脓毒症发病机制PPT课件

1、感染与炎症 感染：是指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。 炎症：机体组织受损伤时所发生的一系列保护性应答，以局部血管为中心，典型特征是红、肿、热、痛和功能障碍，可参与清除异物和修补组织等。 炎症就是感染？第1页/共23页全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，具有以下两项或两项以上体征：体温38或36 ；心率90次/分；呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg；外周血白细胞计数12109或4109，或者未成熟粒细胞0.1 脓毒症：是指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 第2页/共23页脓毒症是败

2、血症吗？菌血症 ：循环血液中存在活体细菌，诊断依据为阳性血培养。败血症：败血症（septicemia）系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。（此概念已经不用）脓毒症：由感染引起的SIRS。第3页/共23页多器官功能衰竭（MOF）与多器官功能障碍综合征（MODS） 机体的SIRS发展到一定阶段就会成为MODS（SIRS以及MODS过程都是可以干预的）指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h 后, 同时或序贯出现 与原发病无关的2 个或2 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭, 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合

3、征。 前者重点在描述一个结果，后者强调发生发展是一个过程。 是逐渐发展的，在这个过程中是可以干预的。第4页/共23页脓毒症，严重脓毒症，脓毒症休克 严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 脓毒性休克：指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注或器官功能障碍。 （实际上就是一个过程中的不同阶段，病情逐渐加重的过程）第5页/共23页 脓毒症的定义？ 由于感染导致的机体炎症反应综合征第6页/共23页那么，感染病原很重要吗 是由于病原的存在，激活了机体的炎症反应系统，炎症系统的自我放大，导致了脓毒症发生发展的严重性。第7页/共23页病原 细菌是最常见的

4、（机体的正常菌群、肠源性感染、有的平时不致病，像表皮葡萄球菌） 真菌、病毒、寄生虫、螺旋体等第8页/共23页炎症信号转导通路 体内的信号转导通路很多 这些信号通路是受到严格调控的 信号通路之间是互相联系着的第9页/共23页炎性因子脓毒症的最重要因素 促炎因子 抗炎因子 抗炎因子与促炎因子失衡导致脓毒症的发生发展第10页/共23页促炎反应过强还是抗炎反应过强 以前的观点：促炎反应过强，损伤机体组织。 现在又提出的观点：免疫抑制 都没有得到统一的观点，还在进一步研究中，但是是机体促炎与抗炎失衡导致的。第11页/共23页发生发展过程概括 从微观上，病原及其产物受体激活信号通路基因表达，炎症因子产生

5、从宏观上，病原微生物机体SIRS脓毒症严重脓毒症（MODS）脓毒症休克死亡第12页/共23页脓毒症发病因素 外界原因：医源性操作（导尿、静脉穿刺、内镜、机械通气）、手术（破坏皮肤屏障）、耐药菌（滥用抗生素） 宿主原因：外科病人、免疫功能抑制者、不良嗜好、年龄、其他（基础病、遗传） 多为身体正常菌群或环境中的微生物，在机体免疫功能低下时致病第13页/共23页2001修正的脓毒症诊断标准 脓毒症诊断的新标准(已明确或疑似的感染a , 并伴有下列某些征象b 1一般指标: 发热(中心体温 38.3 ) ; 低温(中心体温 90 次/min 或大于不同年龄段正常心率 范围2 个标准差; 气促, 呼吸频率

6、 30 次/min; 意识改变; 明显水肿或液体正平衡( 20 ml/kg 超过24 h) ; 高糖血症 (血糖 7.7 mmol/L )而无糖尿病史。 2炎症反应参数: 白细胞增多症(白细胞计数 12109 /L ) ; 白细胞减少症(白细胞计数 0.10; 血浆C- 反应蛋白 正常值2 个标准差; 前降钙素 正常值2 个标准差。 3血流动力学参数: 低血压b (收缩压 90 mm Hg, 平均动脉压 40 mm Hg, 或按年龄 下降 2 个标准差) ; 混合静脉血氧饱和度 0.70; 心指数 3.5 l/(min.m 2c, d 。第14页/共23页 4器官功能障碍指标: 低氧血症氧合指

7、数(PaO 2/F iO 2) 300 mm Hg ; 急性少尿(尿量 1.5 或活化部分凝血活酶时间 60 s) ; 腹胀(肠鸣音消失) ; 血小板减少症(血小板计数 70 mmol/L )。 5组织灌流参数: 高乳酸血症( 3 mmol/L ) ; 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 注: (a)定义为一个由微生物所引发的病理过程。 (b)在儿童, 混合静脉血氧饱和度 0.70 是正常的(正常参考值为0.750.80) , 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 (c)对儿童来讲, 3.55.5 l/(min.m 2是正常的, 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。 (d)对婴幼

8、儿, 脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症状再加上感染, 并且伴有发热或低温(直肠温度 38.5 或 35.0 )、心动过速(在低温时可以缺乏)及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏4 项中1 项器官功能改变的提示。第15页/共23页脓毒症PIRO分级系统 John Marshall 参照肿瘤疾病TNM 分级系统设计了PIRO 系统, 根据易感因素( P, predisposition) , 打击性质和程度( I, insult) , 机体反应性质和程度( R, response) 以及伴发器官功能不全程度( O, organ dysfunction) 等, 对脓毒症患者进行分级

9、诊断。 可以估计脓毒症患者的预后，但仍然很不完善第16页/共23页一般表现 寒战高热或低体温 神智改变，烦躁或淡漠 心率增快，脉搏细数 呼吸困难、急促第17页/共23页脓毒症时各个系统的变化 循环系统：心率增加、心脏射血功能下降、组织灌注减少、休克（可与脓毒症互为因果） 呼吸系统：呼吸频率变化 神经系统：定向力障碍、谵妄、昏迷 泌尿系统：血浆肌酐以及尿素氮升高 消化系统：肝脏、消化道 血液系统：凝血异常、血小板减少、DIC 内分泌系统：胰岛素抵抗第18页/共23页辅助检查 血常规：红细胞、白细胞、血小板 尿常规：蛋白尿、管型 血生化：心肌酶、肝酶、肌酐、尿素氮 凝血检查：活化凝血酶时间延长 血气分析：代酸、呼酸、呼碱 炎症指标：C反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT） 影像学:X线、CT、MRI第19页/共23页治疗 救治原则应强调防重于治，即加强对其基本发病因素如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻脓毒症的发生与发展。第20页/共23页2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南复苏治疗（目标）抗菌治疗（诊断、抗生素使用、感染源控制）液体疗法血管加压药正性肌力药糖皮质激素重组人活化蛋白C（rhAPC）血液制品支持治疗（机械通气、控制血糖、肾脏替代、预防深静脉血栓、预防应激性溃疡）第21页/共