儿童生长育课件

1、儿童生长发育PPT课件1 洪玉彩（）洪玉彩（）儿童生长发育PPT课件2学习要求学习要求 掌握掌握小儿小儿各项生理常数及其临各项生理常数及其临床意义。床意义。 了解了解小儿生长发育的特点及理小儿生长发育的特点及理论渊源。论渊源。儿童生长发育PPT课件3主要内容生长生长发育规律；影响生长发育的因素；发育规律；影响生长发育的因素；体格生长；体格生长；与与体格生长有关的其他系统体格生长有关的其他系统的发育；神经心理发育；儿童神经心理的发育；神经心理发育；儿童神经心理发育的评价；心理行为异常。发育的评价；心理行为异常。 儿童生长发育PPT课件4第一章生长发育规律生长发育生长发育：指从受精卵到成人的成熟过

2、程。（它是儿童不同于成人的重要特点）生长：生长：指儿童身体各器官、系统的长大，可用相应的测量值来表示其量的变化。发育：发育：是指细胞、组织、器官的分化与功能的成熟。生长和发育的关系生长和发育的关系：二者紧密相连，生长是发育的物质基础，生长量的变化可以反映身体器官、系统的成熟状态。儿童生长发育PPT课件5生长发育不论是在总的速度上或各器官、系统的发育顺序，都有一定的规律：1、生长发育是连续的、有阶段性的生长发育是连续的、有阶段性的过程：过程：生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定特点，不同年龄阶段生长速度不同。如体重和身长在生后第一年，尤其前三个月增加很快，第一年不第一个生长

3、高峰；第二年以后生长速度渐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。儿童生长发育PPT课件6儿童生长发育PPT课件72.各系统器官生长发育不平衡：各系统器官生长发育不平衡：人体各系统器官的发育遵循一定的规律。如神经系统发育较早，脑在生后二年发育较快；淋巴系统在儿童期快速增长，于青春前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾肌肉发育基本与体格生长相持平。这种各系统发育速度的不同与其在不同的年龄的生理功能有关。儿童生长发育PPT课件8儿童生长发育PPT课件93.生长发育的一般规律生长发育的一般规律 遵循由上到下、由近到远、遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级

4、、由简单到复杂的规律。由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如生后运动发育规律：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到腿的活动（近到远）；从全掌抓握到手指拾取（从粗到细）；先画直线再画园圈（从简单到复杂）；先会看听感觉事物，认识事物，了展到有记忆、思绪、分析判断（低级到高级）。4、生长发育的个体差异生长发育的个体差异 儿童生长发育尽管按照一定的总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人的生长“轨迹”不会完全相同。故儿童的生长发育水平有一个正常范围，对正常值不能绝对化，评价时须考虑个体的不同影响因素，方可做出正确的判定。儿童生长发育PPT课件1

5、0第二节 影响生长发育的因素一、遗传因素 细胞染色体所载的基因是决定遗传的物质基础。父母双方的遗传因素决定小儿的生长发育“轨迹”，特征、潜力、趋向。如种族（）二、环境因素1.营养 儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需要充足的营养供给。当营养供给比例适当+适当的生活环境可使生长发育能够最大限度的发挥。宫内营养不良（体格、大脑发育受限），生后营养不良（体重、身高、智能发育，机体免疫、内分泌、神经调节等功能低下）。2.疾病 疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染体重减轻；长期慢性疾病影响体重和身高；内分泌疾病至骨骼生长和神经系统发育迟缓。儿童生长发育PPT课件113.母亲情况 胎儿宫内的情况

6、受孕母生活环境、营养、情绪疾病等因素有关（早期感染先天畸形、各种放射线生长发育受阻、畸形）。4.生活环境 生活环境对儿童健康的作用易被大家忽视。良好的居住环境，如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪音+良好的生活习性、科学的护理、良好的教养、体育运动、完善的医疗保健服务等等都是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。儿童生长发育PPT课件12第三节、体格生长 一、体格生长常用指标一、体格生长常用指标 体重、体重、身长（高）、坐高（顶臀长）、身长（高）、坐高（顶臀长）、 头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。 二、出生至青春前期体格生长规律二、出生至青春前期体格生长规律

7、儿童生长发育PPT课件13 （一）体重（一）体重 体重是机体重量的总和。体重是机体重量的总和。 判断小儿判断小儿营养营养和体格发育和体格发育的指标，计算西药用量、静的指标，计算西药用量、静脉输液量的常用依据之一。脉输液量的常用依据之一。 儿童生长发育PPT课件14 新生儿出生平均体重新生儿出生平均体重 男男婴婴 女女婴婴 .3 3+0.4 3.23.2+0.4 儿童生长发育PPT课件15正常新生儿出生平均体正常新生儿出生平均体重重 kgkg，可波动在，可波动在2.54kg2.54kg之间。之间。儿童生长发育PPT课件16 （1）生理性体重下降生理性体重下降 生后一周如摄入不足，加之生后一周如摄

8、入不足，加之水分丢失、胎便排出，出现水分丢失、胎便排出，出现暂暂时性时性体重下降体重下降3% 3% 9%9%，称生理，称生理性体重下降，性体重下降，7 7 1010天应恢复天应恢复到出生时的体重。到出生时的体重。儿童生长发育PPT课件17 若下降超过若下降超过10%10%或至第或至第1010天还天还没有恢复到出生时的体重，则为病没有恢复到出生时的体重，则为病理状态，找原因。理状态，找原因。 预防：早开奶。预防：早开奶。儿童生长发育PPT课件18（2 2）体重增加规律）体重增加规律 3个月个月达出生时达出生时2倍，倍，6kg； 1周岁周岁达出生时达出生时3倍，倍，9kg； 2周岁周岁达出生时达出

9、生时4倍，倍，12kg。儿童生长发育PPT课件19（3）正常儿童体重估计公式）正常儿童体重估计公式 年龄年龄 体重（体重（kg） 个月个月 出生体重出生体重+0.7+0.7月龄月龄 7 7 12 12 月月 7 7 0.5 0.5 ( (月龄月龄-6)-6) 或或: 6 : 6 0.25 0.25 月龄月龄 2 2岁后岁后 8 8 2 2年龄年龄( (岁岁) ) 儿童生长发育PPT课件20 （二）（二）、身（长）高、身（长）高 骨骼发育的重要指标。骨骼发育的重要指标。 儿童生长发育PPT课件21身身高高，多多因因素素影影响响疾病疾病遗传，遗传，70%70%营养不良营养不良，常见原因，常见原因其

10、他其他,30%:,30%:环境环境儿童生长发育PPT课件22 （1 1）身材增长规律）身材增长规律 （） 出生出生 1 1周岁周岁 2 2周岁周岁 2 2周岁以后周岁以后 50 75 85 650 75 85 67/7/年年儿童生长发育PPT课件23 （2）正常儿童身高估计公式）正常儿童身高估计公式 （2 1212岁、岁、 ） 年龄（岁）年龄（岁）7+707+70儿童生长发育PPT课件24 （三）、头围（三）、头围 反映大脑和颅骨的发育。反映大脑和颅骨的发育。 头围增长规律（头围增长规律（cmcm） 新生儿新生儿 岁岁 岁岁 岁岁 1515岁岁 32323434 儿童生长发育PPT课件25 头

11、围测量在头围测量在周岁周岁以以前价值较大。前价值较大。 儿童生长发育PPT课件26 （四）（四）、胸围、胸围 反映肺和胸廓的生长。反映肺和胸廓的生长。胸围增长规律（胸围增长规律（cmcm） 新生儿新生儿 1 1岁岁1 1岁以后岁以后 头围年龄头围年龄- -儿童生长发育PPT课件27 周岁头围胸围二者几乎相等，周岁头围胸围二者几乎相等，约约4646 cm cm（中国推迟在约（中国推迟在约个个月）。月）。 2 2周岁胸围应周岁胸围应cmcm超过头围。超过头围。儿童生长发育PPT课件28 （五）、呼吸、脉搏（五）、呼吸、脉搏 年龄越小越快。年龄越小越快。 各年龄组小儿呼吸、脉搏各年龄组小儿呼吸、脉搏

12、 （次分）（次分） 年龄年龄 呼吸（呼吸（R R） 脉搏（脉搏（P P） R R： P P新生儿新生儿 45 45 40 14 40 14 120 1 120 1：3 3岁岁 40 40 30 130 30 130 110 1 110 1：3 34 4 2 23 3岁岁 30 30 25 120 25 120 100 1 100 1：3 34 4 4 47 7岁岁 25 25 20 100 20 100 80 1 80 1：4 48 8 14 14岁岁20 20 18 90 18 90 70 1 70 1：4 4 儿童生长发育PPT课件29( (六六) )、血压、血压 年龄小血压低。年龄小血压

13、低。岁以上血压计算公式岁以上血压计算公式收缩压（收缩压（kpakpa）10.710.70.27 0.27 年龄年龄或或8080 年龄年龄 (mmHg) (mmHg)舒张压为收缩压的舒张压为收缩压的2/32/3。儿童生长发育PPT课件30超过或低于此标准超过或低于此标准2020为高血压或为高血压或低血压。低血压。 4 4岁以内约：岁以内约： 11.5/8.0Kpa(86/60mmHg)11.5/8.0Kpa(86/60mmHg)5 5岁约：岁约：90/60mmHg90/60mmHg儿童生长发育PPT课件31( (七七) )、身体比例与匀称性、身体比例与匀称性 在生长过程中，身体比例与匀称性生长有

14、一定规律。1.头与身长比例 头的生长在宫内与婴幼儿期领先生长,而躯干下肢生长则较晚,且时间长。（图2-4）2.体型匀称 表示体型（形态）生长的比例关系，如身高的体重，胸围/身高等。3.身材匀称 以坐高（顶臀长）与身高的比例表示，反映下肢的生长情况。任何影响下肢生长的疾病，可使坐高与身高的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨营养不良。儿童生长发育PPT课件32儿童生长发育PPT课件334.指距与身高 正常时指距略小于身高。如指距大于身高1-2cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值。三、青春期的体格生长规律 青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现第二个高峰（PHV）有明

15、显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩2年，且每年身高的增长值大于女孩，故男比女高。青春期体重的长与身高平行，同时内脏器官增长，女性臀围加大，男性肩部增宽。儿童生长发育PPT课件34四、体格生长评价正确评价儿童体格生长状况，应采取准确的测量用具及统一的测量方法，定期进行观察。和可用参照人群值，参照人群值的选择决定评价的结果。我国采用1995年我国九大城市儿童体格生长数据为国人儿童参照人群值。儿童体格生长评价包括：发育水平、生长速度、匀称程度三个方面。1.发育水平 将某年龄时点所测得的体格生长值与参考人群值比较，得到该儿与同群儿中所得的位置，即不该儿的体格生长指标在此年龄的生长水平，以等级表

16、示结果。生长水平包括体重、身高、头胸围等等。儿童生长发育PPT课件35如骨龄代表发育程度，也反映发育水平。同理，体格测量值也可以生长的年龄来代表发育水平或成熟度。如一个2岁的男孩身高76cm，身高水平为下等，其身高相当于1岁儿。发育水平评价的优点是简单、易于掌握与应用。可以了解群体儿的体格状态；对个体儿仅表示该儿已达到的水平，不能说明该儿的过去的问题和该儿的生长趋势。2.生长速度 是对某一单项体格生长指标定期连续测量，将测得的该项指标与某一年龄阶段的增长值与参照人群比较，得到该儿该项体格生长指标的生长速度。儿童生长发育PPT课件36生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体检是生长速度评价的关键

17、。运用生长曲线动态观察个体儿的生长规律，可发现每个儿童自己稳定的生长轨迹，体现个体差异。故，生长速度评价较发育水平更能真实的反映儿童生长状况。生长速度与儿童的生长呈正相关系。3.匀称程度 是对体格生长指标之间的关系评价（1）体型匀称度：表示体型生长比例的关系。如身高的体重表示一定的身高与相应的体重增长范围，间接的反映身体的密度与充实度。（2）身材匀称：以坐高/身高的比值反映下肢生长状况，实测与参照2人群值计算结果比较。匀称否来表示。儿童生长发育PPT课件37 一、骨骼一、骨骼 1.头颅骨头颅骨 除头围外，还除头围外，还可据骨缝闭合及前后囟可据骨缝闭合及前后囟闭合时间来衡量颅骨的闭合时间来衡量颅

18、骨的生长。生长。 婴儿出生时颅骨缝稍有分婴儿出生时颅骨缝稍有分开，于开，于3-4月龄时闭合月龄时闭合后囟生后或后囟生后或6-8周闭合；前周闭合；前囟出生时约囟出生时约1-2cm至至1-1.5岁闭合（图岁闭合（图2-6）前）前囟饱满颅压增高，前囟囟饱满颅压增高，前囟凹陷脱水。凹陷脱水。第四第四 节节 与体格生长有关的其他系统的发育与体格生长有关的其他系统的发育儿童生长发育PPT课件38 2.脊柱 反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢快于脊柱生长。出生时脊柱无弯曲，仅轻微后凸。3个月左右抬头动作出现使颈椎前凸；6个月能坐，出现胸椎后凸；1岁左右开始行走出现腰椎前凸。脊椎自然弯曲要

19、到6-7岁才为韧带固定。生理性弯曲的形成与直立姿势有关，是人类的特征，有加强脊椎弹性的作用。椎间盘的继续形成是青春后期躯干继续增长的主要原因。故要注意儿童坐、立、行姿，确保儿童脊柱正常形态，选择合适的桌椅。 3.长骨 长骨的生长主要是由长骨干骺端的软骨骨化,骨膜下成骨,使长骨增长、增粗、当骨骺与骨膜融合时，标志长骨停止生长。儿童生长发育PPT课件39随着年龄的增加，长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定的顺序及骨解剖部位有规律的出现。（图2-7）儿童生长发育PPT课件40 骨化中心出现可反映长骨的生长成熟度，用X线检查不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现的时间、数目、形态的变化，称为，骨龄。出生时腕

20、部还没有骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心，故判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄腕部X线骨片骨生长明显延迟的儿童应加摄膝部X线骨片。骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。骨龄在临床上的重要诊断价值，如甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后，先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前。儿童生长发育PPT课件41（二）、牙齿（二）、牙齿牙齿生长与骨龄有一定的关系，但因胚胎来牙齿生长与骨龄有一定的关系，但因胚胎来源不完全相同，牙齿与骨骼的生长不完全源不完全相同，牙齿与骨骼的生长不完全平行。人一生有两副牙及乳牙平行。人一生有两副牙及乳牙20个和恒牙个和恒牙32个。生后个。生后4-1

21、0个个月乳牙开始萌出，个个月乳牙开始萌出，12个月没萌现者不乳牙延迟。出牙的顺序先个月没萌现者不乳牙延迟。出牙的顺序先下颌再上颌、由前向后，约下颌再上颌、由前向后，约2.5岁出齐（图岁出齐（图2-8）。牙齿（乳牙）数月龄）。牙齿（乳牙）数月龄4（或（或 ）乳牙萌出时间个体差异较大，与遗传、食物乳牙萌出时间个体差异较大，与遗传、食物有关。有关。 儿童生长发育PPT课件42儿童生长发育PPT课件43 出牙为生理现象，出牙时个别儿可有发热不适、流涎、哭泣等等。健康的牙齿与各种营养物质有关如蛋白质、矿物质、维生素、甲状腺素有关。食物的咀嚼有助于牙的生长。三、脂肪组织与肌肉 1.脂肪组织 脂肪组织生长主

22、要表现为脂肪细胞增数目的增加和体积增大。脂肪细胞数目增加从胎儿中期开始到1岁末达高峰，以后呈减速增加。2-15岁时脂肪细胞数目增加5倍。脂肪细胞体积的增大从胎儿后期至出生时增加1倍，以后渐减慢，学龄前期至青春前期脂肪细胞大小变化不大。青春期生长加速时，脂肪细胞体积又增加。 皮下脂肪的测量不仅可反映全身脂肪量的多少，还可减接判断体成分，体密度及肥胖、营养不良程度。实际工作中测量肱二、肱三头肌、肩胛下角和髂上四个部位的皮下脂肪。 儿童生长发育PPT课件44 2.肌肉组织的生长 胎儿期肌肉组织生长较差，出生后随着活动的增加逐渐生长，基本与体重增加持平。 肌肉的增长与营养状况、生活方式、运动量密切相关

23、。通过观察儿童主动运动的灵活程度和被动运动时肌肉抵抗程度，触诊肌肉发达情况以及握力来检查肌肉生长，肌肉生长异常可见于中度营养不良、进行性肌肉萎缩等症。儿童生长发育PPT课件45 四、生殖系统发育 分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生长两个过程。胚胎期性分化从受精开始（约于12周左右形成）。生殖系统的发育通过下丘脑-垂体促性腺激素-性腺轴调节。 青春期生长的年龄与第二性征出现顺序有很大个体差异。如女性在8岁以前，男性在10岁以前出现第二性征，为青春期提前，为早熟。若男、女孩分别于14、 16岁以后无第二性征出现为性发育延迟。儿童生长发育PPT课件46 五、神经心理发育 神经心理的

24、发育包括：感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。 （一）神经系统的发育 胎儿期神经系统的发育先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重的25%左右，这时神经细胞的数目已与成人相同，但树、轴突 而少。出生后脑重的增加主要有神经细胞的体积增大和树突的增多、加长以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育均在4岁左右完成，再此之前，尤其是婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，易于泛化，不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。 脊髓随年龄的增长而增长。各种浅反射不易引出（如腹壁、提睾反射），深反射为阳性。儿童生长发育PPT课件47 （二）感知的发育1.视感

25、知的发育 新生儿已有视觉感应功能，只能看清15-20CM以内的事物。以后随着年龄的增长其功能渐渐发育成熟。六岁时视深度充分发育。2.听感知发育 出生时鼓室内无空气，听力差，生后3-7日听觉已良好；4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童语言发育直接相关，听力障碍若不能在语言发育的关键期内得到确诊和干预，可因聋致哑。3.味觉和嗅觉发育 （1）味觉出生时已发育完善 （2）嗅觉；出生时嗅觉中枢与神经末梢以发 育成熟。4.皮肤感觉的发育 包括触觉、温度觉和深感觉等。 新生儿眼、咽、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉较迟钝。儿童生长发育PPT课件48（三）、运动发育 分大运动（包括

26、平衡）和细运动两大类。1.平衡与大运动：3抬、6坐、7翻、8爬、11站、15走、24跳。2.细动作：3-4个月握尺反射消失；6-7个月出现捏手；9个月用拇指和食指拾物；12个月开始用匙和涂画；24个月时能翻书。（四）、语言发育 经过发音（出生时哭闹）-理解（6个月时呼叫有反应）-表达（18个月 时能认出家中的成员。儿童生长发育PPT课件49变蒸是古代医家阐述婴幼儿生长发育规变蒸是古代医家阐述婴幼儿生长发育规律的一种学说。前人认为，两岁以内的律的一种学说。前人认为，两岁以内的小儿，生长发育特别迅速，每隔一定的小儿，生长发育特别迅速，每隔一定的时间，即有一定的变化，就是智慧逐渐时间，即有一定的变化

27、，就是智慧逐渐聪明，表情逐渐活泼，身体逐渐长高，聪明，表情逐渐活泼，身体逐渐长高，筋骨逐渐坚强。在此期间有一个变化和筋骨逐渐坚强。在此期间有一个变化和蒸发的过程，针对这种过程，前人提出蒸发的过程，针对这种过程，前人提出了了“变蒸变蒸”学说。所谓学说。所谓“变蒸变蒸”：变者，：变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。长其百骸。儿童生长发育PPT课件50变蒸的日数，是由出生之日算起，变蒸的日数，是由出生之日算起，32日为日为一变，一变，64日再变，变且蒸。即两变一蒸，日再变，变且蒸。即两变一蒸，合合320日为十变五小蒸。小蒸之后，又日为十变五小蒸。小

28、蒸之后，又64日一大蒸，大蒸后，又日一大蒸，大蒸后，又64日复大蒸，复大日复大蒸，复大蒸后，又蒸后，又128日再复大蒸，计日再复大蒸，计256日三大蒸。日三大蒸。至此，小蒸至此，小蒸320日，大蒸日，大蒸256日，共计日，共计576日，约一岁零七个月左右，变蒸完毕。日，约一岁零七个月左右，变蒸完毕。小儿在变蒸过程中，不仅其形体不断地成小儿在变蒸过程中，不仅其形体不断地成长，其脏腑功能也不断地成熟完善，因而长，其脏腑功能也不断地成熟完善，因而形成了小儿形与神之间的协调发展。形成了小儿形与神之间的协调发展。儿童生长发育PPT课件51小儿生长发育在婴幼儿时期最快；小儿生长发育在婴幼儿时期最快； 婴幼

29、儿生长发育是一个连续不断的变化过程；婴幼儿生长发育是一个连续不断的变化过程；每经过一定的时间周期，显示出显著的生长发每经过一定的时间周期，显示出显著的生长发 育育变化；变化；在小儿周期性生长发育显著变化中，形、神是相应在小儿周期性生长发育显著变化中，形、神是相应发育、同步发展的；发育、同步发展的；变蒸周期是变蒸周期是 逐步延长的，显示婴幼儿生长发育随逐步延长的，显示婴幼儿生长发育随着年龄增长而逐步减慢；着年龄增长而逐步减慢；一定年龄（一定年龄（576日）后，不再有变蒸，小儿生长发日）后，不再有变蒸，小儿生长发育趋于平缓。育趋于平缓。变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，变蒸学说揭示的婴

30、幼儿生长发育规律是符合实际的，对于我们认识小儿的生长发育特点、研究当代儿童对于我们认识小儿的生长发育特点、研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。的生长发育规律有重要的借鉴价值。儿童生长发育PPT课件52变蒸学说始见于西晋王叔和的脉经，历代变蒸学说始见于西晋王叔和的脉经，历代对于对于“变蒸变蒸”学说有两种不同的意见。学说有两种不同的意见。一是同意小儿有一是同意小儿有“变蒸变蒸”者，如师巫颅囟经、者，如师巫颅囟经、巢元方诸病源候论、孙思邈备急千金要巢元方诸病源候论、孙思邈备急千金要方、钱乙小儿药证直诀、陈文中小儿方、钱乙小儿药证直诀、陈文中小儿病源方论、王肯堂证治准绳病源方论、王肯堂证治准绳幼科、万幼科、万密斋幼科发挥、虞搏医学正传、吴谦密斋幼科发挥、虞搏医学正传、吴谦幼科心法要诀、夏禹铸幼科铁镜、张幼科心法要诀、夏禹铸幼科铁镜、张山雷小儿药证直诀笺正等；山雷小儿药证直诀笺正等；二是不同意小儿有二是不同意小儿有“变