三甲复审检查内容及方法

1、三甲复审检查内容及方法:临床科室手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫 生依从性。检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感 染管理小组活动记录，院感质量口查及持续改进记录，木科室重点环 节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记, 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交 接登记木。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程， 对高危患者

2、有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制 度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医 院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况，i类手术切口抗菌药物使用情况，外科 手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机 询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点 环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院 感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防 控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感 相关知

3、识掌握情况。检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、i类手术切口抗菌 药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有 感染病例可模拟）f追查科室相关登记与上报程序记录一询问管床医 师相关知识一了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限f医 院感染管理科核实指导记录一核实医院感染汇总数据准确性一医院 有无相应的制度和报告流程一主管部门监管记录f与医疗质量挂钩 资料。追踪检查二医院感染暴发:：选取医院感染病例（没有感染病例可模 拟）f追查科室相关登记与上报记录f询问管床医师相关知识f了解 医师是否掌握医院感染暴发相关概念

4、一医院感染暴发演练相关资料 f暴发预警及处置预案f医院领导小组会议记录f医院感染管理科 调查、分析、处置记录f终结报告一医院有无报告卫生主管部门f医 院相应的制度和培训。追踪检查之三：多重耐药菌(mdro)医院感染管理：选取mdro病例，询问管床 医师相关知识f 了解医师是否掌握mdro概念、报告程序一追查科 室相关措施的落实一暴发预警及处置预案一医院有无相应的制度和 培训一主管部门监管记录。追踪检查之四重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取ssl crbsl uti、vap 等相关病例一查病区医院感染登记报告本一询问床位医师对相关知 识的知晓率一检查病历记录中有无相应处理措施一追查科室相关措

5、 施的落实一查医院是否有相应的规定一查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：i类手术切口抗菌药物预防使用选取i类手术切口现病历(抽查3 0 -5 0份归档病历，统计【类手术切口抗菌药物预防使用率)，现场 询问管床医师相关知识f 了解医师有无培训，是否考核合格和授权f 有无培训制度及落实情况f查看手术预防性抗菌药物选用是否规范 f有无监管记录f科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六人员培训：查看近3年医院感染培训计划一随机抽查其中一项内容一 考核培训人员一对培训相关知识是否掌握一追查医院有无相应的制 度和培训考核f相关培训资料。手术室现场抽考: 抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：除临床

6、科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与 高危因素的清单、消毒灭菌监测过程屮的问题记录和改进措施，紫外 线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登 记等资料。检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械 管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒 灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度 等。场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求; 手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控 制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管 理、外来手术器械管理、手术器械清

7、洗灭菌质量、空气净化管理与维 护、医疗废物分类处置等。现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医 院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因 素，i类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预 防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学 监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 抽查病历：抽查25份手术病历，查i类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、ssi预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理:查看科室环境、物品等一询问清洁人员相关知识一 了解是否掌握清 洁程序、消毒剂使用、浓度配置等一追查科

8、室相关措施的落实一医院 有无相应的制度和培训。ssi预防与控制：随机选取止在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士 ssi预防与 控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况f了解医院有无培训，是 否有培训效果考核f查看科室培训记录一追查相关制度的落实情况 f查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品一查物 资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发 放等管理情况f医院感染管理科审核记录、质量验证f物资设备部门 对医院感染管理科监督检查问题的整改资料一使用科室保管、使用、 无害化处置情况。职业暴露防护：现场查看cssd

9、、口腔科.感染性疾病科一医护人员操作时防护用品使用情况一考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握一 追查医院有无相应的制度和培训考核f相关培训资料一有无监管记 录。外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室.cssd 登记一在cssd清洗一消毒一包装一灭菌等全过程一抽考护理人员 和关制度的知晓率一cssd执行情况。重症医学科同一般病区检查内容和方法。见临床科室检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记 本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间 等记录,o检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院 感染暴发

10、流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操 作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：icu的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒 剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；vap、crbsi等重点部 位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物 品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：icu人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，木科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微纶物名称及其耐药率、vap、crbsl utl ssi等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度

11、及相 关知识掌握情况。查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、i类手术切口抗菌药 物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭 菌质量及追溯管理，ssl mdro等预防控制措施落实管理情况。vap、crbs、iuti等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、屮心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针一询问呼吸机相关性 肺炎、多重耐药菌等防控知识一防控措施的落实一职能部门对icu 的监管记录等。导管室管理同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看： 导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导 管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质

12、量。现场询问：同手术室。抽查病历：同手术室。血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期 体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清 单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等） 记录和报告单。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔 离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职 业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及 正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元

13、及物品一人 一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理， 水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、 消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫 生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职 业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾 病标志物定期检测报告单等腔镜中心同一般病区检查内容和方法。见临床科室检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节 与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（

14、环境、 物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适 应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作 规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔 离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测 方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及和关知识掌握情况。新生儿科同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无 保护性隔离措施；手卫

15、生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否 符合耍求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临 床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物品管理、奶具、 暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院 感染核心制度及相关知识掌握情况。感染病科同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消 毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药

16、率、速干手消毒剂配备和使 用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应 急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控 和关知识。职业暴露防护:现场查看cssd、口腔科、感染性疾病科一医护人员操作吋防护用品使用情况一考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握一追查医院有无相应的制度和培训考核f相关培训资料f有无监管记录口腔科同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手 卫生设施、手消毒剂配备、洗手止确情况，手机等口腔器械消毒灭菌 方法是否正确，医务

17、人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露 防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护:现场查看cssd、口腔科、感染性疾病科一医护人员操作时防护用晶使用情况一考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握一 追查医院有无相应的制度和培训考核一相关培训资料一有无监管记同一般病区检查内容和方法。见临床科室现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器 械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情 况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行

18、情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露 防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死 婴等管理和医疗废物处理。微生物实验室同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点 环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏 情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和 医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门 禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符 合规范要求；

19、采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴 露防护及防护用品使用情况；废弄的病原体的培养基、菌种、毒种保 存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测 及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及吋将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职 业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保 存液等高危险废物处置程序、木科室重点环节与高危因素，医院感染 核心制度及相关知识掌握情况。药剂科查药剂科：抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽

20、查、分析抗菌药物治疗 性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料； 抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特 殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；和制订各类手术具 体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度;医院信息系统对 抗菌药物的管理措施。现场询问：各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点 知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流 程和处逍知晓率。外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、cssd 登记-在cssd清洗一消毒一包装一灭菌等全过程一抽考护理人员 相关制度的知晓率f cssd执行情况。消毒供应中心（cssd）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。检查资料：cssd卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员 及各个工作区域岗位职