重症急性胰腺炎诊治的认识和体会

1、毛书兵毛书兵 普外二科普外二科重症急性胰腺炎诊治重症急性胰腺炎诊治的认识和体会的认识和体会2016. 01. 20 内容内容u概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）u病因：胆源性、高血脂性u临床表现：腹痛u生化检查：淀粉酶u影像学检查：CTu病情评估：指标（综合评分、单项）u诊断：流程u治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）概概 念念u急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官u病理分型间质水肿型出血坏死型u临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）重症急性胰腺炎（SAP）u具备急性胰腺炎的

2、临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍u且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8；CT分级为D、E暴发性急性胰腺炎(FAP)uSAP发病后72h内出现下列之一者肾衰：血清 Cr2.0mg/dL呼衰；PaO260mmHg休克；收缩压80mmHg ，持续15分钟凝血功能障碍；PT45脓毒症；T38.5C，WBC16.0 x109/L，BE 4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性全身炎症反应综合症（SIRS）高甘油三酯高甘油三酯药物药物 自身免疫自身免疫医源性医源性感染感染遗传遗传代谢代谢肿瘤

3、肿瘤解剖异常解剖异常创伤创伤血管性血管性Somogyi L et al. Gastroenterology 2001Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因n胆石症胆石症（包括微石）（包括微石）n酒精酒精n高脂血症高脂血症n高钙血症高钙血症nSODSODn药物和毒物药物和毒物nERCPERCP术后术后n手术后外伤手术后外伤n胰腺分裂胰腺分裂n壶腹周围癌壶腹周围癌n胰腺癌胰腺癌n壶腹周围憩室壶腹周围憩室n血管炎血管炎n感染性感染性（病毒、蛔虫症等）（病毒、蛔虫症等）n自身免疫性自身免疫性（SLESLE等）等）n抗胰蛋白酶缺

4、抗胰蛋白酶缺乏症乏症 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39中国急性胰腺炎病因分析Mainland of China11 Hospitals6223 patients10 years: 1994.092004.09其他其他酒精性酒精性特发性特发性高血脂性高血脂性胆源性胆源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)长海资料临床表现临床表现

5、u腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）u恶心、呕吐u发热1周：急性炎症（炎性因子）23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）u全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰u急性肾衰u横结肠坏死u体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）诊断流程上腹痛、体征上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立急性胰腺炎诊断初步建立血生化、血生化、B B超、评分系统评估、超、评分系统评估、CE-CTCE-CT病因诊断病因诊断严重程度评估严重程度评估APAP

6、？中华消化学会胰腺学组 2003.12上海 生化检查生化检查u血清淀粉酶正常上限3倍轻度升高亦可见于其他急腹症活性高低与病情不呈相关性u血清标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死中华消化学会胰腺学组 2003.12 上海u动态增强CT扫描最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性87%坏死腔发现率90%u超声检查uX线透视、拍片uMRI影像学检查影像学检查急性胰腺炎Ranson早期预后指标急性胰腺炎病因查找步骤急性胰腺炎病因查找步骤病病 史史第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段进一步检查进一步检查家族史

7、、酒精、药物摄入、热带居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙 B超 CTERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶EUSOddi括约肌测压病毒检测抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测胰管、胆管细胞学检查胰腺外分泌功能检测基因检查等n严重程度评估严重程度评估即刻评估即刻评估n临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态n呼吸呼吸：正常或浅快，多数低于正常或浅快，多数低于3434次次/ /分分n心血管：心血管： 脉率多波动在每分钟脉率多波动在每分钟9090140140次次 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过1

8、30mmHg130mmHg病情评估u体重指数30kg/m2 有一定危险性40kg/m2 危险性更高u胸部：有无胸腔积液u增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良uAPACHE评分是否8u是否有器官衰竭病情评估2424小时评估小时评估n临床评估临床评估nGlasgowGlasgow评分评分nCRPCRP150ml/L150ml/Ln有否器官衰竭有否器官衰竭4848小时评估小时评估n临床评估临床评估nGlasgowGlasgow评分评分nCRPCRPn有否器官衰竭有否器官衰竭病情评估SAP的治疗u重症监护u液体复苏u氧疗u祛除病因u早期肠道营养 uMOSTuSAP局部并发症的治疗监护监护u生命体

9、征uCVPu腹内压uHCTu血气uCRPu血钙液体复苏液体复苏u及时u积极u充分u液体类型：胶体、晶体比例速度氧疗氧疗u氧气很便宜，不要吝惜！u氧气很重要，不要凑合！u实施鼻导管、面罩、储氧气囊面罩无创加压通气、机械通气目标：PaO2 80mmHg祛除病因祛除病因u高血脂五联疗法u胆源性ERCP+ESTLC急性胆源性胰腺炎Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、胆红素胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危低危胆囊管直径5 mm细结石数量20个少结石大小5 mm大Taylor TV et al. BMJ 1987Armstrong CP et al. Br

10、 J Surg 1985Sugiyama M et al. GIE 2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！结石大小与胰腺炎严重程度无关！微结石n醋酸纤维膜（CTA）聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜膜（PS）) 治疗剂量:85 mL/kgh 腹腔灌洗ARDSnARDSARDS治疗气管插管机械通气治疗气管插管机械通气潮气量应潮气量应10ml/kg10ml/kg最高吸气压应最高吸气压应35cmH35cmH2 2OO最好为最好为PEEPPEEP原发性原发性肺损伤肺损伤或或SIRSSIRSARDSARDS肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换影响气体交换急性肾衰急性肾衰n诊断指标诊断指标

11、n血清肌酐血清肌酐44mmol/L44mmol/L或高于正常值的或高于正常值的50%50%n肌酐清除率减低肌酐清除率减低50%50%n需要透析治疗需要透析治疗AP低血压低血压低血常量低血常量肾灌注肾灌注肾小管坏死肾小管坏死急性肾衰急性肾衰自发吸收自发吸收假性囊肿假性囊肿内引流内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）（内镜、腹腔镜、剖腹手术）SAP局部并发症 胰周积液的处理PPC 治疗方法治疗方法u外科手术u经皮引流u内镜引流ERCP途径：与胰管相通 经十二指肠乳头引流EUS途径：与胰管不通 经胃壁透壁引流脓肿脓肿 坏死组织感染坏死组织感染u 外科手术 or 腹腔镜介入u 微创技术 EUS引导下鼻脓腔外引流 & 支架内引流 经皮引流SAP局部并发症 胰腺脓肿的处理无菌性坏死无菌性坏死继续保守治疗继续保守治疗感染性坏死感染性坏死（FNAFNA阳性或有积气）阳性或有积气）手术清除坏死组织手术清除坏死组织胆囊切除术胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流剖腹手