第五章以社区为基础的健康照顾

1、 社区及社区健康问题 社区诊断 社区导向的基层医疗 社区重点人群保健 我国卫生服务体系改革重点我国卫生服务体系改革重点：保证居民的基层医疗保健，提高公众健康服务的有效 性，降低医疗费用；发展社区卫生服务。发展社区卫生服务。 卫生部2004年12月2日公布的第三次国家卫生服务调查主要结果显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，但近五成的居民生病不看医生。 卫生部统计信息中心主任饶克勤介绍，目前，慢性非传染性疾病已经成为我国城乡居民的主导疾病。专家根据本次调查计算，我国慢性病人数为16亿，也就是说每每10人中就有人中就有1.3人患有医生明

2、确诊断的慢人患有医生明确诊断的慢性病性病。高血压、糖尿病和脑血管病为城市居民的常高血压、糖尿病和脑血管病为城市居民的常见病和多发病见病和多发病。慢性疾病将随着城市居民生活水平的提高和老龄化进程加快进一步上升。年龄每增加10岁，慢性病患病率将增加50以上。 调查还显示，过去10年城乡居民的吸烟率、饮酒率持续下降，主动参加锻炼的人数不断增加。在15岁及以上被调查人群中，吸烟者占26，吸烟者日均吸烟量159支。在15岁以上的被调查者中，有472的人能自己主动获取健康保健知识。 社区的定义社区的定义： 社区（社区（community）是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里

3、所形成的一个生活上相互关联的大集体。 构成社区的五要素 1、有一定量的人群 10-30万人 2、有一定的地域 5-50平方公里 3、有一定的生活服务设施 学校、医院、文化市场、商业、交通、通讯等 4、有共同的生活方式和文化背景 5、有相应的管理结构 街道、居委会、乡镇、村 社区资源与健康 1、社区经济资源（经济状况与社区健康密切相关） 经济状况、生产性质、公共设施交通状况 2、社区文化资源 （健康信念、就医行为、文化背景、生活习惯、行为方式） 教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教 3、社区机构资源（可用性、可及性、有效性） 管理、文化教育、生活服务、医疗保健、福利慈善等 4、社区人力资源（

4、社区健康服务能力） 医务人员、行政人员、教师、居委会成员等 社区常见的健康问题（全科医疗服务的主要内容） 腹痛 胸痛 咽喉痛 流感 伤风 扁桃腺炎 鼻炎 发热 急性中耳炎 急性气管炎 肺炎 慢性阻塞性肺病 哮喘 高血压 冠心病 充血性心力衰竭 糖尿病 骨质疏松症 脑卒中 恶性肿瘤 撕裂伤 擦伤 扭伤 腰痛 肥胖症 急性膀胱炎 阴道炎 焦虑 抑郁 接触性皮炎全科医疗服务的重点全科医疗服务的重点一、社区诊断概念一、社区诊断概念社区诊断社区诊断 是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，收集社区内居民身体健康、可利用的卫生资源及其利用情况等资料，对社区健康状况进行描

5、述，确定社区内主要优先的卫生问题的过程。二、社区诊断的目的二、社区诊断的目的1、查明社区的主要健康问题及其范围与严、查明社区的主要健康问题及其范围与严 重程度，辨明社区的需要重程度，辨明社区的需要(Needs)和需求和需求(Demands)需求评价需求评价需要需要 needs - 他人（政府他人（政府/专家）认定专家）认定 的要求的要求-决策：自上而下决策：自上而下 -优点：规范、超前（有挑优点：规范、超前（有挑 战性）战性）-缺点：可能脱离实际，不缺点：可能脱离实际，不 易执行易执行-执行条件：立法执行条件：立法/行政行政 命令命令 /经济手段经济手段需求需求 demands-自己能够实际发

6、生的需要自己能够实际发生的需要-决策：自下而上决策：自下而上-优点：贴近实际，针对性优点：贴近实际，针对性 强，可操作性强强，可操作性强-缺点：个体性强，可能目缺点：个体性强，可能目 光短浅光短浅-执行条件：市场环境执行条件：市场环境2、确定要解决的问题的优先顺序、确定要解决的问题的优先顺序3、明确目标人群的有关特征、明确目标人群的有关特征4、判断造成社区健康问题的原因及影响因素、判断造成社区健康问题的原因及影响因素 原因评价原因评价5、了解社区中可用于解决卫生问题的资源、了解社区中可用于解决卫生问题的资源 资源评价资源评价1、社区的自然环境状况、社区的自然环境状况(geography)：2、

7、社区的人口学特征、社区的人口学特征(demography)：3、社区的人文、社会环境状况、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)： 传统习俗、宗教、迷信、教育水平传统习俗、宗教、迷信、教育水平 管理机构、模式、领导观念、威信管理机构、模式、领导观念、威信 经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识 娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能 公共秩序等公共秩序等4、社区健康状况：、社区健康状况： （1）健康问题的分布及严重程度）健康问题的分布及严重程度：* 发病率、患病率、疾病构成、病死

8、率、残疾发生率；发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率；* 门诊及住院的需求及利用门诊及住院的需求及利用; * 门诊就诊健康问题构成及顺位；门诊就诊健康问题构成及顺位；（2）健康危险因素）健康危险因素： 营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、不当求医行为等。障碍、不当求医行为等。5、社区资源（人、财、物）、社区资源（人、财、

9、物） 经济资源：经济资源：公共设施、产业结构、交通状况公共设施、产业结构、交通状况 机构资源机构资源：医疗卫生保健机构、社会福利机医疗卫生保健机构、社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工会、宗教团体等会、工会、宗教团体等 人力资源人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员包括各类医务人员及卫生相关人员6、社区可动员潜力、社区可动员潜力 1）居民追求健康、长寿潜在需求）居民追求健康、长寿潜在需求 2）健康消费观念和社区健康意识）健康消费观念和社区健康意识 社区诊断的步骤社区诊断的步骤 1、问题分析（提出）与社区现场的定性考察 2、收

10、集资料 可靠性、真实性、完整性 3、出示初步研究结果 4、决定优先解决的问题 普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性 5、文献综述 6、目标人群的描述 7、综合分析卫生问题的原因 8、社区资源的有效利用 第八步：社区资源的有效利用第八步：社区资源的有效利用和必需的资源和必需的资源 社区导向的基层医疗（ COPC ）定义：（community-oriented primary care） 将社区医学的理论和方法与临床技术相 结合，在基层医疗过程中重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系；形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗社区医疗相结合的模式。

11、 重点是社区保健重点是社区保健 社区导向的基层医疗（社区导向的基层医疗（ COPC ）的三个基）的三个基本要素：本要素： 1、基层医疗单位（街道医院、乡镇卫生院） 2、特定的人群 （社区） 3、确定及解决社区主要健康问题的实施过程。1、确定社区以及社区人群 范围 病人+不常看病的人2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题 流行病学、社会医学专家多方参与，共同讨论决定3、确定需优先解决的问题并制定社区干预计划 一个或几个4、计划实施5、计划评价 过程评价、效果评价0级：无社区概念，不了解社区的主要健康问题1级：对健康资料有所了解，缺乏个人资料2级：对健康资料有了解，具备计划评价能力3级：掌握社区9

12、0%以上居民的健康状况，有对 策，但缺乏有效的预防策略4级：掌握每一居民的基本健康资料，采取有效 的预防保健和疾病治疗措施，建立社区信 息评价系统，有协调社区资源的能力 通过实施COPC服务，全面了解社区健康问题的性质、特点与居民的就医行为； 社区是个人及家庭健康和疾患的重要背景； 要求全科医生同时关心就医者、未就医的病人、健康人，更有效的维护社区居民健康； 合理利用有限的社区资源，最大限度满足社区居民的卫生服务需求； 有效的控制各种疾病在社区中流行。 儿童的社区保健 妇女的社区保健 老年人社区保健 常见慢性病的预防 儿童的社区保健 年龄段：014（12）岁 分段：婴儿期（出生1岁）、幼儿期（

13、13岁） 学龄前期（37岁）、学龄期（714岁） 特点：形体上、生理上和心理上不断发生变化 生长发育最快阶段 免疫功能不健全 缺乏独立生活和保护自己的能力儿童保健系统管理（7岁以内，重点3岁以下） 1、建立儿童保健系统管理的保健卡 2、开展新生儿访视 填写保健卡 3、定期健康检查 4、生长发育监测 绘制体重曲线 5、体弱儿的管理 专案管理、针对性治疗 低体重儿、早产儿、弱智儿、佝偻病活动期、营养不良、缺铁性贫血、反复感染、先天性心脏病、先天畸形、遗传代谢病 6、健康教育 分期：青春期 孕产期 哺乳期 更年期 特点：内分泌系统变化大 易发生感染性、损伤性疾病 对环境有害因素敏感1、青春期：11岁

14、20岁 恐惧、羞怯、焦虑恐惧、羞怯、焦虑 青春发育征象开始出现至生殖功能发育成熟 保健工作： 青春期健康教育 （性生理、性心理、性道德、性疾病） 常见疾病的防治 （月经病、妇科感染性疾病） 2、孕产期：生理、心理、情绪变化大 全身器官负担加重 妊娠并发症 孕妇的情绪对胎儿发育影响大： 情绪紧张 腭裂 长期忧郁 早产、胎儿瘦小体弱 严重的生理和心理改变 流产、 早产、难产、死胎 3、更年期：从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期 全程8-12年，分绝经前期、绝经期、绝经后期 生理特征：性腺功能逐步衰退 生理变化：卵巢内卵泡明显减少 性激素减少 月经周期紊乱 心理变化：更年期综合症 （悲观、忧郁、烦躁不

15、安、失眠、神经质） 孕产妇保健系统管理： 孕产妇怀孕3个月前 检查 1 次 孕产妇怀孕3个月后 每 4 周检查 1 次 孕产妇怀孕7个月后 每 2 周检查 1 次 孕产妇怀孕9个月后 每 1 周检查 1 次 妊娠36周后住院分娩 出院后母婴转入社区保健结构，进行产后3、7、14、28、42天随访检查登记。 具体管理工作： 1、健康教育 孕产妇的自我保健能力、社会和家庭的关心 2、早孕保健 早发现、早检查、早确诊 建立孕产妇保健卡 3、产前检查 胎儿生长发育，防治妊高症、胎位异常 4、高危妊娠筛检、监护和管理 重点监护、有利的分娩方式、终止妊娠 5、产时保健 防治滞产感染、出血、窒息、冻伤 6、

16、新生儿保健 促进母乳喂养，防止交叉感染 7、产褥期保健 防止产褥感染，产后42天全面检查一次 8、建立孕产妇死亡及围生儿死亡评审制度 老年人的标准： 60（65）岁及以上 6069 低龄老人 7079 中龄老人 80岁以上 高龄老人 老龄人比例： 目前 我国达10%，上海约18% 2030年 我国将达20% 功能衰退：体表外形改变 器官功能下降 机体调节控制作用降低 能力下降：记忆力、注意力、判断力、计算力 心理问题：固执、孤独、多疑、自卑、抑郁、 情绪不稳、脾气暴躁 患病率以及疾病严重程度较高 老年性痴呆 脑卒中 冠心病 高血压 糖尿病 肥胖 骨质疏松 婴幼儿腹泻脑脑 卒卒 中中 流行病学：

17、我国脑卒中发病率130/10万，城市脑卒中发病率219/10万，发病率随年龄增长而增加；城市脑卒中死亡率122/10万，是我国第二位死亡原因。 北方高于南方，冬季多于夏季；年龄每增长5岁，死亡率增加近1倍。 主要危险因素：高血压、冠心病及其他心脏病、糖尿病、短暂性缺血发作（TIA） 预防措施：控制高血压 加强健康教育 积极发现、治疗TIA 加强脑卒中的院外保健脑卒中后的康复脑卒中后的康复11、早期康复训练-保持患肢的良好体位，防止肢体变形；-在医生的指导下有针对性的进行患肢功能锻炼；-增强生活能力训练，如穿衣、梳洗、进食等；-只要患侧还有功能，尽量使用患侧，以减少“废用综合症”的发生。2、积极

18、防治疾病复发的危险因素-应坚持治疗高血压、糖尿病，控制好血压、血糖，控制体重；-低盐低脂饮食，盐摄入量不超过5克；戒烟限酒，饮食多样化，适量增加新鲜蔬菜和水果；-忌情绪波动，克服敏感多疑和易怒等不良的心理情绪。广交朋友，多参加娱乐和集体活动，如跳舞、打门球、唱歌等，丰富自己的业余生活；适当运动，不过劳。脑卒中后的康复21、中风后的病人有一种异常的姿势，克服这种姿势要做到： 上肢肩上抬前挺，上臂外旋稍离躯干侧面，屈肘与腕部伸直，掌心向上，手指伸直并分开。 下肢骨盆和髋部前挺，大腿稍向内加紧，并内旋，膝关节轻屈并向内，脚掌尽可能向下不向中，足跟尽不离地或少离地，足尖尽量提起不下地。2、正确的床上姿

19、势： 应在病侧骨盆下垫枕和病肢外下方放枕，掌心向下时，手腕应略抬起，拇指与其余四指用布隔开。 健侧卧位：病人肩部、上肢充分伸展，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。 病侧卧位：患侧肩向前，患肘伸直，患侧手指张开，掌心朝上；健侧下肢在前，患肢在后屈膝，脚掌和小腿尽量保持垂直。 流行病学：我国城市冠心病死亡率130/10万，是人类死因的第一位。全球苏格兰最高，日本最低。我国北方高于南方，冬季高于夏季，1月最高。年龄每增长10岁，患病率上升1倍；女性发病年龄平均较男性晚10岁；50岁前，男女患病率比为7:1，60岁后，无明显差别。 主要危险因素：高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。冠心病的预防1、合理

20、膳食，少吃动物脂肪和含胆固醇高的食品，如鱼籽、动物内脏；多吃鱼、豆制品、蔬菜、水果，成人每周3-4个鸡蛋即可。2、限制食盐的摄入，每日以10克为宜（包括咸菜、酱油、熟肉制品等所含钠盐），血压高者6克以下。3、控制体重，节制饭量，戒烟限酒。4、生活规律，避免过度紧张和情绪波动；保持大便通畅；睡眠充足；保持良好的心态，遇事不要过于激动。5、坚持体育锻炼但不应过于激烈，应以不出现症状为准，可选做广播操、打太极拳、散步等。6、如有高血压、糖尿病者，应在医生指导下长期服用降压、降糖药，使血压、血糖保持在正常水平。7、常备缓解心绞痛的药物，以便随时服用，若持续疼痛或服用药物后不能缓解应立刻就近医院诊治。高

21、血压的控制1、按时服药，不随便换药。2、进行血压监测：至少每月到医疗单位测一次血压，有条件的家庭可自备血压计、听诊器进行自我保健性血压监测，当收缩压140mmHg或舒张压90mmHg时应及时就医。3、限盐，家庭做饭要采用定量盐勺和有刻度的酱油瓶，控制每日食盐量，6克（包括熟肉含盐量）。限制脂肪类食品的，多吃新鲜蔬菜、水果。4、戒烟限酒，限制咖啡的摄入。5、保持适当体重，肥胖者，节制饭量，多运动，使体重指数控制在18-24（体重kg/身高m2）之间。6、进行适当的有氧运动，如慢跑、韵律操等，每次不少于30分钟，每周不少于3次。7、生活规律，睡眠充足，保持良好的精神状态，心态平衡，情绪稳定。 流行

22、病学：初级保健门诊最常见的代谢性疾病；是仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤的第三大死亡原因，并发症多，住院时间长、费用高（多用于并发症治疗）。与种族、遗传因素、生活方式等有关，和经济水平的提高有关。我国型糖尿病较少，型较多，患病率3.2%； 糖尿病危险因素：遗传因素（家族史）、年龄肥胖、高血压、高血脂、妊娠饮食不当、体力活动过少心理压力过重 预防措施：合理膳食（限糖限脂、多吃蔬菜和水果） 体力活动+体育锻炼 控制血压 多懂点儿、少吃点儿、勤动点儿、放松点儿多懂点儿、少吃点儿、勤动点儿、放松点儿糖尿病的控制1、参加糖尿病教育知识学习班，提高认识，加强自我管理；治疗包括五方面：教育、饮食疗法、运动疗法、

23、药物治疗、自我监测，缺一不可；2、定期（至少1个月）监测血糖及血压（自测次数不限）；3、定期查糖化血红蛋白、肝、肾功、血脂、眼底、心电图；4、预防低血糖，当有饥饿感、头晕、无力、心悸、出汗等不适时可食糖水、饼干，但应该避免低血糖的发生；5、饮食疗法是最基本的也是非常重要的，关键的是要控制总热量的摄入，不单是主食的摄入，除食糖外不禁口，各种食品之间可互换；6、运动疗法原则：安全适用，个体化，可操作性强；最有效的为有氧运动，如步行、慢跑、游泳等；运动量以自我感觉、脉搏来估计。肥胖患者的运动疗法 -肥胖是由于体内热量摄入大于消耗，使脂肪在体内堆积增加而致，饮食因素和缺乏运动是导致单纯性肥胖的重要原因

24、。运动结合适度的膳食热量限制，可取得较好的减轻体重效果。 -运动减体重的原则有氧运动、运动适量、持之以恒、节制饮食、治疗相应的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。 -运动方式有氧耐力运动，如步行、游泳、骑自行车、慢跑，水中运动由于水的浮力可以减少关节的负荷；肌力训练，可采用肌力训练操或运动器械进行肌力训练。 -运动强度应维持或低于65%的最大心率，防止发生骨关节损伤，有氧运动一般每次2030分钟，每周3次，肌力训练每周3次，每次1015分钟。 -注意事项：运动进展视个人的健康而定；不宜进行过于剧烈的运动，以免骨折或骨关节损伤。防治骨质疏松1、青少年期就要注意增加骨含量，每天都要安排一定的时间接受日光照射，锻炼身体。2、饮食多样化，多吃富蛋白质、钙和维生素D的食品。如：牛奶、瘦肉、鸡蛋、豆制品等。3、适当进行体育锻炼。如：太级拳、气功、健身保健操等，可使肌肉收缩，增加负荷体重的机会，增加骨质的形成。根据患者年龄、体力、在原有的锻炼基础上进行腰肌、腹肌、骨盆肌肉的练习。4、对绝经期的妇女给予雌激素替代治疗。5、对于身体已经发生变形的部位，可给予布制支架固定。6、对于腰、背痛严重者，可在医生指导下用雌激素或