高压的诊治课件

1、心脏中心2021-11-22primary hypertension1原发性高血压primary hypertension心脏中心2021-11-22primary hypertension2原发性高血压primary hypertension 以血压升高为主要表现临床的综合征 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响主要脏器（心、脑、肾）的功能衰竭心脏中心2021-11-22primary hypertension3who标准 收缩压=140mmhg 舒张压=90mmhg 心脏中心2021-11-22primary hypertension4jnc 7 中血压的分类（4分法）正常正常12

2、0120及及80 160160或或 100100血压分类血压分类sbp mmhgsbp mmhgdbp mmhgdbp mmhg心脏中心2021-11-22primary hypertension52003 esc/esh（7分法）血压分类收缩压收缩压( mmhg )舒张压舒张压( mmhg )最佳血压最佳血压 120 80正常血压正常血压1201298084正常高值血压正常高值血压1301398589i i 级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099ii ii级高血压（中度）级高血压（中度）160179100109iiiiii级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110单纯收缩

3、期高血压单纯收缩期高血压 140 90非同日反复血压测量非同日反复血压测量心脏中心2021-11-22primary hypertension62004中国血压的分类（6分法） 类别类别 收缩压（收缩压（mmhg) 舒张压（舒张压（mmhg) 正常血压正常血压 120 140 901级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重）级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 农村； 北方南方。5.11%5.11%7.73%7.73%11.88%11.88%0.00%0.00%2.00

4、%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%1959年1959年1979年1979年1991年1991年我国高血压调查我国高血压调查心脏中心2021-11-22primary hypertension8中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：chin j hyper vol 12 no.6 487-489心脏中心2021-11-22primary hypertension9chin j hyper v

5、ol 12 no.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高tc(5.72mmol/l)2.90%1.6亿人次亿人次高高tg(1.7mmol/l)11.90%低低hdl(p2心脏中心2021-11-22primary hypertension20并发症脑表现部脑表现部 脑血栓、脑血栓、tia、高血压脑病、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、视

6、力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。失语等。心脏表现心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。等。肾脏表现肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症及尿毒症。 动脉改变动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变眼底改变 分分 视网膜动脉痉挛，动脉变细。视网膜动脉痉挛，动脉变细。 视网膜动脉狭窄硬化，视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。动静脉交叉压迫。 出血或棉絮状渗出。出血或棉絮状渗出。 视神经乳

7、头水肿。视神经乳头水肿。心脏中心2021-11-22primary hypertension21颈 动 脉 阻 塞心脏中心2021-11-22primary hypertension22外颈动脉颈动脉窦 颈动脉窦部的血管内膜明显增厚心脏中心2021-11-22primary hypertension23外膜中膜增厚的内膜心脏中心2021-11-22primary hypertension24 左心室向心性肥大心脏中心2021-11-22primary hypertension25向心性左室肥厚心脏中心2021-11-22primary hypertension26左心室肥厚的心肌细胞心脏中心2

8、021-11-22primary hypertension27增厚的内膜管腔脂质沉积冠状动脉冠状动脉粥样硬化心脏中心2021-11-22primary hypertension28冠状动脉血栓和粥样硬化心脏中心2021-11-22primary hypertension29心肌梗塞-肥厚心脏的横断面心脏中心2021-11-22primary hypertension30动脉瘤charoct bouchard 动脉瘤心脏中心2021-11-22primary hypertension31脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁大脑wills环处的草莓状动脉瘤心脏中心2021-11-22primary h

9、ypertension32颅 内 出 血心脏中心2021-11-22primary hypertension33脑 出 血心脏中心2021-11-22primary hypertension34脑 桥 出 血心脏中心2021-11-22primary hypertension35脑 梗 塞心脏中心2021-11-22primary hypertension36颗粒状外观萎缩的皮质输尿管原发性高血压之肾硬化。心脏中心2021-11-22primary hypertension37中膜弹性增生原发性高血压肾入球肾小动脉心脏中心2021-11-22primary hypertension38微小动脉

10、玻璃样物质入球小动脉的玻璃样变。心脏中心2021-11-22primary hypertension39红细胞管型恶性高血压肾小球出血心脏中心2021-11-22primary hypertension40恶性高血压患者的眼底治疗后治疗前心脏中心2021-11-22primary hypertension41心脏中心2021-11-22primary hypertension42高血压的临床分型 急进性高血压 缓进性高血压心脏中心2021-11-22primary hypertension43恶性或急进性高血压 发病急骤，多见于中、青年 dbp持续=130mmhg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗

11、出或视乳头水肿 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能不全 进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭 病理改变：肾小动脉纤维样坏死心脏中心2021-11-22primary hypertension44诊断要点 正确测血压 非药物状态2次或以上非同日血压平均值 排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）。心脏中心2021-11-22primary hypertension452004年中国高血压防治指南 一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血及高血压原因压原因二、血压测量：主要用以下三种

12、方法：二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 1. 诊所血压诊所血压 2. 2. 自测血压自测血压 3. 3. 动态血压动态血压 24h24h平均值平均值 130/80mmhg130/80mmhg 白昼平均值白昼平均值 135/85mmhg135/85mmhg 夜间平均值夜间平均值 125/75mmhg55岁，女性60岁；吸烟、血胆固醇5.72mmol/l(220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史 靶器官损害：左心室肥厚（ecg or ucg）、蛋白尿和/或肌酐升高（106177umol/l）、超声或x线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄 并发症：心脏

13、疾病（ap,mi,hf,ptca or cabg）、脑血管疾病（脑出血、缺血卒中、tia）、肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜疾病心脏中心2021-11-22primary hypertension49高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史血压（mmhg）1级2级3级无其他危险因素12个危险因素3个以上危险因素，或dm，或靶器官损害有并发症低危中危高危 极高危中危中危高危 极高危高危极高危极高危 极高危 心脏中心2021-11-22primary hypertension502004年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和

14、临床情况进行药物治疗血压（mmhg）1级 2级 3级sbp140-159 sbp160-179 sbp180或dbp90-99 或dbp100-109 或dbp110i 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危ii 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危iii3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危iv 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史chin j hyper vol 12 no.6 483-486心脏中心2021-11-22primary hypertension512004年中国高血压防治指南 心血管危险因心血管危险因

15、素素靶器官损害靶器官损害 糖尿病糖尿病关联临床状况关联临床状况 收缩压和舒张压水收缩压和舒张压水平平 （1 13 3级）级） 男性男性5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（tc5.7mmol/l, ldl-c3.3 tc5.7mmol/l, ldl-c3.3 mmolmmol/l, hdl-c 1.0mmol/l/l, hdl-c 1.0mmol/l） 早发心血管疾病家族早发心血管疾病家族史史 ( (一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5085cm, 85cm, 女女80cm,80cm,或肥胖：或肥胖：bmi28kg/m2bmi28kg/m2 cc反应蛋白反应蛋白 1

16、 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚 超声显示动脉壁超声显示动脉壁增厚增厚（颈动脉颈动脉imt imt 0.9mm 0.9mm或粥样硬化斑块或粥样硬化斑块) ) 血清肌酐轻微血清肌酐轻微升高升高（男（男115-133115-133，女，女107-124107-124 mol/lmol/l） 微白蛋白尿微白蛋白尿（30-300mg/24h; 30-300mg/24h; 白蛋白蛋白白/ /肌酐比值男肌酐比值男 2222女女 31mg/g31mg/g）空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖7.0mmol/l 7.0mmol/l 餐后血餐后血浆葡萄糖浆葡萄糖11.0mmol/l 11.0mmol/l

17、 脑血管疾病：脑血管疾病：( ( 缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作) ) 心血管疾病：心血管疾病：( (心肌梗死；心绞痛；冠心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭脉血运重建；心力衰竭) ) 肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高肾损害（肌酐升高男男133,133,女女124124 mol/lmol/l）；）；蛋白尿蛋白尿 300mg/24h300mg/24h肾功肾功能衰竭，血肌酐浓能衰竭，血肌酐浓度度177177 mol/lmol/l）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿出血或

18、渗出，乳头水肿心脏中心2021-11-22primary hypertension52实验室检查 常规检查 -尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、血尿酸、心电图等 特殊检查 -abpm、踝/臂血压比值、心率变异、imt等心脏中心2021-11-22primary hypertension53继发性高血压 肾实质病变： 肾动脉狭窄： 嗜铬细胞瘤： 原发性醛固酮增多症： 库欣综合征： 主动脉缩窄：心脏中心2021-11-22primary hypertension54作者、报告年份作者、报告年份 gifford1969 berglun等1976 rudnich等1977 danielso

19、n等1981 siuclair等1987例数例数 n=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（%） 心脏中心2021-11-22p

20、rimary hypertension55各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活raas而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。 2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。心脏中心2021-11-22primary hypertension56 3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所

21、致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：高血压出现在20岁或50岁。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用acei肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。心脏中心2021-11-22primary hypertension57 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠140mmol/l，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺ct或mri。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原因

22、不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。难以控制的高血压。(有长期血压升高伴以顽固性低血有长期血压升高伴以顽固性低血钾钾)。 5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型(向心性肥胖、向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹) )，80%血压增高。心脏中心2021-11-22primary hypertension58 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（ 50%），

23、10%50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。(表现表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。) 7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。心脏中心2021-11-22primary hypertension59继发性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。括肾实质病变及肾动脉狭窄。 表现为阵发性或

24、持续性伴阵发加重的高血压表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。 有长期血压升高伴以顽固性低血钾有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高血糖升高心脏中心2021-11-22primary hypertension60注意: 原发性高血压有可能与继发性高血压并存 应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效 临床应综合分析心脏中心2021-11-22primary hypertension61治疗的目的和原则 治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率 -确立血压控制目标值 -综合治疗

25、治疗原则 -改善生活行为 -降压药治疗对象 -血压控制目标值心脏中心2021-11-22primary hypertension62改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动心脏中心2021-11-22primary hypertension63降压药治疗对象 高血压2级或以上（=160/100mmhg） 合并糖尿病 已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6个月以上，改善行为后血压仍未有效控制 高危和极高危患者强化治疗心脏中心2021-11-22primary hypertension64血压控制目标值 原则是患者最大耐受水平 至少140/9

26、0mmhg 糖尿病和慢性肾病130/80mmhg 老年收缩期性高血压sbp140150，dbp90心脏中心2021-11-22primary hypertension65 中青年高血压无靶器官损害和中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者 血压应降至血压应降至130/85mmhg以下以下 中青年高血压有靶器官损害和中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者 血压应降至血压应降至130/80mmhg以下，甚至以下，甚至125/75mmhg以下以下 老年高血压患者老年高血压患者 血压应降至血压应降至140/90mmhg以下（尤应重视降低收缩压）以下（尤应重视降低收缩压） 急性脑梗塞发

27、病一周内，血压维持于急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜之间最宜 急性脑出血血压维持于急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmhg以下以下心脏中心2021-11-22primary hypertension66药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂 ccb acei arb阻滞剂阻滞剂心脏中心2021-11-22primary hypertension67心脏中心2021-11-22primary hypertension68 对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病

28、的患者，应避免使用阻滞剂。心脏中心2021-11-22primary hypertension69最好使用长效钙拮抗剂 特别推荐用于老年收缩期高血压患者。心脏中心2021-11-22primary hypertension70心脏中心2021-11-22primary hypertension71 作用机制：阻断作用机制：阻断at-iiat-ii受体，减少水钠储受体，减少水钠储留、血管收缩及细胞增生。留、血管收缩及细胞增生。 适应征与适应征与aceiacei相同，可以与多数降压药相同，可以与多数降压药物合用物合用 常用药物：氯沙坦（常用药物：氯沙坦（losartanlosartan),),依贝

29、沙依贝沙坦等坦等 副作用：副作用：几乎没有副作用，与ace抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。心脏中心2021-11-22primary hypertension72 作用机制：选择性作用机制：选择性心脏中心2021-11-22primary hypertension73药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应可能适应证证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收 缩 期 高收 缩 期 高血压血压糖尿病糖尿病痛凤痛凤异常脂质血异常脂质血症性旺盛的症性旺盛的男性男性阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心 肌 梗 死心 肌 梗 死后 快 速 心后 快 速 心律失常律失常心力衰竭心

30、力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病哮 喘 和 慢哮 喘 和 慢性 阻 塞 性性 阻 塞 性肺 疾 患 心肺 疾 患 心脏传导阻脏传导阻滞滞1异常脂质血异常脂质血症运动员和症运动员和从事重体力从事重体力活动者未梢活动者未梢血管疾病血管疾病ace抑制抑制剂剂心力衰竭心力衰竭左室功能异左室功能异常心肌梗死常心肌梗死后后糖尿病肾病糖尿病肾病 妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉双侧肾动脉狭窄狭窄心脏中心2021-11-22primary hypertension74药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应可能适应证证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛老年人老年人收 缩 期 高收 缩 期

31、 高血压血压外 周 血 管外 周 血 管疾病疾病二 度 和 三二 度 和 三度度avb 充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭(非非二氢吡啶类二氢吡啶类)阻滞剂阻滞剂前 列 腺 肥前 列 腺 肥大大糖 耐 量 异糖 耐 量 异常常,血脂异血脂异常常直立性低血直立性低血压压arbace-i引起引起干咳干咳糖尿病肾病糖尿病肾病 心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠,双侧双侧肾 动 脉 狭肾 动 脉 狭窄窄,高血钾高血钾心脏中心2021-11-22primary hypertension752004年中国高血压防治指南禁忌症禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋