美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变

美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第1页

>>>>当前，仅有约60%糖尿病患者每年接收视网膜病变筛查。

>>>>1型糖尿病患者应该在诊疗5年后开始接收视网膜病变筛查，2型糖尿病患者应该在诊疗为糖尿病时就接收筛查，而且之后每年复查一次。

>>>>保持靠近正常血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变发生及进展风险。所以，应该教育患者控制好糖化血红蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最主要可调控DR危险原因，HbA1c在大多数患者控制目标被推荐为7%及以下，在一些经选择患者，控制在6.5%以下可能更有益。其它可能危险原因如血压、血脂等当前尚无必定研究结论。指南关键点一览美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第2页>>>>对于糖尿病患者，因为其它疾病服用阿司匹林并不会给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。

>>>>妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妇女在怀孕期间不需要接收眼科检验，GDM也不增加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变风险。然而，已经确诊为糖尿病患者怀孕之后需要在妊娠早期就接收眼底检验。

>>>>在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）、增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy,DR）或黄斑水肿时，需要将患者转诊至眼科医生处。指南关键点一览美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第3页

>>>>眼科医生应该对眼科检验发觉及视网膜病变程度与初诊内科医生进行交流。应该对患者强调，遵照内科医生医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常主要。

>>>>玻璃体内注射抗VEGF药品被证实能够有效地治疗累及中心糖尿病性黄斑水肿，同时也能够作为激光治疗PDR替换方式。

>>>>当前，激光光凝依然是不累及中心糖尿病性黄斑水肿首选治疗。指南关键点一览美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第4页

版AAO指南沿用了以前DR分期，并将其和国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出（表1）。

表1AAO糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性视网膜病变临床分期疾病分期美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第5页表2国际糖尿病性黄斑水肿临床分级美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第6页表3还未发生糖尿病性视网膜病变糖尿病患者进行眼科检验推荐意见

指南强调了糖尿病患者早期发觉视网膜病变和定时随访主要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没有任何眼部症状和不适，也应该定时随诊。关于眼科检验时机和频率，指南给出了以下推荐（表3）：美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第7页表4糖尿病患者相关视网膜病变治疗方案推荐药品和手术治疗美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第8页

患者应该接收每年定时复查。一年内5％～10%没有视网膜病变患者会发展为DR。激光治疗、彩色眼底摄影和FA并非必需。一、正常或极轻度NPDR美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第9页二、轻度到中度NPDR，不伴有黄斑水肿

已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗出患者应该6～12个月接收一次复查。约16%1型糖尿病轻度NPDR患者会在4年内进展到增殖期。对这个别病人，激光治疗和FA检验并非必要。彩色眼底摄影和OCT检验对了解病人基线情况以方便复诊和患者教育更为有利。

轻度NPDR病人4年内发生黄斑水肿概率约为12%，中度NPDR患者则增加到23%。即使无临床意义黄斑水肿病人也应在3～4年内接收复查，因为发展为CSME风险非常高。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第10页三、轻度到中度NPDR，伴有CSMEETDRS将CSME定义为：距黄斑中央500μm及以内有视网膜增厚；距黄斑中央500μm及以内有硬性渗出，同时存在邻近视网膜增厚（此条不适合用于以前有视网膜增厚，治疗成功后残余硬性渗出）；一处或多处视网膜增厚面积为1个或大于1个视盘面积，而且这种病变任何个别距黄斑中心为1个视盘直径之内。

当前，对黄斑水肿也可依据是否累及黄斑中心进行分类，这是因为当黄斑中心被累及时视力丧失风险和治疗必要性都将显著增加。

黄斑水肿可经过散瞳后裂隙灯活体显微镜、OCT和/或立体眼底摄影评定。激光治疗之前FA检验有利于确定病灶，也可帮助确定毛细血管渗漏和确认黄斑无血管区病理性扩充。彩色眼底摄影可帮助统计眼底情况。OCT对于发觉和观察水肿很有价值。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第11页1.抗VEGF药品：当前，抗VEGF药品是累及中心黄斑水肿首选治疗方式，可联协议时或者延后局部激光治疗。相较于

版指南，

版指南反抗VEGF药品治疗CSME方面内容做了补充，指出贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普都是对CSME有效治疗伎俩，然而在患者初始视力较差情况下（20/50或更差）阿柏西普对改进视力更为有效。

2.激光治疗：CSME经典治疗方法是激光治疗。在极少数情况下，光凝会造成视网膜下纤维化和脉络膜新生血管，会造成永久性中心视觉丧失。除了脉络膜新生血管以外，视网膜纤维化最主要相关原因包含激光治疗前严重硬性渗出和高血脂。

3.手术：当存在严重黄斑部牵拉时，扁平部玻璃体切除能够帮助个别对光凝和抗VEGF治疗无效患者提升视力。然而，玻切术效果难以经过RCT实现评定，所以对其疗效评价差异很大。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第12页四、严重NPDR和非高危PDR

依据ETDRS得出数据，严重NPDR和非高危PDR因为有着相同临床转归和治疗推荐而被放在一起讨论。二分之一严重NPDR病人会在1年内发展为PDR，其中15%为高危PDR；对非常严重NPDR，1年内发展为PDR风险为75%。对这些患者应在2～4个月内进行随访。

美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第13页ETDRS比较了早期行全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation,PRP）和延迟PRP（期间亲密随访，在进展为高危PDR时立刻行PRP）效果，提议对轻度和中度NPDR不推荐行PRP，而在严重NPDR发生时，应该考虑PRP，不应延迟至进展为高危增殖阶段再进行。若暂不进行PRP，随访应3～4个月进行一次，若病人没有定时随访条件、即将或近期接收白内障手术或处于妊娠状态（增加进展风险），能够考虑早期进行PRP。

在进展为高危PDR之前实施PRP对2型糖尿病患者尤为主要，PRP能够降低50%发生严重视力损害或接收光凝风险。对1型糖尿病患者，PRP时机需综合考虑患者依从性以及另一侧眼对治疗反应。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第14页五、高危PDR

以下四点中出现三点即被DRS(DiabetesRetinopathyStudy)定义为高危PDR：

任何部位新生血管；

视盘新生血管；

严重新生血管化：

距视乳头1个视盘直径范围内有新生血管，其面积大于1/4～1/3个视盘面积；

其它部位新生血管面积大于1/2个视盘面积；

玻璃体积血或视网膜前出血。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第15页

多数高危PDR患者应该在短期内接收PRP以预防视力丧失。

版指南将反抗VEGF药品推荐意见从「可考虑（considered）」变成了「可替换（alternative）」，提出抗VEGF药品可能能够代替PRP治疗高危PDR。尽管如此，仍有很多医生认为PRP依然是高危PDR首选。因为需要更频繁复诊，抗VEGF药品适合用于能够定时随访病人，其远程并发症仍有待于深入研究。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第16页

出现以下情况或新出现虹膜新生血管时，需考虑重复PRP或抗VEGF治疗，或行玻璃体手术：

新生血管未能消退；

视网膜或虹膜新生血管增多；

有新玻璃体积血；

出现新新生血管区域。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第17页

对于高危PDR合并CSME患者，早期就应考虑抗VEGF联合PRP治疗。个别患者在PRP之后出现玻璃体积血，可能是因为以前存在新生血管牵拉造成，普通可自发吸收，无须再次接收PRP。

对那些以前从未接收过治疗，又有着屈光介质混浊、活动性新生血管及纤维血管增殖PDR病人，应该考虑扁平部玻璃体切除。早期行玻切价值伴随新生血管形成危险性而增加。

增殖性视网膜病变晚期应用抗VEGF药品作用还在深入研究之中。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第18页六、无法接收光凝治疗高危PDR

有严重玻璃体积血或视网膜前出血病人往往无法马上接收光凝治疗，此时应该实施玻璃体切除术。玻切术常在以下情况中应用：威胁黄斑牵拉性视网膜脱离（尤其是新发），牵拉性-孔源性视网膜脱离，以及因为玻璃体积血不能接收PRP治疗。已经发生虹膜红变病人应该马上接收玻切和术中眼内光凝。对于这些病人，抗VEGF药品作用还在深入研究之中。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第19页其它治疗方式

玻璃体内注射糖皮质激素：DRCR.net一项早期研究显示，玻璃体内注射曲安奈德（riamcinoloneacetonide,TA）在4个月时可使视网膜厚度显著减小，但24个月时患者视力不及接收局部/格栅样光凝治疗患者，副作用（白内障、眼压升高）也更多。糖皮质激素治疗DME效果仍有待于深入研究。

微脉冲激光：FA指导微脉冲激光治疗也开始得到认可。有研究认为，微脉冲激光对黄斑损伤更小，并得到了含有主动意义数据。这一研究还没有经过RCT和标准激光治疗效果进行比较。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第20页随访评定

随访包含病史和检验两方面：病史，包含症状、全身状态（是否妊娠、血压、血脂、肾功效等）以及血糖水平（HbA1c）等；检验，包含以下内容：视力、裂隙灯活体显微镜下检验虹膜、眼压、前房角镜检验（假如怀疑有或发觉有虹膜新生血管，或者眼压升高时应检验，检验前应散瞳）、散瞳下对眼底后极部进行立体检验；条件允许时行OCT，需要时检验周围视网膜和玻璃体。提议随诊间隔见表4。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第21页相比较

版指南改变

相比

与

版指南，

版指南在

版指南基础上做出修改不大，主要改变有以下方面：

1.推荐将抗VEGF治疗作为激光替换伎俩用于PDR治疗。其主要依据之一是美国DRCR.Net于

年11月发表于JAMA相关研究，比较了PRP与雷珠单抗注眼两种方式治疗PDR患者视力预后差异，结论是随访两年时，雷珠单抗治疗组平均视力高于PRP组，但二者无显著统计学差异，而PRP组病人平均外周视野敏感度更低，玻切手术率更高，DME发生率更高。美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变第22页相比较

版指南改变2.反抗VEGF药品治疗CSME方面内容做了补充，其主要依据来自DRCR.net