第八章 外科感染

1、o 授课时间：授课时间： 2012.10.82012.10.8o 授课班级：授课班级： 20112011农医班农医班o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰o 重点：外科感染的特点；破伤风的防治措施重点：外科感染的特点；破伤风的防治措施o 难点：抗生素使用的注意事项难点：抗生素使用的注意事项n 需要外科手术处理的感染需要外科手术处理的感染n 与手术、损伤、介入性诊疗操作等有与手术、损伤、介入性诊疗操作等有关的感染关的感染n 大多数由多种细菌引起的混合性感染大多数由多种细菌引起的混合性感染n 与内源性感染为主与内源性感染为主n 多数外科感染与手术、创伤、介入性多数外科感染与手术、创伤、介入性操作有关操作

2、有关n 有明显的局部症状和体征有明显的局部症状和体征n 常依赖于手术及换药处理常依赖于手术及换药处理o 按按致病菌特性致病菌特性分为非特异性和特异性感染分为非特异性和特异性感染o 按按病程病程分为急性、慢性和亚急性感染分为急性、慢性和亚急性感染o 按按病原菌的来源病原菌的来源分为内源性和外源性感染分为内源性和外源性感染o 按按感染发生情况感染发生情况分为原发性和继发性感染分为原发性和继发性感染o 按按感染发生条件感染发生条件分为机会性感染、二重感染和分为机会性感染、二重感染和医院内感染医院内感染n 局限化：吸收消散或形成脓肿局限化：吸收消散或形成脓肿n 急性转为慢性急性转为慢性n 感染扩散：全

3、身感染感染扩散：全身感染o 在安全的前提下确保有效，这就是合理使在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的用抗生素的基本原则基本原则。n 严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用n 发热原因不明者不宜采用抗生素发热原因不明者不宜采用抗生素n 病毒性感染的疾病不用抗生素病毒性感染的疾病不用抗生素n 尽量避免抗生素的外用（如皮肤）尽量避免抗生素的外用（如皮肤）n 严格控制预防用抗生素的范围严格控制预防用抗生素的范围 o 是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染o 好发于头、面、颈、腋、会阴等毛囊丰富部位好发于头、面

4、、颈、腋、会阴等毛囊丰富部位o 常见致病菌为金黄色葡萄球菌常见致病菌为金黄色葡萄球菌o 多个疖同时发生在身体各处或反复发生，称为多个疖同时发生在身体各处或反复发生，称为疖病疖病，常见于营养不良和抵抗力低下，常见于营养不良和抵抗力低下的病人的病人痈痈o 是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染脓性感染o 好发于项、背部等皮肤厚韧的部位（对口疮、好发于项、背部等皮肤厚韧的部位（对口疮、背疽）背疽）o 常见的致病菌是金黄色葡萄球菌常见的致病菌是金黄色葡萄球菌急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎o 是疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染是疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染

5、o 好发于皮下、筋膜下、肌间隙及深部蜂窝组织好发于皮下、筋膜下、肌间隙及深部蜂窝组织o 主要致病菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡主要致病菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌萄球菌 o 是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症o 好发于小腿和面部好发于小腿和面部o 常见的致病菌是乙型溶血性链球菌常见的致病菌是乙型溶血性链球菌o 常伴有足癣、皮肤损伤、口腔溃疡等皮肤病常伴有足癣、皮肤损伤、口腔溃疡等皮肤病损损 o 有一定的接触传染性有一定的接触传染性丹毒丹毒o 是指细菌自皮肤损伤或其他原发感染灶是指细菌自皮肤损伤或其他原发感染灶o 侵入皮下结缔组织层淋巴管所引起的急性炎症侵入

6、皮下结缔组织层淋巴管所引起的急性炎症o 好发于下肢好发于下肢o 常见的致病菌是乙型溶血性链球菌和金黄色葡常见的致病菌是乙型溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌萄球菌o 淋巴管感染蔓延可引起急性淋巴结炎淋巴管感染蔓延可引起急性淋巴结炎急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎和淋巴结炎o 是指化脓性感染发生后，常有完整的腔壁是指化脓性感染发生后，常有完整的腔壁o 常见的致病菌主要是金黄色葡萄球菌常见的致病菌主要是金黄色葡萄球菌o 一般在感染原发部位形成脓肿一般在感染原发部位形成脓肿o 致病菌可通过血液播散至身体其他部位形成致病菌可通过血液播散至身体其他部位形成转移性脓肿，一般是在造成严重的全身性感转移性脓肿，一

7、般是在造成严重的全身性感染后出现染后出现脓肿脓肿o 病人的年龄、发育、营养状况病人的年龄、发育、营养状况o 病人个人卫生习惯、生活和工作环境，既往病人个人卫生习惯、生活和工作环境，既往有无感染病史有无感染病史o 目前是否伴随糖尿病等慢性消耗性疾病，有目前是否伴随糖尿病等慢性消耗性疾病，有无足癣、银屑病等皮肤病无足癣、银屑病等皮肤病o 近期是否使用糖皮质激素、化疗药物等免疫近期是否使用糖皮质激素、化疗药物等免疫抑制剂抑制剂1局部表现局部表现 o 出现红、肿、热、痛的炎性肿块，中央部位出现红、肿、热、痛的炎性肿块，中央部位逐渐坏死、化脓，最后脓肿破溃。逐渐坏死、化脓，最后脓肿破溃。2全身表现全身表

8、现 o 浅表软组织感染位置表浅、感染处于早期或浅表软组织感染位置表浅、感染处于早期或化脓后引流通畅者可无明显全身表现化脓后引流通畅者可无明显全身表现o 若病灶部位较深、感染扩散、脓液引流不畅，若病灶部位较深、感染扩散、脓液引流不畅，则可出现寒战、发热、头痛、食欲减退等全则可出现寒战、发热、头痛、食欲减退等全身表现身表现 o 患者男性，患者男性，20岁。背部出现一片稍隆起的岁。背部出现一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有突出的脓紫红色浸润区，界限不清，表面有突出的脓点，疼痛较轻。点，疼痛较轻。o 5天后脓肿破溃，内含坏死组织和脓液，呈天后脓肿破溃，内含坏死组织和脓液，呈蜂窝状，同时患者出现

9、寒战、发热、食欲减蜂窝状，同时患者出现寒战、发热、食欲减退等症状。退等症状。o 问：应首先考虑为何种软组织感染？出现何问：应首先考虑为何种软组织感染？出现何种全身感染？依据何在？种全身感染？依据何在？o 授课时间：授课时间： 2012.10.92012.10.9o 授课班级：授课班级： 20112011农医班农医班o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰o 全身化脓性感染即脓毒症，临床上比较全身化脓性感染即脓毒症，临床上比较常见的包括败血症和脓血症常见的包括败血症和脓血症o 脓毒症是有全身炎症反应表现，体温、脓毒症是有全身炎症反应表现，体温、循环、呼吸等发生了明显改变的统称循环、呼吸等发生了明显改变的

10、统称o 菌血症也是脓毒症的一种，临床有明显菌血症也是脓毒症的一种，临床有明显感染症状，且血培养检出病原菌。感染症状，且血培养检出病原菌。 o 病原菌数量多、毒素毒力强病原菌数量多、毒素毒力强o 机体抵抗力下降机体抵抗力下降o 评估病人营养状况评估病人营养状况o 了解有无严重创伤、深静脉营养、浅表软组了解有无严重创伤、深静脉营养、浅表软组织感染和慢性消耗性疾病史织感染和慢性消耗性疾病史o 是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物抗肿瘤药物 o 起病急，病情重起病急，病情重o 头痛、头晕、恶心、呕吐等头痛、头晕、恶心、呕吐等o 肝、脾肿大肝、脾肿大o

11、可出现体液失衡可出现体液失衡o 及时处理原发病，用大剂量抗生素控制感染及时处理原发病，用大剂量抗生素控制感染o 维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡o 必要时遵医嘱给病人少量多次输血或蛋白必要时遵医嘱给病人少量多次输血或蛋白o 有休克时首先纠正休克，严重病人可给予激有休克时首先纠正休克，严重病人可给予激素治疗素治疗 o 患者男，患者男，4444岁，左下肢锐器伤后局部红肿痛伴岁，左下肢锐器伤后局部红肿痛伴发热发热3 3天入院。天入院。o 检查发现体温检查发现体温38.638.6，伤口周围红肿明显，有，伤口周围红肿明显，有脓性渗出液。在局麻下行清创及脓液引流术。脓性渗出液。在局麻下行清

12、创及脓液引流术。o 术后术后2 2日，体温恢复至日，体温恢复至37.837.8。o 术后术后4 4日病人感到发热、乏力、口干、食欲缺日病人感到发热、乏力、口干、食欲缺乏，为此病人对病情的改变有些烦躁不安。检乏，为此病人对病情的改变有些烦躁不安。检查体温查体温39.139.1，伤口引流管仅少量脓性渗液。，伤口引流管仅少量脓性渗液。o 该病人再度发热的原因？该病人再度发热的原因？o 创伤创伤感染感染清创清创再感染，有全身感染的危再感染，有全身感染的危险。清创不彻底或清创时部分细菌进入血液，险。清创不彻底或清创时部分细菌进入血液，都有可能造成全身感染。都有可能造成全身感染。o 处理措施中有何不当之处

13、？处理措施中有何不当之处？o 清创感染伤口有可能促进感染扩散，故本病例清创感染伤口有可能促进感染扩散，故本病例不宜清创。不宜清创。o 应怎样进行处理？应怎样进行处理？o 全身支持、给予抗菌药物及对症处理。全身支持、给予抗菌药物及对症处理。o 授课时间：授课时间： 2012.10.102012.10.10o 授课班级：授课班级： 20112011农医班农医班o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰o 破伤风发病需具备两个必要条件：破伤风发病需具备两个必要条件：病病原菌侵入伤口原菌侵入伤口伤口形成无氧微环境伤口形成无氧微环境o 痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素，痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素，可引起全身

14、横纹肌持续性收缩与阵发性可引起全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛痉挛o 询问病人有无开放性损伤史，受伤后的询问病人有无开放性损伤史，受伤后的伤口处理经过伤口处理经过o 新生儿病人应向其父母了解出生过程、新生儿病人应向其父母了解出生过程、脐带残端是否严格消毒脐带残端是否严格消毒 p 疾病的发展有一定的规律（时间、顺序）。疾病的发展有一定的规律（时间、顺序）。 1.1.潜伏期潜伏期 破伤风的潜伏期为破伤风的潜伏期为6 61212日，少数病日，少数病人人1 12 2日，还有伤后数月或数年发病者。新日，还有伤后数月或数年发病者。新生儿在断脐后生儿在断脐后7 7日左右发病，俗称日左右发病，俗称“7 7日风

15、日风”。2.2.前驱期前驱期 症状无特异性，可有全身乏力、头症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等，痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等，一般持续一般持续12122424小时。小时。3.3.发作期发作期 典型的表现是肌肉强直性收缩。典型的表现是肌肉强直性收缩。o 病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺部感染等并发症部感染等并发症o 强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床舌咬伤、坠床o 可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、心力衰竭等并发症心力衰竭等并发症

16、o 破伤风预防的关键在于创伤后早期彻底破伤风预防的关键在于创伤后早期彻底清创，改善局部循环。主动免疫和被动清创，改善局部循环。主动免疫和被动免疫是预防破伤风的有效方法免疫是预防破伤风的有效方法o 治疗原则包括清除毒素来源，中和游离治疗原则包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症畅，防治并发症 （1）伤口：彻底清创）伤口：彻底清创（2）用药）用药n 中和游离毒素中和游离毒素n 控制和解除痉挛控制和解除痉挛n 抗感染抗感染（3）预防并发症）预防并发症o 学习过程中注意理解感染的共性和不同学习过程中注意理解感染的共性和不同感染间的差异性，以便更好地处理好外感染间的差异性，以便更好地处理好外科感染的病人。科感染的病人。o 张女士，张女士，18岁，一个月前下水田插秧时左足岁，一个月前下水田插秧时左足被木刺戳伤，伤后未作任何处理，伤口自愈。被木刺戳伤，伤后未作任何处理，伤口自愈。o 4日前感咀嚼不便，张口困难，随后感颈部日前感咀嚼不便，张口困难，随后感颈部转动不灵活，背部和腹部肌肉僵硬。转动不灵活，背部和腹部肌肉僵硬。o 1日前全身出现阵发性抽搐。日