糖皮质激素讲课PPT课件

1、糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用 三甲复审条款三甲复审条款4 45 52 25 5，遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。，遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 一、糖皮质激素的定义一、糖皮质激素的定义 二、糖皮质激素的结构糖皮质激素的结构 三、糖皮质激素的生理、药理作用三、糖皮质激素的生理、药理作用 四、糖皮质激素的副作用、禁忌症四、糖皮质激素的副作用、禁忌症 五五、相关法规、指南相关法规、指南第1页/共34页糖皮质激素的定义糖皮质激素的定义 糖皮质激素（糖皮质激素（Glucocorticoid,GCGlucocorticoid,GC） 是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体

2、激素，主要为皮质醇（是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisolcortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。 化学结构特征是具有化学结构特征是具有2121个个碳原子的典型的固醇结构。碳原子的典型的固醇结构。 第2页/共34页肾上腺皮质肾上腺皮质 球状带束状带分泌：糖皮质激素（皮质醇）网状带 分泌：少量糖皮质激素 性激素（雄激素、雌激素）分泌：盐皮质激素（醛固酮）第3页/共34页糖皮质类固醇的结构糖皮质

3、类固醇的结构第4页/共34页常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg) (mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(h)(h)短效短效: :氢化可的松氢化可的松 1 20 + 8-12 1 20 + 8-12 可的松可的松 0.3 25 + 8-12 0.3 25 + 8-12 中效：中效：强的松强的松 4 5 + 12-364 5 + 12-36甲泼尼龙甲泼尼龙 5 4 0 12-365 4 0 12-36曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-365 4 0 12-36长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-5420-30 0

4、.6 0 36-54地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-542-30 0.75 0 36-54第5页/共34页糖皮质激素糖皮质激素吸收与排泄吸收与排泄 外源性的糖皮质激素在空肠上端被吸收，人工合成的糖皮质激素与蛋白结合的能力低于内源性糖皮质激素，因此，合成的糖皮质激素有更多的游离部份可以被利用。 内源性糖皮质激素分泌入血后，80%90%与血浆蛋白结合，极少部份游离。 糖皮质激素的分解代谢主要在肝脏中进行第6页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用 1.1.抗炎作用抗炎作用 糖皮质激素在药理剂量下作用于感染性和非感染性炎症时，减轻充血、降低毛细血管通透性，抑

5、制炎症细糖皮质激素在药理剂量下作用于感染性和非感染性炎症时，减轻充血、降低毛细血管通透性，抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等）向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等）向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。第7页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用 2 .免疫抑制作用免疫抑制作用 药理剂量的糖皮质激素可影响免

6、疫反应的多个环节，包括可药理剂量的糖皮质激素可影响免疫反应的多个环节，包括可抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用，可使淋巴细胞溶解，以致淋巴结、脾及胸腺中淋巴细胞作用，可使淋巴细胞溶解，以致淋巴结、脾及胸腺中淋巴细胞耗竭。此作用对耗竭。此作用对T T细胞较明显，其中辅助性细胞较明显，其中辅助性T T细胞减少更显著。细胞减少更显著。还可降低自身免疫性抗体水平。还可降低自身免疫性抗体水平。 基于以上抗炎及抗免疫作用，故可缓解过敏反应及自身免疫性基于以上抗炎及抗免疫作用，故可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移

7、植的排异反应疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应第8页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用 3.抗毒素作用抗毒素作用 糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症症状，也能减少内热原的释放，对感染毒血症的高热有退热作用。第9页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用 4.抗休克作用抗休克作用 解除小动脉痉挛，增强心缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。第10页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用5. 5. 对糖代谢的影响对糖代谢的影响促进糖异生

8、，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退 类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病第11页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用6.6.对蛋白质代谢的影响对蛋白质代谢的影响 影响肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡 增加尿钙排泻，抑制肠内钙吸收，促进甲状腺激素的分泌而加强破骨作用 低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松儿童生长发育障碍、骨质疏松第12页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用7 7对脂肪代谢的影响对脂肪代谢的影响 动员脂库中

9、脂肪分解 阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成 血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成； 脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态第13页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用8 8对水盐代谢的影响对水盐代谢的影响 增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素 化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用 高血压、低血钾高血压、低血钾第14页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用9 9对心血管系统的影响对心血管系统的影响 提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加

10、小血管对儿茶酚胺的敏感性改善微循环改善微循环 大剂量、长时间 使心肌发生退行性变化和损害使心肌发生退行性变化和损害久用后使心肌收缩力下降久用后使心肌收缩力下降第15页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用10.10.对消化系统的影响对消化系统的影响增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌 胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔第16页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用1111对血液系统的影响对血液系统的影响 延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬 促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周

11、释放，边缘池向循环池促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移转移 抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速该细胞破坏抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速该细胞破坏 抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少 活跃巨核细胞，使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝活跃巨核细胞，使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。血时间。第17页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作生理、药理作用1212对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降 肾上腺皮

12、质萎缩，肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象应激状况易发生肾上腺危象第18页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用1313对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 阻止内原性致热原对体温调节中枢的作用对体温调节中枢的作用 使颅内血管通透性降低利于降低脑脊液压力利于降低脑脊液压力 和减轻脑水肿和减轻脑水肿 海马、杏仁核和大脑有激素的特异受体，增强中枢神经系统的兴奋性 兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状甚至精神症状第19页/共34页糖皮质激素的糖皮质激素的 生理、药理作用生理、药理作用14.14.对皮肤的影响对皮肤的影响 皮肤创面不愈

13、合 痤疮、毛囊炎 皮肤变薄第20页/共34页糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用l 诱发或加重感染诱发或加重感染l 内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病l 骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病l 消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎第21页/共34页糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用l l 心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症, ,

14、动脉粥样硬化动脉粥样硬化, ,高血压高血压. .l l 泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留, ,低钾低钾. .l l 神经系统：焦虑神经系统：焦虑, ,欣快欣快, ,激动激动, ,失眠失眠, ,精神分裂精神分裂, ,大剂量惊厥大剂量惊厥( (儿儿童童).).第22页/共34页糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用l l 血液系统：外周血中性粒细胞上升血液系统：外周血中性粒细胞上升, ,红细胞和血小板上升红细胞和血小板上升, ,凝血凝血时间缩短时间缩短. .l l 其他：白内障其他：白内障, ,青光眼青光眼, ,脂膜炎脂膜炎, ,伤口难愈伤口难愈, ,继发闭经继发闭经. .胰腺炎胰腺炎第23页/

15、共34页糖皮质激素的禁忌症糖皮质激素的禁忌症l l 严重精神病严重精神病l l 活动性溃疡和新近的胃肠手术活动性溃疡和新近的胃肠手术l l 糖尿病糖尿病l l 妊娠期（尤在初期）妊娠期（尤在初期）l l 重症高血压重症高血压l l 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘l l 皮质醇增多症皮质醇增多症l l 骨质疏松骨质疏松第24页/共34页糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量 30mg/30mg/日日强的松强的松/ /甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/1000mg/日日 甲泼尼龙静脉滴注，连用甲泼尼龙静脉滴注，连用3 3天病情危

16、重天病情危重维持治疗量：维持治疗量： 强的松强的松10mg10mgd d-1-1以下以下 第25页/共34页大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法 19701970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应 而后应用于而后应用于SLESLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症 一般使用甲泼尼龙一般使用甲泼尼龙(MEP)(MEP) MEP1g/dMEP1g/d3d3d，临床反应可持续，临床反应可持续4-124-12周周第26页/共34页大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法 指的是短期内指的是短期内(3-5(3-5天天)

17、)、大剂量、大剂量( (每日每日10-20mg/kg10-20mg/kg或或500-500-1,000mg)1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。第27页/共34页静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证适用于有器官和适用于有器官和/ /或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE,SLE,如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等第28页/共34页静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证 风湿性疾病只

18、有在危重或难治性的情况下才选用风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。第29页/共34页糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用l针对不同疾病采用不同剂量；针对不同疾病采用不同剂量；l病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；l因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持量, ,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全全. .l逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳. .l强烈的应激反应强烈的应激反应- -必要时加药必要时加药. .l激素用量过大，不易减撤应及早联合用药激素用量过大，不易减撤应及早联合用药( (免疫抑制剂免疫抑制剂).).l低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质. .lVitDVitD2 2 5,000 U 5,000 U及补钙及补钙. .l防治感染防治感染. .第30页/共34页糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用 相关法规、指南相关法规、指南1. .糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部办公厅印发卫办医卫生部办公厅印发卫办医政发政发201120112323号号2.2.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南儿童常见肾脏疾病诊治循证指南( (试行试行) ) 中华医学会儿科学分会肾脏病学组中华医学会儿