高渗羟乙基淀粉小容量液体复苏的临床观察

1、临床研究高渗盐水轻乙基淀粉用于严重脓毒症行小容量液体复苏的观察伍敬益(长沙市第三医院重症医学科，湖南长沙410075)【摘要】目的 观察应用7.5%高港盐水(hs)联合6%轻乙基淀粉130/0.4 (hes)对严重脓富症患者行小容抵 液体复苏的有效性。方法 采用前酩性随机对照研究°选取我院重症监护病房(icu)严重脓毒症患者70例，随 机分为两组:hs+hes组35例，输注7.5% hs 4 mvkg和6% hes 130/0.4 500 ml,再输平衡盐液；hes组35例，输 注6%hes 130/0.4 500 ml,再输平衡盐液。比较两组复苏6h、24h平均动脉压(map)、氧

2、合指数(paozfioj、动脉 血乳啟、尿傲以及多脏器功能障碍综合征(mods)发生率。结果 复苏6h后,hs+hes组x4ap、pao/fich、动脉 血乳馥清除率明显优于hes组；动脉血浆乳酸hs千hes组较hes组明显下降;24h后,hs亠hes组map、paoj fio：、动脉血乳酸清除率明显优于hes组;hs+hes组输液最少于hes组;hs+hes组尿量多于hes组;mods 好牛取hihfs织冷干hes织.恢9 存严爾脇秦rtl症中应用富途赴水联合释刁主涼行小公礙沖 体复苏效果好、更安全，减少mods的发生率。【关键词】高渗盐水;6%轻乙基淀粉130/0.4 ；严重厳奉症；小容蚩

3、液体复苏【中图分类号】r631【文献标识码 a 【文章编号)10036350(2011)2307403effect of hypertonic saline and hydroxyethyl starch on small fluid resuscitation for severe sepsis. wu afin-yu department of intensive care unil the third hospital of changsha. changsha 410075, hunan. chinaabstract objective to evaluate the effect o

4、f 7.5% hypertonic saline (hs) combined with 6% hydroxyethylstarch (hes) 130/0.4 on small fluid resuscitation for severe sepsis. methods prospective randomized control trial was carried out in intensive care unit (icu) of the third hospital of changsha. seventy patients with severe sepsis were random

5、ly divided into two groups, each with 35 cases patients in hs+hes group received 7.5% hs and 500 ml作者简介:伍敏总(1973).男梆南省娄底市人主治医师本科。提示uti保护了重要器官,改善受损器官的功能,防治 器官功能的进一步恶化，为后续治疗提供足够的时间。综上所述,在有效综合治疗基础上应用乌司他 丁,通过对抗全身急性过度炎症反应的作用,改善各 项炎症指标、章合指数；保护器官功能；有效的阻断脓 毒症发展为mods,从而及早缓解病情,降低患者的 病死率,值得在临床中推广应用。参考文献1 level

6、s jht lemaire lct van den ende ae» et al. lipid composition- and lipopoly saccharide binding capacity of lipoproteins in plas- maand lymph of patients with systemic in flammatory response syndrome and multiple organ failure j crit care med, 2003, 31(6): 1647-1653.2 tanaka & fujita m, tsurut

7、a r, ct al. urinary trypsin inhibitor sup pncs excessive generation of superoxide anion radical, systemic inflammation, oxidative stress, and endothelial injury in endotox- cmic rats j. inflame res, 2010.59: 597-60631 levy mm, fink mp, marshall jc, et al. 2001 sccmzesicm/accp/ ats/sis international

8、sepsis definitions conferctxzc j crit care med, 2003,31(4): 1250-1256.4 啟炳文乌司他丁在急危輩症床应用的进屡几中国危童疾念救医学.2006,18(2): 117-1205 aosasa s, ono s9 mochizuki h. et al. mechanism of the inhibito- ryeffoe： of protease inhibitor on tumor necrosis factor alpha produc- tionof monocytes j shock, 2001, 15(2): 101-1

9、05.6 inoue ki, takano h, y&nagisawa r, et al. protective role of urinary trypsininhibitor in acute lung injury induced by lipopolysaccharide j experimental biology and medicine, 2005,230(4): 281-287.7 molor-erdenc p9 okajima k. urinaiy trypsin inhibitor lps-induccd hypotension by suppressing tum

10、or necrosis fector-production through inhibition of egr l expression j am j physiol heart circ physiol, 2005,288(3): 1265-1271.8 刘淑红，崔朝勃，王 品，等乌司他丁治疗蛍症肺炎的临床研究 j.中国急救医学,2010,30(6): 508-511.刃 huang sw, chen j, ouyang b, et al. immunotherapy improves immune homeostasis and incrcmcs survival rate of sept

11、ic patients j chin j traumatol. 2009. 12(6): 344-349.10蔡 林建东.鵠旬他丁对啟那症脏羅的保护作用几医学综 述，2010.16(2): 28628&11】王晓琳张 宏刘 荣，等乌司他丁对肝缺血-再灌注后急性肺 扭伤的保护作用几中国危爾疾急救医学,2003, 15(7): 432-434(收稿日期：2011-09-18)6% hes 130/0.4 followed by lactated ringer solution, while those in hes group received 500 ml 6% hes 130/0.4

12、followed by lactated ringer solution. mean arterial pressure (map), oxygenation index (pao2/fio2), arterial lactate (lac), urine output and incidence of multiple organ dysfunction syndrome (mods) were compared between the two groups at 6 hours and 24 hours after small fluid resuscitation results at

13、6 hours after fluid resuscitation, map, paoj/fioi, urine output in hs+hes group were significantly higher than those in hes group. at 24 hours after fluid resuscitation, lactate clearance rate, urine output was significantly higher in hs+hes group than hes group, and fluid infusion volume and the in

14、cidence of mods in hs+hes group was markedly less than that in hes group conclusion 7.5% hs and 6% hes 130/0.4 could improve the effect of small fluid resuscitation on severe sepsis, and it could lower the incidence of mods.key words hypertonic saline; hydroxyethyl starch; severe sepsis; small fluid

15、 resuscitation20世纪80年代提出应用小容量高港盐水行失血 性休克患者早期液体复苏的方法取得明显的效果，并 在动物模型上得到证实，而且符合现代创伤休克延 迟复苏的理论，因此该方法在失血性休克的急救与 一些大手术后、外科疾病的液体管理中得到推广旧。 但随着重症医学的发展,根据中华医学会重症医学分 会对严禾脓毒症和脓带性休克治疗指南要求，已有 应用7.5%离渗盐水但s)联合6%轻乙基淀粉130/0.4 (hes)治疗严虫脓毎症的报道，并取得较好的效 果。虽然心脏彩超与脉波指示剂连续心排血量监测 (picco)检测技术在重症医学中的临床应用价值得 到肯定，但它对技术操作要求较高以及仪器

16、设备价格 昂贵，目前暂无法在基层普及。本文探讨应用高渗盐 水联合6%轻乙基淀粉130/0.4行小容量液体复苏在 严重脓毒症的疗效。1资料与方法1临床资料 选择2008年1月至2011年4月 长沙市第三医院更症监护室(icu)收治的符合美国胸 科医师协会/危重病医学会(accp/sccm) 2001年联 席会议的诊断标准的严倉脓毒症患者70例，男42例, 女28例,年龄2门5岁演症胰腺炎18例；胃肠穿孔 15例、化脓性胆管炎8例、蜂窝组织炎2例、重症肺炎 27例。采用简单随机分组方法将病例分成hs+hes 组和hes组进行液体复苏，每组35例。两组患者性 别、年龄、及apache d、入科动脉血

17、乳酸、map、 paoa/fio?差异无统计学意义。1.2排除标准 年龄<20岁或>65岁，高钠血症(na>150 mmol/l)、肾功能不全(血 cr>450 umol/l)、 心力衰蝎皿级以上、急性呼吸窘迫综合征(ards)、严 重肝功能受损、弥漫性血管内凝血(dic)、血红蛋白值 低于8妙应和终末期疾病。13 复苏方法 入icu确诊为严重脓毒血症且 不存在上述排除条件的患者，在6 h内进行液体复苏, hs+hes 组在 30 min 内输完 7.5% hs 4 ml/kg，在 2 h 内输完6% hes 130/0.4 500 ml,再输平衡盐液;hes 组在2

18、h内输注完6% hes 130/0.4 500 ml,再输平衡 盐液；维持平均动脉压(map)>60 mmhg (1 mmhg= 0.133 kpa),尿量>30 ml/h。1.4检测指标 记录入icu时map'pach/fiq：、 动脉血浆乳酸以及6 h、24 h map'pacmfiq、动脉血 浆乳酸、输液量、尿量以及多器官功能障碍综合症 (mods)发生率，计算动脉血浆乳酸清除率(复苏前 值-即时值)復苏前值。1.5统计学方法数据采用spss 13.0统计软 件进行分析。以均数士标准養g七)表示，采用/检 测,p<0.05为差异有统计学慰义。2结果入tc

19、u后复苏6 h两组血流动力学、缺氧等指标 明显改善,map'pacvfi q2、尿就好转,动脉血浆乳酸 明显降低但hs+hes组明显优于hes组,hs+ hes 组动脉血浆乳酸清除率较高;24 h两组休克基本纠 正，缺氧改善，map、pacmfiq?、尿量基本稳定，且 hs+ hes组输液量明显减少,但尿量增加明显优于 hes组(p<0.05)，见表1;在24 h复苏过程中70例患者衰1两组患老复苏后6 h和24 h各观察指标比较(和)组别例数时间map (mmhg)pao/fiq, (mmhg)血浆乳酸(mmol/l)乳酸清除率()输液hs+ heslg35复苏“55.0

20、77;4.0210.4±20.343±04-6h634±6.230&3±】343.0±0.53o±51965.6±105.43205±23724 h71.3i3.0366.4x10.22.l±0.850±648155±2065264&4±325hes组35复苏前5&z.6218.4i22.44±0.7-6h61.6x5.8280.4x22.83.4t.617±42846.6±175.2198.4±20.624 b

21、70.5±5.0330.5x14.32.2*0646±57295.8x254.51786.3x80.8中有在复苏6 h后出现了以急性左心衰（hs+ hes组 1例、hes组3例）、急性肾功能不全（hshes组1例、 hes组1例）、ards （hes组1例）等为主的多器官功 能障碍综合征，发生率达10%,但hs- hes组mods 发生率相对较低,因病例数较少,缺少明显统计学比 较意义（见表2）;两组均无死亡病例。«2 两组mods的发生单比较1例（）】组别例数mods的发生率hs+ hes 组352(5.7)hes组355(14.7)3讨论严重脓毒血症是因为毛细

22、血管渗漏，液体重新分 布,容量血管扩张,毛细血管床大量开放，血液滞留， 引起回心血量减少、心肌抑制、心排血量降低,同时伴 有血管阻力改变导致出现器官功能障碍、组织灌注不 良或低血压;多表现为乳酸酸中毒、少尿、意识障碍; 且血乳酸水平、持续时间与低血容量休克患者的预后 密切相关。有报道称血乳酸4mmol/l,病死率达 80%,因此，恢31育效循环血容斌,改善组织缺氧是逆 转严重脓毒血症的关键na能自由通过毛细血管壁，是血浆与组织间液 渗透压维持的主要离子。输入高渗盐水能产生有效 浓度梯度,通过高渗作用使间质液进入血管;另外血 浆胶体不能自由通透毛细血管壁，对维持血管内外 液体的交换和血容量起重要

23、作用。本研究利用7.5% 高渗盐水与6%羟乙基淀粉130/0.4的这一待性，使 间质液进入血管内并较长时间（810 h）维持有效循 环血容园°叭24 h内map在hshes组较hes组髙 且稳定，说明由于髙渗液与胶体液双觅作用的影响 使有效循环血容疑恢复更有效更持久。不但hs+ hes组输入液就较hes组少，而且hs+hes使组织 间液进入血管后减轻了肺水肿、组织水肿，使肺弥散 功能和肺泡氧合改善，氧供得到保证，组织水肿减 轻,循环稳定、组织灌注改善后组织细胞产生的代谢 毒物能及时清除，内环境得到改善。本研究6 h内动 脉血浆乳酸hs+hes组较hes组明显下降，动脉血 浆乳酸淸除率

24、hs-hes组较hes组明显提高，hs亠 hes组尿凤多于hes组,均提示有效循环血容量恢 复更有效、更持久。此外,6%轻乙基淀粉130/0.4有 分子堵漏、减少炎症介质释放的作用佝,7.5%高渗盐 水能起利尿作用，有研究还指出高渗液能通过不同 的可能机制使得炎性细胞因子的活性增加，抑制性 细胞因子产生减少，增强或改善创伤及失血性休克 患者机体受抑制的免疫功能,从多方面能说明7.5% 高渗盐水联合6%轻乙基淀粉130/0.4能提高严重脓 毒症早期液体复苏的效果。另外，观察到多脏器功 能障碍发生率达10%,均在复苏6 h后岀现，主要表 现为ards与急性左心衰，且出现急性左心衰与大 量输液相关，

25、而hs+hes组在24 h内输人液笊明显 减少,急性左心衰也减少，同时满足在ards治疗中 需要控制液体输人量的要求,这使我们认识到在维 持循环稳定的同时需选择合适的补液方法及补液量 才能明显减少脏器功能障碍的发生。因本观察未纳 入20岁和65岁的人群以及已经出现脏器功能障 碍的患者,观察范围较窄,且样本量小，两组mods 的发生率缺少明显统计学比较意义。但hs十hes组 mods发生率相对偏低，说明在严重脓毒血症中应 用高渗盐水联合6%轻乙基淀粉130/0.4行小容量液 体复苏是可行的，且复苏效果好、更安全，可以减少 mods的发生率。参考文默1 zakaria e& tsakadzc nl, garrison rn. hypertonic saline resuscitation improves intestinal microcirculation in a