30 ml/min/1.73m2。 糖尿病肾病 egfr（ckd-epi 公式） 30 ml/min/1.73m2 请遵照“慢肾衰”诊疗方案。 （二）证候诊断 1.本虚证候： （1）肺脾气虚：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。 2（2）脾肾气虚：气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。 （3）肝肾阴虚：形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳

4、鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。 （4）脾肾阳虚：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮肿，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。 2.标实证候 （1）湿浊证：水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。 （2）湿热证：胸脘烦闷，头重且沉，口苦口粘，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。 （3）血瘀证：痛有定处，夜间加重，肢体麻木、刺痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒张，脉涩或结代。 （4）气滞证：急躁易怒，胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、部位移动、病情随情绪波动而增减，口苦

5、咽干，嗳气，善叹息，腹中痞块、聚散无常、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.本虚证候 （1）肺脾气虚证 治法：健脾益肺 推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。可选用黄芪、白术、人参、山药、防风、白扁豆等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液） 。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约 1030mm 处熏灸，一般每个穴位10min 左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、脾俞、足三里、关元、气海等穴位。 饮食疗法：可选用益气补虚、药食同源中药食疗调养，如黄芪、山药、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。 （2）脾肾气虚证 治法：健脾益肾 推荐方药：补中益

6、气汤合金匮肾气丸加减。可选用黄芪、党参、白术、当归、熟地、黄精、山药、茯苓等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液） 。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约 1030mm 处熏灸，一般每个穴位 310min 左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。 饮食疗法：可选用健脾益肾、药食同源中药食疗调养如生黄芪、山药、黄精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油腻之品。 （3）肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾 推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减。可选用生地、沙参、当归、枸杞、 麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方

7、约 1030mm 处熏灸，一般每个穴位 10分钟左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位。 饮食疗法： 可选用滋阴培元中药食疗调养， 如沙参、 枸杞、 玉竹、 黑木耳、银耳、百合等。忌辛辣、生冷、油腻之品。 （4）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 推荐方药：理中汤合右归丸加减。可选用党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。 中药泡洗：选用温补肾阳的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在 3740，每日或隔日 1 次，每次 1030 分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿

8、病足等皮肤破溃者不宜使用。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约 1030mm 处熏灸，一般每个穴位10min 左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。 饮食疗法：可选用温补脾肾、药食同源中药食疗调养，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。 2.标实证候 （1）湿浊证 治法：利水化浊 推荐方药：五苓散、五皮饮加减。可选用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、 桑白皮等；呕恶纳呆，口腻味明显者，可加用苏叶、竹茹、陈皮、半夏等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液） 。 4 针灸疗法：选穴：天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周三次，10次一

9、疗程。饮食疗法： 可选用淡渗利湿、 药食同源中药食疗调养， 如薏苡仁、 玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。忌辛辣、生冷、油腻之品。 （2）湿热证 治法：清热化湿 推荐方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。可选用苍术、薏苡仁、 半夏、地肤子、石韦、萆薢等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液） 。 针灸疗法：选穴：曲池、合谷、天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周 3 次，10 次一疗程。 饮食疗法： 可选用清热利湿、 药食同源中药食疗调养， 如薏苡仁、 赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油腻之品。 （3）血瘀证 治法：活血化瘀 推荐方药：血府逐瘀汤加减。可选用当归、生

10、地、桃仁、红花、赤芍、 枳壳、川芎、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液） 。 灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、脾俞、太溪。毫针刺，平补平泻， 一周 3 次，10 次一疗程。 中药泡洗：选用活血化瘀的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在3740，每日或隔日1次，每次1030分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。 饮食疗法：可选用活血化瘀、药食同源中药食疗调养，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。忌生冷、油腻之品。 （4）气滞证 治法：行气解郁 推荐方药：四逆散加减。可选用柴胡、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。或具有同类功效的中成药（含中药

11、注射液） 。 针灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、肝腧、太溪。毫针刺，平补平 泻，一周 3 次，10 次一疗程。 药茶疗法：可选用行气解郁中药代茶饮，如玫瑰花、合欢花、玳玳花、 陈皮等。忌生冷、油腻之品。 （二）其他中医特色疗法 中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物， 减轻氮质潴留。 推荐灌肠方： 熟大黄、 丹参、 5地榆炭、煅龙骨等。将药液袋放入42温水中浸泡5分钟，病人左侧卧位，屈膝成80度角，润滑肛管后用灌肠器连接肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入1015cm。松开止水夹，缓缓灌入药液，灌入完毕，夹管，再次抽吸药液，如此反复

12、，灌入全部药液以后再注入温开水510ml。抬高肛管末端，使管内药液全部灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净肛门。 中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木箱，伴便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。 此外，也可辨证选用经络导频治疗仪、中药熏蒸、红光照射、针灸等中医外治疗法。 （三）西医治疗 可参考中华医学会内分泌学分会颁发

13、的 中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016 年版）及改善全球肾脏病预后组织 kdigockd 评估与管理临床实践指南（2012）。主要包括：acei 或 arb 类降压药应用以及其他合并症、并发症的系统防治。 （四）护理调摄要点 重视饮食合理,心理教育、适当运动。 1.饮食调理：以低盐低脂优质低蛋白饮食为原则，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入。适当碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，应强调低盐饮食。 2.心理教育：针对性开展消渴病肾病科学知识宣教， 指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防治病情进展。 3.运动调摄： 鼓励患者适当休息和活动， 避免重体力劳动和过度劳累、 熬夜

14、，宜散步、八段锦、太极拳等运动。 三、疗效评价 由于糖尿病肾病病情发展缓慢，治疗周期长，住院期间难以看到明显变化。住院目的是制定个体化治疗方案，疗效判定应在长期随诊的过程中，结合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。 （一）评价标准 1.中医证候疗效评价标准 参照 2002 年中药新药临床研究指导原则拟定。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。 6有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。 症状 无（0 分） 轻（2）分 中（4 分） 重（6 分） 水肿 无 晨起眼睑浮肿 眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷 水肿明显， 按

15、之深陷不起 气短 乏力 无 偶感气短乏力， 可坚持体力劳动 活动后即感气短乏力， 勉强支持日常活动 休息后仍感气短乏力， 不能坚持日常活动 畏寒 肢冷 无 全身略感畏寒 肢体偏凉 全身明显畏寒 肢体冷凉 全身特别畏寒 肢冷如冰 腰膝 酸软 无 偶有腰膝酸软 经常腰膝酸软， 时而作痛 腰部酸痛持续不解，经常作痛 咽干 口渴 无 偶有 咽干口渴喜饮 咽干口渴多饮 五心烦热或手足心热 无 偶有五心烦热或手足心热 时有五心烦热或手足心热 五心烦热或手足心发烫，欲持冷物 大便 干结 无 大便干燥， 排出硬而费力 大便硬结， 23 天 1行 大便硬结，3 天以上一行 小便 黄赤 无 尿黄赤 尿黄赤，量少

16、尿黄赤，量少，涩痛 呕恶 纳呆 无 饮食稍减， 偶有恶心 饮食明显减少， 时有恶心，偶有呕吐 近于不能进食， 时时恶心，时有呕吐 大便 粘腻 无 大便略粘腻 大便粘腻 大便粘腻， 排便困难 口苦 无 晨起口苦， 或口中微苦 口苦不知食味 口苦而涩 肢体 困重 无 仅有困重感， 尚未碍及活动 肢体沉重， 活动费力 肢体沉重如裹， 活动困难影响日常生活 肢体 麻木 无 肢体某一部位偶有麻木 时有四肢麻木 时常肢体麻木， 且检查有异常感觉 定 位 刺痛，夜间加重 无 偶有某部位局限性刺痛 时有不同部位刺痛 多部位持续刺痛 急躁 易怒 无 偶有 时有发生， 脾气暴躁 经常发生， 情绪急躁 情绪抑郁，喜叹息 无 无明显诱因， 有时发生 无明显诱因， 经常发生 无明显诱因， 特别容易发生，难以自控 中医证候积分 = ( 治疗前总积分-治疗后总积分)治疗前总积分100 2.西医疗效评价标准 参照 2007 年中华中医药学会肾病分会颁布的糖尿病肾病诊断、辨证分型 7及疗效评定标准及改善全球肾脏病预后组织 kdigockd 评估与管理临床实践指南 （2012） ， 参考血糖、 糖化血红蛋白、 尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24 小时尿蛋白定量，血肌酐及 egfr 结果评定： 显效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋