路政管理许可申请表格

1、附件 1.1晋交路政：（）许第路政管理许可证（非公路标志设置）申请单位（个人）发证单位（盖章）山西省交通运输厅许可决定书编号：晋交路政（）许 号申请人（及法定代表人）名称申请人 联系方式电话申请人住址 及邮政编码手机委托代理人 姓名及联系方式许可事项及内容标志用途外廓尺寸标志内容设置形式设置地点、 公路名称和桩号标志结构距离公路 边沟外缘距离朝向照明设施总高度经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处）。许可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人负责人发证单位（印章） 年 月 日附件 1.2山西省非公路标志设置许可证（正本）注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路

2、局、省高管局、 辖区路政大队各一份。附件 1.3山西省非公路标志设置许可证（副本）许可决定书编号：晋交路政（）许 号申请人（及法定代表人）名称申请人 联系方式电话申请人住址 及邮政编码手机委托代理人 姓名及联系方式许可事项及内容标志用途外廓尺寸标志内容设置形式设置地点、 公路名称和桩号标志结构距离公路 边沟外缘距离朝向照明设施总高度经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处）。许可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人负责人发证单位（印章） 年 月 日注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、 辖区路政大队各一份。附件 1.4年审记录年审意见：年月日年

3、审意见：年月日年审意见：年月日年审意见：年月日年审意见：年月日年审意见：年月日年审意见：年月日年审意见：附件 1.1编号：（ ）字第 号路政管理许可申请审核表（非公路标志设置）申请单位（个人签章） ：申请时间：受理单位：附件 1.2填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为非公路标志设置的路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申 请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的 承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、

4、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使 用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用 自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。附件 1.3山西省非公路标志牌设置审核意见表申请人（及法定 代表人）名称申请人 联系方式电话手机申请人住址 及邮政编码Email传真委托代理人的 姓名及联系方式申请设置事项及内容标志用途外廊尺寸内容设置形式设置地点、 公路名称和桩号标志结构

5、标志顶标高距 公路边沟外沿距离朝向照明设施总高度标志设置时间施工期限申请材料目录申请日期年月日申请人 签字盖章辖 区 公 路 路 政 部 门 意 见（盖章）审核人： 年 月 日政支 大） 队 意 见省公高路管局路政部门意见审核人：审核人：注： 1、本表由交通行政许可的实施机关负责提供；（盖章）年月日（盖章）年月日2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责；附件 2设置非公路标志安全与管理承诺书申请人根据国家有关公路管理法律法规， 为保证申请在 公 路上（下）行 公里加 米距公路 米处设置的 非公路标志在施工期间和标志设置存续期间不影响公路的安全畅通 和

6、整体景观， 保证国家和人民群众生命财产安全， 自愿作出以下安全 与管理承诺：一、严格遵守山西省公路沿线非公路交通标志设置管理办 法和非公路标志安全设置技术要求，监督所属人员和施工人员 安全施工，规范设置和管理非公路标志。二、标志设置安装期间， 采取有效的安全保障措施， 不妨碍公 路安全畅通和出现危及施工人员和他人人身财产安全的情形。三、对设置标志期间和标志存续期间发生的倒塌、 毁损以及安全等其他纠纷自行承担完全民事责任。四、因公路水毁和其他自然灾害等不可抗力原因造成的标志 毁损自行承担修复责任。五、申请人对设置的标志应当定期检查和日常维护保养，遇有 恶劣天气要采取相应预防措施，确保标志和公路安全。六、对各级公路管理机构的整改意见， 在 15 日内整改完毕并 书面做出答复。七、标志设置期限届满前在 15 日内自行拆除， 清除基础底座， 恢复公路、跨线设施及建筑控制区内原状。八、标志设置期间，如遇国家建设需要和公路改扩建以及大中 修工程需要占用该地时，许可机关提前一个月通知被申请人拆除， 申请人应当在 10 日内无偿拆除。九、所