阑尾炎手术知情同意书

1、同江市中医医院阑尾炎手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄： 25 岁床号： 509-1病案号： 0018360拟定手术时间：201年月日手术负责人：术者：助手：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性阑尾炎，需要在腰硬联合麻醉下进行“阑尾切除术”。阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手

2、术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。手术方式主要是“阑尾切除术” ，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。手术潜在风险和对策医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏

3、性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命（麻醉科医生交待）；2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术中肠管损伤；4) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；5) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；6) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成；7) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；8) 术后粪瘘、腹壁窦道形成；9) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；10) 术后粘连性肠梗阻；11) 术后应激性溃疡，胃肠道出血，严重者死亡；编辑版 word12) 阑尾形成周围脓肿，阑尾无法切除，只能将脓肿切开放脓，腹腔内放置引流管引流脓肿区域内的渗出液

4、；13) 急性、慢性阑尾炎误诊可能；14) 任何类型的阑尾炎（包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿） ，在阑尾切除术后均可能出切口积液、感染化脓、切口裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝，一旦术后出现切口感染化脓或脂肪液化等情况，主要措施就是将切口敞开，放脓或放液，用医用纱布条引流切口内的渗出液，待切口自然愈合，但是自然愈合的过程需要很长的时间，相应的后期治疗费用会增加。15) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；16) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝

5、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解医生向我告知的术中及术后可能发生的并发症，作为患者本人及家属，我们能够接受阑尾炎手术术中及术后可能出现的并发症，我们同意手术并签字。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次