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1、六不到位picc 六不到位 车险理赔的核心问题 从目前的保险公司车险理赔状况来看，赔付率普遍较高，经营效益不甚抱负。主要存在以下问题： 医疗审核不到位。详细表现为“三重三轻”：重药品审核，轻诊疗检查费用审核；重药品名目对应性审核，轻医疗费用关联性审核；重车险人伤费用审核，轻非车险人伤费用审核。受公司产品线业务进展的影响，医疗审核执行不同的标准，通过减弱医疗审核力度置换客户忠诚度的现象较为明显。所以，有的不愿做过细的解释工作，怕客户纠缠，怕保险诉讼，放松了医疗审核；有的在诉讼中不主见自身权利，基本医疗范畴外用药被判赔；有的审核不细致，造成超额赔付等。 医疗跟踪不到位。公司医疗跟踪工作流于形式，没

2、有建立有效的跟踪前置平台，人工跟踪、监督指导经治医生用药的效果较差，许多医院不太协作，大处方、假处方、人情用药、搭车收费等现象时有发生，已成为公司理赔管理的重要瓶颈。 事故处理不到位。事故责任认定的真实性、合理性是公司理赔管控的重中之重。可有的公安交管部门往往任意放大自身权力，责任认定随便性强，保险公司在责任认定上处于被动状态，有些办案人员利用权力，在事故处理中进行多方利益调整，成了“稳定性公益赔付、利益性调整赔付”的受害者。 诉讼追偿不到位。诉讼案件超赔现象较为严峻，追偿乏力。理赔公关机制作用未发挥作用，公关费用投入不够，除被动应诉到法院外，很少与法院沟通。法律环境较差，许多在其他地方胜诉的

3、案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超额赔付。对本应由被保险人或第三人担当的赔偿，追偿意识不够，运用法律爱护公司利益的力量不足。 成本归集不到位。 承保质量不到位。核保功能没有很好的体现，当前仍停滞在保单的“要素”核保上，没有从“要件”上进行核保。理赔与产品互动不够，风险高的一些险种和客户群还未得有效掌握，“重保费轻理赔”的问题依旧突出，对承保说“不”的过少，与理赔形成鲜亮反差，承保风险管理滞后。 造成车险理赔难题缘由 上述车险理赔问题的存在，深究其因，主要是受外部环境的影响和内部因素的影响所致。 首先是受外部环境的影响： 法律法规所致。交强险限额的提高是人伤案件案均赔款走高的重要缘由之一，今

4、后该因素释放将会更加明显，也直接提高了人伤案件案均赔款数额。 涉及部门所致。如交管部门在处理车险事故时，偏重依据保险状况划分事故责任，这在人伤案件中表现得更为突出；医院乱检查、大处方、搭车开药、挂床就医，甚至消失人员身亡后还在发生费用的状况，造成保险公司事后医疗审核难度大，客户意见多，导致投诉和诉讼上升。 法院判决所致。大部分法院判决案件都涉及到人员伤亡，造成公司难以进行医疗审核，并且法院判决公司先在交强险项下赔付精神抚慰金，增加了商业险的人伤赔付金额，造成合同超额赔付。 城乡户籍所致。近年来，各地淡化农村户口，套用城镇户口赔偿现象非常严峻，“三费”标准难以掌握。 其次是受内部因素的影响： 思

5、想熟悉不清。今年冰冻雪灾、特大地震、事故频发的潜在影响，部分基层公司认为大灾之年，很难完成利润，放松了理赔质量；加上市场竞争激烈，进展压力过大，导致部分公司以理赔资源为代价，以达到业务进展之目的。 医疗跟踪不力。虚假评残情形较多。限于人力影响，普遍呈现医疗跟踪不到位的状况。虚假评残（特殊是虚假评定十级伤残状况）和低残高套行为依旧存在，增加了公司的巨额赔付成本。 医疗审核不严。面对激烈的市场竞争，导致目前部分公司医疗审核力度有所放松，医疗审核的规范性不强，大都是对医疗费用总金额进行扣减，而不是在明细清单中进行逐项审核，“三费”审核偏松，特殊是出院后休息误工费和连续治疗费偏高。 调查力量不足。由于

6、市场规范程度不高，保险的法律环境不够好，过度信任一些判决、调解等索赔资料，没有针对性地进行调查。 破解车险理赔难题对策 要想车险有最佳的经营效益，就必需极为重视理赔业务质量。针对上述问题举一反三，全面进行整改，特殊是对一些影响赔付成本和赔付效率的问题，要制定出行之有效的措施，进行重点整治。 1.提高员工综合素养。要加强对理赔人员的业务素养培训，特殊是要加强对医疗审核人员、车险查勘定损人员的培训，建设起一支思想好、业务精、作风正和稳定高效的理赔骨干队伍。 2.严格理赔操作规程。要加强车险理赔关键风险点的管控，努力在查勘定损、报价管理、跟踪调查、医疗审核、理算核赔等方面下工夫，削减超额赔付，切实提

7、高理赔业务质量，提高盈利力量。 3.加快车险理赔速度。要进一步提高车险理赔工作效率，进一步简化理赔手续和流程，不断提高理赔服务质量。削减内部流转环节，削减资料收集前的滞留时间，主动催收理赔单证，实现理赔提速目标，切实提高客户满足度。全面落实“交强险重大人伤案件提前赔付机制”、“交强险直接向受害人支付赔款的赔偿处理规定”和“交强险无责财产赔付简化处理机制”，实施交强险财产损失“互碰自赔”等理赔简化、创新机制，缩短理赔周期。 4.加大诉讼公关力度。要做好理赔诉讼公关活动，通过多种方式转变法院法官对保险的偏见，提高保险合同的法律地位。充分发挥保险行业协会的作用，亲密与其他保险主体的协同，引领其他保险主体共同参加诉讼公关。加强对司法鉴定部门、公安事故处理部门、法院民庭的公关联系，增加理赔公关投入，明确理赔公关责任，改善责任认定、司法鉴定和保险诉讼等方面的环境，削减保险合同的超额赔付，提高保险诉讼案件胜诉率。 5.搞好未决赔案管理。对长年积案、通赔积案要进行有效清理，切实提高未决赔款预备金的估算精确性。重点要加强对基层公司检查和业务质量督导，特殊是在理赔效率上要关心其提高效率。同时，高度重视理赔服务投诉，准时解决各类冲突纠纷，加强对社会各界反映状况讨论，准时解答各类怀疑。对于服务质量差、信访投诉多的分支机构及相关责任人准时警示，对于恶意拖赔、惜赔、滥赔等违法违规机构和人员依法严厉查处。