设置医疗机构申请书及示范文本

1、广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位 (人)：(公章)拟设医疗机构名称：填写日期：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位 ( 人) ：地址：法定代表人：单位电话：联系人：联系电话：传真电话：邮政编码：类 别:名 称:选 址:所有制形式 :经营性质 :申请核定项目床位(牙椅):服务对象 :诊疗科目 :投资总额 :注册资金 ( 资本 ):其 他:设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位 ( 盖章 )法定代表人签字：年月日年月日兴宾区卫生和计划生局审批意见表审查

2、人员意见局分管领导意见卫生和计划生育局领导审批意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名：年 月 日复核人签名：年 月 日签名：年月日签名：年月日核准的设置事项医疗机构名称：地址：法定代表人 ( 主要负责人 ) ：医疗机构类别：所有制形式：经营性质：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金 ( 万元) ：批准文号：字 第 号有效期限：年月日至年月日备注：广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位 ( 人 ) ：广西××工程集团公司( 公章 )拟设医疗机构名称：广西××水电医院填写日期： 2007 年 3 月 5 日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位 (

3、 人) ：广西××工程集团公司地 址：南宁市青山路××号法定代表人：陈强单位电话： 0771-*联系人：苏志 联系电话： 0771-*传真电话： 0771-*邮政编码：申请类别综合医院530021核 定名 称 广西××水电医院项 目选 址 南宁市桃源路××号所有制形式股份制经营性质营利性医疗机构床位 ( 牙椅 ) 200(5)张服务对象社 会诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额

4、 4000 万元注册资金 ( 资本 ) 2000 万元其 他设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位 ( 盖章 )法定代表人签字：( 亲自签名 )2007年3月5日2007 年3 月 5 日自治区卫生和计划生育委员会审批意见表拟核准的具体事项见下页。审查人员意见承办人签名：年 月 日复核人签名：年 月 日行政审批办公室领导意见签名：年月日卫生和计划生育委员会领导审批意见签名：年月日核准的设置事项设置单位：广西××工程集团公司设置的医疗机构名称：广西××水电医院地址：南宁市桃源路××号法定代表人 ( 主要负责人 ) ：陈强医疗机构类别：综合医院所有制形式：股份制经营性质：营利性服务对象：社会诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额： 4000 万元注册资金