XX医院按病种付费(DIP)工作实施方案(按病种分值付费(DIP)实施工作流程)

XX医院按病种付费（DIP）工作实施方案为持续推进医保支付方式改革，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求,根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《XX市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》（X医保字〔2021〕52号）的要求，2022年01月01日起实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，在确保质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性的基础上，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费和绩效管理体系为加强我院医疗质量控制管理，推进DIP支付方式改革工作，促进医院可持续良性发展。特制定DIP工作实施方案。（一）定义：按病种分值付费（DiagnosisInterventionPacket,DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反应疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。（二）内容：一、 加强组织领导成立按病种分值付费（DIP）领导小组：院长任组长，副院长任副组长，医保办科、医务科、护理部、病案质控科、信息科、药剂科设备管科、财务科、综合内科、综合外科。分管院长负责具体工作实施主要职能部门协调联动，临床科室科室做好具体工作落实。职责：全面负责领导、协调、推进医院的DIP支付方式改革工作，确保DIP支付方式顺利、成功落地，促进医院可持续良性发展。领导小组下设医保办公室和各工作小组：医保办负责人负责综合统筹、协调我院DIP付费工作。各工作小组分为综合管理组、病案质控组、付费结算组、信息保障组、临床工作组、绩效考核组。由相关责任科室负责人为责任人。二、强化实施保障综合管理组：负责按病种分值付费（DIP）全面整体推进、协调、宣传工作，保持与医保经办部门和医院相关部门的工作衔接和业务联系统筹安排DIP付费工作，确保DIP付费工作顺利落地。每两周组织一次数据分析和反馈；运行基本正常后，每月组织一次数据反馈分析。责任部门：医保科、病案质控科、信息科、临床各科室。病案质控组：负责制定院内病案审核、上传制度，根据医保结算清单的要求，开展病案质控工作，确保病案首页填写完整、规范，编码员按照DIP付费要求准确填写主要诊断和手术操作方式。每周总结反馈临床科室病案质量存在的问题，完善病案质量管理体系和质量监督标准，做好临床培训工作。责任部门：病案质控科、信息科、临床各科室、医保科3•付费结算组：负责制定院内DIP收付费结算流程，包括结算清单审核、上传流程，DIP病种调整反馈、结算、拨款等工作。责任部门：医保科、信息科、病案质控科、临床各科室、财务科。4•信息保障组：负责医院整体信息管理系统运行。加强信息化建设,提升信息化水平，完善信息系统再造，整合业务系统和运营系统。做好医保结算系统与HIS接口，及时维护HIS、电子病历、收费、LIS等系统，把数据审核嵌入医院HIS系统，对DIP数据前置实时审核分析。建立从入院、就诊、出院到结算的DIP数据全过程监管，杜绝违规行为。责任部门：信息科、病案质控科、医保科5.临床工作组：负责制定医院临床工作方案，并组织实施、定期考核反馈，持续改进。规范诊疗行为，推进临床路径工作，规范化管理。不断提升临床能力，主动控制医疗质量安全风险，提高质量安全管理水平。每月组织总结分析，并进行持续改进。负责部门：医教科、护理部、病案质控科、医保科。6•绩效考核组：将DIP工作纳入绩效考核体系和综合目标管理体系。医教科、护理部、医保科、病案质控科等职能部门制定相应的监管流程和奖惩制度，强化医疗行为的过程监督和医院全成本管控，有效控制医疗成本，规范控制药品、耗材成本管理，持续优化DIP付费病种成本，每月组织一次运营分析，实现合理节余。责任部门：绩效考核科、医务科、护理部、病案质控科、医保科、药剂科、设备科、财务科。7.科室DIP工作组：临床各科室设科室DIP工作组，制定本科室内部统一的运行规则，评估运行问题和组织审核。强化科室DIP培训学习，理解、支持新医保支付方式改革，严格病案书写及质控，做好临床路径质量和费用控制，加强双向转诊分级诊疗。DIP信息化上线后，每两周组织一次数据分析、总结、整改会；运行基本正常后，每月组织一次数据分析、总结、整改会，并做好记录。组织成员：科室负责人、护士长、DIP医保专员组成、病案首页填写专员。（三）实施步骤一、宣传培训阶段（2021年12月15日-2022年1月15日）医保办做好DIP付费工作院内宣传，积极组织全院干部职工认真学习DIP付费方式改革的相关文件精神，参加院内学习培训，对DIP付费工作全员培训。病案质控科做好所有临床科室DIP付费病案质控管理培训工作。通过培训和宣传提升认识，转变思想，积极行动，切实将全院医务人员的思想统一到国家、省、市DIP付费方式改革工作的要求上，为顺利实施改革工作奠定坚实的基础。二、 具体实施阶段（2022年1月1日-2022年3月31日）各工作小组要提高认识，迅速行动，并根据分工，统筹安排本小组工作，落实各项措施，建立与DIP付费相关的流程、考核等管理制度并推动制度严格落实执行。三、 持续改进阶段（2022年4月1日-2022年12月31日）各工作小组，各科室要对DIP付费实施效果进行总体评估、总结加强协作，研究解决工作中遇到的问题，持续改进，不断优化完善工作机制、提高医保基金使用效率，提升医保精细化管理服务水平，降低运营成本，降低患者负担，减少超支，增加医保结余额度，促进医院可持续发展，确保DIP付费支付制度改革在医院顺利落地。（四）工作要求一、压实责任，分工协作。各科室要髙度重视，责任人按照责任分工，全力以赴做好DIP付费相关工作。要转变观念，以病人为中心兼顾成本管理。加强精细化管理，优化病种、优化资源、降低成本。重视数据质量，规范数据上报，准确付费。结合绩效考核，调动广大职工的工作积极性。各科室要按照工作部署，建立相关机制，既要分工协作又要职责清晰，充分利用信息技术力量，实现标准化与信息化有效融合，确保DIP付费工作平稳运行，推进医院可持续发展。二、加强督导，严格考核。因科室或个人不负责任、工作不力、出现问题不积极处理，导致患者不满或形成较大影响事件的，视情节轻重，按医院相关规章制度给予通报、罚款、待岗等处理。本办法自2022年1月1日起执行。参考：《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办〔2020〕45号）《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《XX市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》（X医保字〔2021〕52号）附件：XX医院按病种分值付费（DIP）实施工作流程附件1按病种分值付费方式改革下医院DIP工作流程为持续推进医保支付方式改革，提高医保治理现代化水平，国家医疗保障局办公室印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范的通知，确定了全国71个试点城市，与DRG全国30个试点城市相比，多出一倍多，DIP“强劲风”成为医保付费主旋律。为响应国家号召，加强我院医疗质量控制管理，提高我院医保收入，特制定DIP工作流程。患者1药物治疗（高值药品需注意）->患者1药物治疗（高值药品需注意）->住院治疗1手术室治疗 （高值耗材需要注意）I医师、护士非手术室操作治疗监管医务科-——＞患者出院医师、护士临床填写首页医务科

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