脑震荡临床路径

1、脑震荡临床路径（一）、适用对象。第一诊断为脑震荡（二）、诊断依据。根据临床诊疗指南 - 神经系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社），王忠诚神经外科学 （湖北科学技术出版社）等国内、 外临床治疗指南。1、受伤史、伤后意识短暂昏迷、近事遗忘、无神经系统阳性体征。2、各种辅助检查方法明确诊断：颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正 常范围、脑脊液没有红细胞；脑电图仅见低至高波幅快波；头颅 CT 检查平扫及增强扫描均为阴性。（三）、治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 神经系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社），王忠诚神经外科学 （湖北科学技术出版社）等国内、 外临床治疗指南。1、一般治疗

2、（卧床休息，减少外接刺激） 。2、药物治疗：给予镇痛、镇静、神经营养等对症药物。（四）、标准住院日为 7-14 天。（五）、进入路径标准。1、第一诊断必须符合脑震荡。 2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理并不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）、住院期间检查项目。入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。（ 3）头颅 CT平扫。（七）、出院标准。1、头痛、头晕症状缓解或消失。2、无恶心呕吐等症状。3、复查头颅 CT平扫结果阴性。、脑震荡临床路径表单适用对象： 第一诊断为 脑震荡患者姓名： 性别： 年龄：

3、 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-14 天时间住院第 1 天住院第 2 天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关脑震荡的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情重点 医 嘱长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 普通饮食 应用脱水剂 观神志瞳孔 1 次 /2 小时 神经营养药物 临时医嘱： 血、尿、大便常规 血糖、血型、凝血功能。 头颅 CT 平扫 止吐药物（酌情） 其他检查（酌情）长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 普通

4、饮食 应用脱水剂 观神志瞳孔 1 次 /4 小时 神经营养药物 临时医嘱： 根据病情需要下达 复查头颅 CT（酌情）主要 护理 工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、 各种症状变化，发现异常及时向医师汇报并 记录 正确执行医嘱 认真完成交接班病情 变异 记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士 签名医师 签名时 间住院第 3-5 天住院第 6-10 天住院第 10-14 天主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效， 调 整治疗药物

5、根据症状变化调 整治疗方案 上级医师查房 完成病历记录评价治疗疗效，根据患者症 状变化调整治疗药物 根据症状变化调整治疗方案 上级医师查房， 确定患者可以 出院 完成上级医师查房记录、 出院 记录、出院证明书和病历首页 的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及 随诊时间 若患者不能出院， 在病程记录 中说明原因和继续治疗的方 案重点 医 嘱长期医嘱： 神经外科护理常 规 一级护理 普通饮食 神经营养药物 脱水药物 临时医嘱： 根据病情需要下 达 肝肾功、电解质 复查头颅 CT长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 普通饮食 神经营养药物 临时医嘱： 根据病情需要下达出院医嘱： 今日出院 普通饮食 出院带药 门诊随诊主 要 护 理 工 作 基本生活和心理 护理 监督患者病情变 化 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者病情变化 正确执行医嘱 认真完成