第八部分医院感染暴发制度

1、第八部分 医院感染暴发制度 157医院感染暴发与突发事件控制制度 157医院感染暴发报告职度 158医院感染暴发及突发事件发处置工作程序 159医院感染爆发登记表 161 医院感染爆发及突发事件应急处理预案 163第八部分 医院感染暴发制度医院感染暴发与突发事件控制制度出现医院感染流行或暴发趋势与突发事件时，各部门应采取下列控制措 施，积极控制事件：1. 医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理， 采取有效措施， 控制医 院感染的暴发。2. 临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。3. 医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查并进行 积极处理，基本步骤为：

2、3.1. 证实流行或暴发： 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若 罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或 暴发。3.2. 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及 陪护人员等进行病原学检查。3.3. 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。3.4. 制定和组织落实有效的控制措施： 包括对病人作适当治疗， 进行正确的消毒 处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；3.5. 分析调查资料， 对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流 行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查

3、结果和采取控制措施的效果综合做出判断。3.6. 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3.7. 医院感染管理科负责督促措施落实情况。 并对实施过程中出现的问题给予解医院感染暴发报告制度1各科室认真组织学习并执行医院感染暴发报告及处置管理规范 ，加强医院 感染暴发报告的管理工作。2加强学习医院感染病例诊断标准 ，及时填写医院感染病例报告单，并在24 小时内上报医院感染管理科。3临床科室发现以下情形要立即报告科主任，科主任应立即电话（ 2770205）或 书面报告医院感染管理部门：3.1. 临床症状相似并怀疑有共同感染源， 或怀疑有共同感染途径的 3 例及以上患 者时。3.2. 特殊病原体或新发病

4、原体的医院感染。4微生物实验室短期内（视疾病潜伏期而定）发现某部门 3 例及以上患者分离 出药敏结果相似的同一病原体，实验室工作人员应立即报告本科室主任，科 室主任应立即电话或书面报告医院感染管理科。5消毒供应中心或手术室短期内发现 3 例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发 生与该器械相关的感染，护士长应立即电话或书面报告医院感染管理科。6医院感染管理科接到报告，应立即到现场进行初步调查证实出现医院感染暴 发或疑似暴发时， 感染管理科主任应立即向医院感染管理委员会主任委员 （主 管院长）报告。7经医院感染委员会确认符合以下情况应立即报告医院感染暴发应急预案领导 小组，主管院长立即向医院法人代表报

5、告， 并于 12 小时内报告市卫生局和疾 控中心。5 例以上疑似医院感染暴发。3 例以上医院感染暴发。8经医院感染管理委员会确认符合以下情况应于 2 小时内报告市卫生局和疾控 中心。8.1.10 例以上医院感染暴发。8.2. 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。8.3. 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，9非正常工作日或休息时间发生以上事件，科室负责人应及时向医院医务处值 班报告。医务处值班人员应立即向值班院长报告并通知医院感染管理科主任。医院感染暴发及突发事件发处置工作程序为规范医院感染暴发及突发事件的处置管理工作，提高医院感染暴发及 突发事件发应急处理能力，确保医疗安全，根据卫

6、生部医院感染暴发及突 发事件发报告及处置管理规范 ，特制定本程序。1. 医院感染暴发及突发事件的定义 医院感染暴发及突发事件：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象 疑似医院感染暴发及突发事件：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内 出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以 上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象2. 处理流程临床科室发现 3 例及以上感染病例及时报告感染管理科 感染管理科 立即到病房核查 证实出现医院感染暴发及突发事件发或疑似暴发时 立即报告主管院长和上级有关部门 隔离患者加强消毒 同时查找感染 源及引

7、起感染的因素 制定控制措施 控制措施的执行和效果评估 分析调查资料 写出调查报告， 总结经验， 制定防范措施。3. 初步定义和确定病例确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。4. 报告4.1. 口头报告：4.1.1. 临床科室发现 3例及以上医院感染病例时， 立即报告感染管理 (2770205) 。4.1.2. 感染管理科调查证实存在 5 例以上疑似病例或 3例以上确诊医院感染病例 时，应及时报告主管院长，并向医务处、护理部等部门通报。4.1.3. 医院经调查证实出现医院感染暴发及突发事件时，医院应于 12 小

8、时内报 告市卫生局、市疾病预防控制中心报告。2. 书面报告 : 经核查确诊后感染管理科及时向医院感染管理委员会及相关部门 提交书面报告。报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴 发及突发事件发时间、医院感染暴发及突发事件病例数量及死亡人数、主要 临床表现、医院感染暴发及突发事件发生的可能原因、医院感染病例处置情 况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。5. 制定控制措施5.1. 在流行病学调查的同期制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关 部门予以落实。5.2. 控制措施包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离 患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；并随时调查监测

9、新发病例。6. 应急处置6.1. 隔离诊治患者6.1.1. 将感染患者及疑似患者分室诊治 , 与其它普通患者进行隔离，感染患者较 多时，应注意保护非感染患者。6.1.2. 将传染患者及时转送到传染病病房进行正规的治疗和护理。6.1.3 感染管理科、检验科、临床等相关科室联动及时采集标本、进行病原学检 查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。6.2. 环境处理 感染管理科人员现场指导临床科室， 做好消毒隔离、 个人防护及 医疗废物处理工作。6.3. 流行病学调查6.3.1. 对所有医院感染暴发及突发事件发病例进行查看、 了解病史、 核查实验室 检验结果，开展相应的流行病学调查。6.3.2. 进行

10、核实会诊 , 确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。6.3.3. 采取相应控制措施并及时完成调查报告。7. 控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有 新发例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新 评估调查结果是否正确。8. 书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下8.1. 流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述。8.2. 主要假设。8.3. 临床、流行病学及实验室资料分析的结论。8.4. 流行或暴发的起源与范围。8.5. 感染控制和预防措施及其效果。8.6. 经验教训。医院感染暴发报告表初次 订正1 开始时间：年月

11、日* 至年月日2 发生地点：医院 病房（病区）3 感染初步诊断：； *医院感染诊断：4 可能病原体：； * 医院感染病原体：5 累计患者数：例，*感染患者数：例6 患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗 例，病危例，死亡 例7 可能传播途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械 （侵入性操作） （ ）、不明（ ）、* 传播途径：8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感 染源不明。 * 感染源：9 感染患者主要相同临床症状：10 医院环境卫生学主要监测结果：11 感染患者主要影像学检查结果（ X 光、CT、MRI、B 超）：1

12、2 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、 同源性检查结果等） ：13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检 查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、 * 需要总结的经验等） ：报告单位：填表人： 报告日期：联系人电话 （手机）：详细通讯地址与邮政编码：*号的内容供订正报告时填填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。1、医院感染染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医医院感染染暴发：指在医疗机

13、构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途 径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院 感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，除及时口头报告外必须在6 小时内由科室监控医师填写此表上报医院感染管理科。医院突发公共卫生事件报告卡卡片编号事件名称 事故发生时间 年 月 日 时 分发生地点来院就诊时间 年 月 日 时 分首次报告发病例数（人） 首次报告死亡例数（人） 事故发生原因：患者初步处置情况：当日总值班院领导 感染管理科值班人 梁园区卫生执法大队值班人

14、（由感染办填写） 梁园区防疫站值班人员（由感染办填写）报告科室 报告医生报告时间 年 月 时 分 收卡时间 年 月 时 分 收卡人签名备注：第 次报告 时 分至 时 分 新增加 人累计 人最终确诊发病例数（人） 最终死亡数（人）医院感染暴发及突发事件应急处理预案一、总则1. 目的和依据为预防和控制医院感染暴发及突发事件及其造成的危害，指导和规范我 院医院感染暴发及突发事件应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康， 根据中华人民共和国卫生部令（第 48 号）医院感染管理办法 、卫医政发 200973 号关于印发医院感染暴发报告及处置管理规范等法律、法规规 定，结合本院实际情况，制定本预案。2.

15、医院感染暴发及突发事件概念及其分级1. 本预案所称医院感染暴发及突发事件是指在本院进行治疗的病患者中，短时 间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。医院感染是指住院患者在医院 内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生 的感染。患者在入院前已发生或入院时已处于潜伏期的感染则不属医院感染 范畴。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2. 医院感染暴发及突发事件可分为三种类型：（1）某一综合症的暴发。当这种类型的医院感染暴发及突发事件发生时，会出 现各种不同的感染现象，感染的病原体也可能不相同，但它们都有感染的典 型症状，如高热、白细胞增高等。例如，当消毒供应室灭

16、菌不合格时，同一 批“无菌包”可能引起患者不同部位的感染。（2）某一系统疾病的暴发。当这种类型的医院感染暴发及突发事件时，只出现 一种相同的感染性疾病，例如，短时间内集中出现泌尿系统感染病例现象， 感染的病原体也可能不相同，但这种类型的医院感染暴发及突发事件的源头 是一致的。例如，同一批注射器由于灭菌不合格，可能导致不同病原体引起 的不同部位的感染。（3）某一病原体的暴发。当这种类型的医院感染暴发及突发事件发生时，原因 是由同种同型的病原菌引起的感染。这类感染的类型可有不同的现象，既有 呼吸道感染，也可有手术切口的感染。例如，如耐中氧西林金黄色葡萄球菌 所致感染的流行暴发，可引起患者各个部位的

17、感染。包括某种耐药性质粒在 病原体中传播也会导致感染的流行暴发等等。、医院感染暴发及突发事件发生流行疫情分级 级：在短时间内连续发生 3 例及以上同种同源感染病例， 且有大范围蔓延趋势。级：在短时间内连续发生 5 例及以上同种同源感染病例； 由于院内感染爆发直 接导致患者死亡或导致 3 人以上人身损害后果。级：在短时间内发生 10 例以上的医院感染暴发及突发事件及突发事件；发生 特殊病原体或者新发病原体的院内感染；可能造成重大公共影响或者严重后 果的院内感染。三、预案工作原则本预案启动后 , 在应急处置医院感染暴发及突发事件的全过程中，应贯穿以下 的工作原则：1. 以人为本，减少危害。当本院突

18、发医院感染暴发及突发事件时， 要把保障病患 者和医务人员的健康和生命安全作为首要任务，积极采取一切措施，避免医 院感染暴发及突发事件的扩大化，最大程度地减少突发医院感染暴发及突发 事件对病患者及社会造成的伤亡和危害。2. 统一领导，分级负责，责任到人。在医院感染管理委会、主管院长的统一领导 下，按照分级的职责要求，实行应急处置的管理体制，根据岗位责任书的规 定，将应急处置的各项工作责任落实到具体人身上。3. 快速反应，协同作战。在本预案启动后，医院感染暴发及突发事件应急处置组 织机构必须即刻开始工作， 各有关职能部门与临床科室必须以全局利益为重， 服从统一指挥、反应灵敏、协调有序、使全院形成一

19、个高效率处置医院感染 暴发及突发事件的坚强集体。4. 进一步加强医院感染暴发及突发事件的监测、预测工作，积极采取措施，防 止医院感染暴发及突发事件的扩大化或激化。四、医院感染暴发及突发事件应急处置组织及职责1. 医院感染管理委会在医院感染暴发及突发事件处置工作中的职责1.1. 负责向市卫生局、疾病控制中心报告。1.2. 建立医院感染暴发及突发事件应急领导小组并开展工作。2. 医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组职责。2.1. 医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组由相关医院领导和部门领 导组成，负责对本院的医院感染暴发及突发事件成立与否做出本院最终判断。2.2. 决定本预案是否启动及

20、预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作。2.3. 对实施现场卫生应急处置方案及具体措施具有决定权。2.4. 协调医院各部门的现场卫生应急处置工作， 组织现场卫生应急工作所需的各类保障服务。2.5. 负责监督和管理应急处置过程中的安全防护、疾病防治工作。3. 医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组由以下人员组成：组 长：蒋家东副组长：潘立新 纪河岭成 员：黄灏 马瑞华 袁艳华 张琪花 张超华 张瑞亮 薛爱玲 王建敏 祁须来 王敬典 王鹏 郑远华 胡伟 孟凡良 杨献良 梁英华 赵云 霞 赵云 谢中兰3. 医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术专家组及职责3.1. 医院感染暴发及突发事件卫生

21、应急处置技术专家组 （以下简称专家组） 由相 关科室和部门的医学专家或工作人员组成。专家组又分为医院感染暴发及突 发事件发医疗救治小组（以下简称救治组）和感染性疾病防控小组（以下简 称防控组）3.2. 救治组负责对医院感染暴发及突发事件的级别提出建议； 负责制定医院感染 暴发及突发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发及突发事 件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责本预案的终止及后期评估 提出建议。3.3. 防控组负责对医院感染暴发及突发事件的发展态势进行评估； 负责制定消除 本次医院感染暴发及突发事件根源的卫生措施；负责制定防止医院感染暴发 及突发事件的扩大化或激化的方案和实

22、施措施。4. 医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术专家组由以下人员组成组 长：蒋家东副组长：潘立新 纪河岭成 员：黄灏 马瑞华 袁艳华 张琪花 张超华 张瑞亮 薛爱玲 王建敏 祁须来 王敬典 王鹏 郑远华 胡伟 王艳丽 孟凡良 杨献良 梁英华 赵云霞 赵云 谢中兰5. 临床科室医院感染兼职监测医生及其职责 临床科室设医院感染兼职监测医生一名， 负责对本科室患者或医务人员进行医 院感染监测和观察。当监测到本科室在短时间之内发生 3 例以上，符合本预 案上述医院感染暴发及突发事件三种类型的医院感染现象时，应按本预案规 定的医院感染暴发及突发事件报告程序，向医院感染管理科提出书面报告。五、预案的启

23、动 本预案的启动包括医院感染暴发及突发事件报告程序和医院感染暴发及突发 事件认定程序两个部分，前者为后者的根据。1. 医院感染暴发及突发事件报告程序1.1. 医院感染暴发及突发事件报告程序的依据 当短时间之内出现 3 例以上，符合本预案上述医院感染暴发及突发事件三种 类型的医院感染现象时，应视为进入医院感染暴发及突发事件的临战预警状 态，立即启动医院感染暴发及突发事件报告程序。1.2. 医院感染暴发及突发事件报告程序及责任人1.2.1 发生 3 例以上医院感染暴发及突发事件病例的所在临床科室，应由本科室 的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上 加注“紧急报告”字样，

24、务必在 12 小时之内上报医院感染管理科，报告单必 须当面交给医院感染管理科负责人手上；如遇公休日或其它特殊原因不能当 面递交紧急报告卡，应按照事先规定电话联系方法进行电话报告；如事先规 定的电话报告方法未能畅通，应立即值班院长直接报告。1.2.2. 微生物实验室在短时间之内， 在不同患者的同类标本中三次检出同一种病 原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、 重要的、多重耐药的病原体，如耐甲氧西林 / 苯唑西林的金黄色葡萄球菌 （MRS）A、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（ VRSA），务必在 12 小时内电话或当 面报告医院感染管理科负责人。如遇公休日或其它特殊原因不

25、能以电话或当 面方式进行报告的，应按照事先规定的其它电话联系方法进行电话报告；如 事先规定的电话报告方法未能畅通，应立即向院长直接报告。1.2.3. 在收到医院感染兼职监测医生的书面紧急报告或接到微生物室的电话或 当面报告后，医院感染管理科负责人应在 1 小时之内向本院医院感染暴发及 突发事件发卫生应急处置领导小组组长进行电话报告， 同时报告分管院领导， 另外还应同时向医保科、医务科、护理部、设备科及总务科进行通报，以有 利于有关部门及时采取应急处置措施。2. 医院感染暴发及突发事件确认程序2.1 在医院感染暴发及突发事件报告程序启动后，医院感染暴发及突发事件卫生 应急处置领导小组组长应在 6

26、 小时之内召开医院感染暴发及突发事件卫生应 急处置领导小组紧急会议，根据临床科室医院感染监测医生或微生物室的报 告情况，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，应采 取举手表决的方式进行表决，以少数服从多数的方法决定是否启动本预案。当超过与会人数一半以上的意见同意启动本预案时，本预案正式启动；当与 会人数为偶数同意和反对人数相等时，由院长决定本预案是否正式启动。2.2. 在本预案启动后，应由院长在 12 小时之内向区市卫生局进行报告。2.3. 在本预案启动后， 专家组必须在 6 小时之内召开会议， 研究制定医院感染暴 发及突发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发及突发

27、事件 卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责对医院感染暴发及突发事件 的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发及突发事件根源的卫 生措施；负责制定防止医院感染暴发及突发事件的扩大化或激化的方案和实 施措施。六、预案启动后相关部门的职责1. 各临床科室医院感染管理小组： 立即召开医院感染管理小组会议， 布置本科室 紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消 除违反医院感染制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医 院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本 院应急处置医院感染暴发及突发事件。2. 微生物室：承担相关检测工作，注

28、意保存菌种以备进一步检测分析。法定传染 病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。3. 医院感染管理科： 在收到报告后的第一时间到达现场进行调查， 协调有关临床 科室进行应急处理和进行具体的技术指导，监督检查防控措施执行情况；协 助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集；指导临床对相关人员采取 医学隔离措施，对现场采取消毒隔离措施；协助组织对高危人群进行卫生应 急体检， 协助做好事件的流行病学调查。 负责协助流调人员现场信息的收集、 研制和上报工作。4. 医务科：在接到医院感染暴发及突发事件发事件通报后， 应立即组织协和调感 染性疾病科等相关科室专家对感染病例的确认、诊断、

29、治疗等医疗救护等任 务，患者分流转运及转运途中的医疗监护，并根据医院感染暴发及突发事件 卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院卫生技术力量，进行医院感染 暴发及突发事件的应急处置工作。5. 护理部：在接到医院感染暴发及突发事件通报后， 应立即对相关临床科室的护 理措施进行检查，发现医院感染方面的问题要立即采取纠正措施。并根据医 院感染暴发及突发事件卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院护理力 量，进行医院感染暴发及突发事件的应急处置工作。在医院感染暴发及突发 事件期间，积极协助调查医院感染发生原因分析、做好标本采集、消毒隔离 等医院感染控制措施工作的实施，切断传播途径，保障救治感染患者护理人 员的调配等。6. 设备科：在接到医院感染暴发及突发事件发事件通报后， 应立即布置相关临床 科