医保改革与医药创新-陈金甫

医保改革与医药创新20240912北大共同富裕进程中的待遇公平与均衡思考：单一全民医保能否实现公平与均衡中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化。着力解决好人民群众急难愁盼问题，增加均衡性和可及性，扎实推进共同富裕（20大）。健康保障在共同富裕中的作用：减轻医疗负担以增加收入质量和有力促进消费，促进健康以增强职业能力，以基金支点和支付杠杆引领促进医药发展。共同富裕对医疗需求和供给的要求和影响：发展中的优化，增样符合时代要求的制度创新。而服务供给无疑受到需求与制度两个方面的深刻影响。卫生总费用与医保基金支出基本医保基金支出年增长率·卫生总费用年增长率2009年8.00%7.00%6.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%卫生总费用占GDP比重基本医保基金支出占GDP比重基本医保基金支出占卫生总费用比重人均卫生总费用与人均医保基金支出北京0北京上海天津青海湖北浙江新疆江苏西藏广东黑龙江宁夏海南陕西吉林重庆福建辽宁湖南河北甘肃云南安徽江西河南贵州广西上海天津青海湖北浙江新疆江苏西藏广东黑龙江宁夏海南陕西吉林重庆福建辽宁湖南河北甘肃云南安徽江西河南贵州广西--人均卫生总费用人均医保基金支出2020年人均卫生总费用前三：北京13834、上海10591、天津6545元；后三：河南3954、贵2021年人均医保基金支出前三：北京7767、上海5728、天津3280元；后三：湖南1195、西人均卫生总费用（元）人均医保基金支出（元）人均卫生总费用（元）人均医保基金支出（元）人均GDP（元）不含北京、上海人均GDP（元）不含北京、上海中国卫生总费用与医保基金支出与国际间的差距5.16.54.33.24.66.46.97.6卫生总费用增加（万亿元）1.1医保基金支出增加（万亿元）按照2022年中国GDP测算，中国卫生总费用占GDP比重每增加一个百分点，卫生总费用需增加1.2万亿，对应医保基金支出预测增加0.4万亿。公平价值取向与福利陷阱 ----保障待遇与医疗资源均衡策略重点改革跨区域医保治理（服务、预算、价格）深化医保改革的总体要求u指导思想：坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，群众有更多获得感、幸福感、u基本原则：坚持应保尽保、保障基本坚持稳健持续、防范风险坚持促进公平、筑牢底线推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民安全感。坚持治理创新、提质增效坚持系统集成、协同高效u改革发展目标：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。新时代我国医疗保障制度改革总体框架一个多层次制度目标多层次医疗保障制度体系一个多层次制度目标多层次医疗保障制度体系四大机制两项支撑健全全生命周期的全面多元健康保障体系围绕人的发展需要和全生命周期保障基于保障内涵衔接、功能相近、机制相同，整合六项社会保险中的医疗、生育、工伤、长期护理保险制度，全方位建立功能协同、政策协同、机制协同、管理协同的健康保障制度体系。多元健康保障体系多元健康保障体系健康保障体系长护保险工伤保险生育保险医疗保险横向整合健康保障项目，纵向统筹多层次制度体系发展，必将综合提升国民健康保障能力、系统集成增强医药发展的促进机制。保障项目健全，保障层次拓展，保障范围的扩大和丰富，特别是聚焦高质量高科技含量的医药服务支付和价格治理，无疑将厚植医药服务高质量发展新动能，增强医保战略性购买的新效能。多层次医疗保障体系建设总体要求适应现代化化强国进程的国家总体战略立足未来国民健康需求与保障供给促进人的全面健康发展和全生命周期健康保障发挥保障项目制度优势模式优势有力促进医药服务高质量创新发展全面保障中全面商保系统建设与功能衔接坚持发展优先，保障适度，平衡各方责任，面向全体国民、全生命周期、全费用口径、全服务形态，健全医疗、工伤、生育、长期护理保障体系，建构权重赋能、特色功能、匹配效能、各显其能的多层次制度体系，依据制度属性，发挥模式优势，形成层次性、差异性、互补性待遇保障体系和医药服务引领促进机制。索，则涉及更深层面的社会治理。前者重点在商保发展，（二）可持续发展的基金平衡与效能运行预判：稳定与风险管理评估：成本、平衡与效能分析：内外变量与改革变数思考：现行基金运营模式与机制能否实现新保障内涵的稳健可持续数据背后的发展之困与制度之问总量与增长：8.5万亿卫生总费用、3万亿的医保支出，大概率不同增速与权重以现行制度体系，增加筹资将削弱经济活力；扩大支出将冲击收支平衡。差距与短缺：待遇在人群、区域、项目上的制度差距2020年人均卫生总费用前三：北京13834、上海10591、天津6545元；后三：河南3954、贵州3863、广西3739元，最高与最低相差3.7倍异地就医是以加大区域医保基金失衡弥补卫生资源配置失衡，而均衡待遇保障和卫生资源配置都将新增巨大的基金支出和财政投入。需求与进步：老龄化与创新技术和产品进医保，是保障成本的增加中国65岁及以上老年人口预计2030年占比超20%，约2.8亿人；65岁以上老人年均治疗费用约1100元，是65岁以下人群的2.9倍。“十四五”以来，医药产业（医药制造业）主营业务收入年均增速为9.3%，这或许意味着，现行系统已经承载不住发展的压力，历史或处在重大转折的前夜。可持续战略下的基本趋势预测经济发展：健康需求：制度因素（支付与供给）洗牌加剧我国医保经历40年左右的制度改革、机制探索和治理创新，已经成为国民健康的重要保障和国际健康成就的重要名片。但同时，正是由于医保的作用地位和机制功能，当下医保所承受的来自国民福利需求和医药生存发展两方面的压力，远超过往。罕见病保障、城乡区域待遇均衡、目录准入、医院债务与发展促进、医疗价值补偿与医生薪酬、分级诊疗民营医疗发展医联（共）体医保预付等等等。尤其涉及高质量发展、科技创新等医药发展诸多重大议题中，医保成为了焦点。意向：支付要加码，价格要降维。这其中，有一种带有倾向性的热门话题：医药创平衡管理与博弈效能策略---静态平衡效能策略重点改革筹资机制、支付方式、基金运营模式创新横向（整合）打通保障项目基金使用壁垒纵向（归集）提高统筹层次双向建立保障支付与服务供给的战略性购买机制健康中国秉赋的医药品质与创新医保与医药发展基本关系与作用机制医保战略性购买需求与供给趋势与变数思考：医保战略性购买如何更好促进医药科技创新发展11223医保成为促进医药发展的基础动能，发挥着卫生筹资的基本功能；医保支付成为促进医药质量供给和竞争的基本效能，发挥着调节与引领、激励与制约任用；医保战略性购买（国谈、集采、价格治理）成为重塑行业生态性、系统性和趋势性发展的核心杠杆，发挥着市场格局、未来趋势、系统生态的影响任用。医保与医药协同发展进入新阶段医保作为传统卫生重要筹资机制，各项支出对医疗发展贡献率已经随着医保战略性购买和价格治理改革，全面进入医保促进医药服务品质竞争与创新驱动发展新阶段。需求与供给增长趋势中的新特点与变数医保是一项社会保险制度，待遇保障始终是其制度的根本。医保支上服务于覆盖面、保障度和公平性的社会治理目标，对下通过医疗服务的支付和管理，实现自身制度运行的保障有力、基金平衡和服务有效的目标。实现医保制度目的和稳健运行，不仅在医保基金的风险管理和预算平衡，更在于医保支付的服务价值和基金效率。这就必须将医保医 医保战略性购买的作用机制与治理创新运用价值规律和基金支付与价格功能，通过医保战略性购买，形成发展驱动、结果评价和行为（市场供给）修正的机制作用。联动改革；建立协商共治、规则遵从、契约精神的治理体系。战略性购买，是以近搏远的系统性改善和趋势性优化；以量搏价，提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生，构建未来协调健康创新驱动的发展医保战略性购买的时代性、机制性与系统性医保战略性购买，是基于医保自身与关联医药服务协同发展的理念，因而具有鲜明的时代性。国之大者：高质量、科技创新价值取向发展取向系统取向医保战略性购买，是基于三医内在关系和发展的客观规律，而通过机客观规律机制作用而非外部协调行政干预政策扶持医保战略性购买，是基于三医协同发展和相互作用而实施的公共治理，因而具有必然的系统性。发展共识多远目标系统集成协商共治规则遵从契约精神（四）价格治理的利益平衡与发展导向价格机制的历史反思与再认识（利益与发展）医药价格改革与创新现实医药价格机制治理命题思考：医药价格治理如何实现发展导向的利益激励利益调节与发展促进策略---利益机制---创新驱动建立健全医药价格治理体系u基本探索形成政府定价和市场定价相结合的分类价格发现机制，功能作用良性有效；u初步建立健全社会价格治理新体系，价格治理工具逐步丰富灵敏，价格水平趋于合理区间；u逐步构建高效统一的支持服务系统，推进业务整体协同，助力建设全国统一大市场。（一）聚焦健康需求疾病、健康与人的全面发展需求、供给与支付系统思考未来健康促进建构建构立足国民健康需求的医药供应格局从时代命题来看，现代化强国、高质量发展、科技创新、新质生产力，具有鲜明的时代内涵和秉赋：高品质供给、科技成色、竞争能力和发展新动能。根据我们现实的能力和国际比较差距，必须立足中国国民健康产品和服务需求，确定具有符合时代要求的战略布局和发展思维。断促进医药质量提升和科技创新。新发展的基因和建构协同促进机制。需求从静态平衡走向发展促进，在塑造新生活品质的同时，成为新经济增长极（用发展思维看待补齐民生短板）供给新科技元素将重塑资源形态、发展生态和供给模式，呈现更具品质、分层多样、更可选择（新赛道、新优势、新发展支点）保障单项单一保障将走向全面多元保障，在实现多样需求的同时，更拓展了供给促进的更丰厚动能：在基本医保基础推动下，商业健康保险将成为大时代健康产业与服务发展的新动能和战略性购买的新支点。 ）聚焦科技创新医药科技创新的时代意义医药创新之于医保发展意义医保促进医药发展与创新的作用机制新时代发展与改革的时代逻辑与战略作用与能力、路径与机制高水平市场经济与高水平科技自立自强展以高技术、高效能、高质量为特征的生产力。政策和治理体系。医疗行业医疗行业新科技革命对三医意味着什么 高质量发展、科技创新、新质生产力，是推进我国现代化强国进程在目标、内涵、路径上的逻辑统一。科技创新是高质量发展的时代秉赋和核心驱动力，浇铸强国底色，关乎大国竞争和国家总体安全。以AGI为代表的第四代科技革命，对三医高质量发展最具时代意义：“AIGC的尽头是医疗（生命科学）”。新科技之于医药，不仅体现在品质和价值，更体现在对卫生资源形态的重塑和发展模式的颠覆，进而挑战传统治理路径依赖。现实的影响，AGI将对传统路径所不能解决的诸多沉疾提供无限可能。中国药品研发仍处仿创结合阶段-“Fastfollow”在“FirstinClass”药物基础上的模仿性创新，是在不侵犯他人专利的情况下，在已有靶点和机理的基础上，对新药进行分子结构改造或修饰，寻找作用机制相同或相似，具有新治疗效果的新药物。根据根据FDA定义，被授予First-in-class的药物是指使用全新的、独特的作用机制来治疗某种疾病的药物。它是一种彻底创新的方法，第一个能够治疗该疾病的药。目前，我国创新药的层次主要处于以仿制为主到仿创结合的阶段，国内创新药以Me-too、Me-better类为主，与海外存在一定的差异。海外市场创新药大多为First-in-从现实来看，我国医疗器械产业发展至今尽管取得了历史性的进步，但不可否认，仍存在一些突出问题。高中高中低（（12%）技术难度市场份额企业数量u企业数量多，规模小，集中度高，同质化竞争激烈合计32000多家企业，90%以上企业为中小型企业，平均年收入在3000-4000万元，平均每家企业分0.37亿元市场份额u自主创新不足，核心零部件、原材料、制造设备和检测设备等仍依赖进口国内企业生产中低端产品为主，高端市场被跨国公司占据部分领域存在“卡脖子”现象u产品质量有待提高国产品牌性能、可靠性、安全性方面仍有差距，市场信任度不高国产创新产品渗透速度相对较慢，即获批后手术数量占比较低u品牌影响力薄弱，消费者更倾向选择进口品牌现实医疗服务系统分析了信息采集、疾病诊断、治疗（包括药物和手术的医生是最核心的资源。的医疗流程和供给系统或服务模式没有根本改变。杂且产生高附加成本（非治疗或健康维护之必要成本）。AI对医疗影响:三个层次的递进而AGI对医疗的影响程度及可能带来的深刻变化，远没有被人们充分认知。AGI则是提供了集合所有人的知识技能，在充分信息支持下，通过算法和绝但不受个体技能局限和系统条件限制。三个层次的AI医疗：AI进医疗（医疗应用先进化）AI医疗出医院（AI重塑资源形态、服务模式）医学进AI（医学：锚定未来生命科学前沿和大国博弈） 从AI原理和技术逻辑看，其颠覆性意义正是在于其对医疗服务核心资源的重塑：可以实现现有人类医疗技术的总成并无差异化、无内外非技术因素影响地供给。其资源形态、生成条件和配置模式（进而影响服务供给模式与传统模式相比，有如下特性：1、就普遍的一般性医疗而言，一个AI模型可以汇集人类所有知识和技能，从而突破人的技能资源生成壁垒；2、其形成的服务可以无差异无限制均衡供给；3、可以以确定性技术标准取代繁杂而高成本的行业监管职业规范和行业监管。不是取代机构（医院系统）而是分化优化服