生活质量综合评定问卷

1、生活质量综合评定问卷作者：日期 :?生活质量综合评定问卷-74(成人用 )说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表.请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题（按要求打或填空).此表不计名,不外传谢谢合作?性别年龄_( 岁 )学历 _职业 _婚姻 _( 未婚，已婚 ,丧偶，离婚 )住址 _邮编 _ _?健康状态 _(健康 ,有病 )(如患病 ,请注明主要疾病名称)F人均住房面积()平方米 ? 2.您的住房有下列附加设施吗(请打 )厨房 (),厕所 ( ),煤气 ( ） ,供水好 ( )，供电好 (） .?F3.您对目前的住房条件:( 选一项 )非常满意 ( ),比较满

2、意 ( ),过得去（),不大满意 ( ),很不满意 ().?F .生活便利性 (逐条选择打)：.1 上班（很方便 ,方便 ,不方便 ); .2子女上学或上班 (很方便 ,方便 ,不方便 )；3 购日常生活用品 (很方便，方便 ,不方便 ); 4上娱乐场所（很方便 ,方便 ,不方便 ); 5求医 (很方便 ,方便 ,不方便 ).F您对目前的社区服务条件(如生活是否方便 ,医学服务条件等 ):?非常满意（),比较满意( ),过得去 ( ),不大满意 ()，很不满意（） .?F.6 住房周围环境 (逐条选择 ):6.安全性 :不安全 ( ),安全 (），很安全.2 绿化：几无树木 (),有些树木 (

3、 ） ,树木成荫 ( ） .6.3?卫生 :很脏 ( ),尚可 (),清洁 ( ).6 4 噪音 :噪音大，难耐受 ( ），有噪音 ,能耐受 ( ）,环境安静 ( ) ?F .您对目前的居住环境:（选一项 )?非常满意 ( ），比较满意 ( ),过得去 ( ), 不大满意 ( ), 很不满意（ )8.食物消费占收入比例约为_ .F9.医药费用自费承担的部分占的比例为_ _%.F1 .您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等） :( 选一项） ?非常满意 ( ),比较满意 (） ,过得去 ( ） ,不大满意 (),很不满意 ( ） .F11.近周来您的睡眠状态如何(选一项 )从无失眠 ( ),偶

4、有失眠（ ) ，有时失眠 ( ),经常失眠 ( ） ,每晚失眠 ( ). 12.近周清晨醒来 ,您感到头脑清晰 ,心情轻松 ,睡得很好吗 (选一项 )?天天如此 ( ),多数时候如此 (), 有时如此 ( ）,很少如此 ( ） ,从无（ ).F1近周来您的精力如何 (选一项 )?总是精力充沛 （ ), 多数时候精力充沛 (）,精力一般 （ ), 常有疲劳感 ( )，总是非常疲劳 ( ).F1 .您对近周来的睡眠状况:( 选一项 )非常满意 ( )，比较满意（ ),过得去（ ） ,不大满意 ( ） ,很不满意（ ） .?F1您对近周来的精力状况 :（选一项 )很不满意 ()，不大满意（） ,过得

5、去 ( ), 比较满意 (),非常满意 ().F1近一周来您有下述躯体症状吗 (如头痛，头晕 ,躯体某部位疼痛 ,胃肠不适，消化不良 , 呼吸困难 ,心慌 ,发冷发热 ,发麻 ,手脚沉重等） （选一项 )无 ( ), 偶有 ( ), 有时有 ( ) ，经常有 ( ), 总是有( ). ?F 7.您上述症状严重程度如何 ( 选一项）无( ) ，很轻 ( ) ，较轻 ( )，较重 ( ),极重（ ).?F 8.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物 ( 如去痛片 ,安定及其他各种药物 ) （选一项 )?依赖于药物 ( ） ,经常服药 ( ），有时服药 ( )，极少服药（ )，从未服药 (

6、 ）?F1 .您对目前的躯体健康状况： (选一项 )非常满意（） ,比较满意（)，过得去（），不大满意（),很不满意（).20.与常人比较 ,近一周来您的进食状况是:(选一项 )安全正常 ( ） ,基本正常 ( ),食量减少或有些食物因病不能吃(),食量减少较多或多数食物不能吃 ( ), 极少进食 ( ).F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)?完全无食欲( ),较差 ( )，尚可(）,较好 (）,很好( )F22.您对最近一周来的进食情况很不满意 ( )，不大满意 ( ),过得去:( 选一项 )( ), 比较满意( ), 非常满意（).: 23.近一周来您的性生活次数：（选一项）几无 ()

7、,很少或过多 ()，偏少或偏多( ), 基本正常 ( ), 完全正常（)F24据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降早泄等等 ).您近一周来的情况是:(选一项 )?从无 ( ）,偶有（), 有时出现重( ). ?F25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项 )很不满意（） ,不大满意，过得去( ), 比较满意 ( ), 非常满意（),无快感 ,阳萎 ,( )，比较严重 ( ),很严F26.近一周来的听力与视力如何（选一项 )?耳聪目明 ( ）,与一般人差不多(),有些减退 （ ),严重减退 ( )，听力或视力丧失 ( ） ? 27近一周来您的生活自理能力如何 (包括上厕

8、所 ,进食,洗澡，梳洗，行走 ) ( 选一项 )?安全不能自理 ( ), 部分自理 ,需人帮助 ( )，基本自理 ( ), 偶有困难 ( ),均可自理 ( )，行动敏捷（ ), 自如（ ).?F 8.近一周来您处理日常事务能力 (包括家务，服药 ,骑车 ,与人交往，管理钱财 ,购物等 )如何 (选一项 )?应付轻松自如 ( ）,自理 ( ) ，无任何问题 (） ,偶有困难，如不能自如用交通工具 ,如不能骑车或晕汽车等 ( ),部分自理 ,需人帮助( ）,几乎完全不能做 ( ). ? 29您对目前自己的听觉， 视觉等器官的功能满意程度如何 (选一项 )?非常满意（ ） ,比较满意 ( ） ,过得

9、去 ( ),不大满意 ( ），很不满意 ( ).? 0.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何 ?很不满意 ( ),不大满意 （ ),过得去 ( ），比较满意 ( )，非常满意（ ).乃 1.近一周来您的生活中遇到下述事情吗 (如工作不顺心， 夫妻不和， 自己或家人生病或亲人亡故，子女问题 ,人际关系紧张 ,收入突然减少或开支过大 ,失窃 ,交通事故 ,人际纠纷等等）（选一项 )没有 ( ),很少（ ),较少 (）,较轻（ ）,较多（），很多 ( ).?F3 .近一周来 ,您觉得精神负担重，总有一种紧张感 ,或沉重的压力感吗(选一项 )无( ), 很轻 ( ),较轻 ( ),较重 ( ）,极重 (

10、).?F3 .您对近一周来的精神紧张程度:(选一项 )很不满意（），不大满意（ ), 过得去 ( ), 比较满意 ( ） ,非常满意（ ） .34.近一周来 ,您经常觉得忧郁吗程度如何（如表现为 :高兴不起来 ,无愉快感， 精力下降 ,易疲劳，对工作 ,娱乐 ,夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没意思，孤独感,易哭 ,觉得自己无用，经常自责等)(选一项 )?没有 (）,很轻 (）,较轻 (） ,较重（ ),极重 ( ） .F35近一周来 ,您经常觉得焦虑吗程度如何(如表现为 :无故或为一些小事担心 ,紧张不安 ,心里不踏实 ,坐立不安 ,害怕 ,心慌气促 ,出汗，肌肉跳痛等) (选一项） ?极

11、重 ( ) ，较重 ( ）,较轻( ），很轻 (）,没有(） .F 6.近一周来 ,您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气,易伤感等 （选一项）没有 ( ）,很轻( ),较轻(),较重（ ),极重 (）.F .近一周来 ,您是否心情很平淡,对喜，怒 ,哀 ,乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓（选一项） ?总是这样（),多数时候如此 ( ),有时如此 ( ),很少如此 (),从不这样 ().?F38最近一周 ,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义,有价值吗(选一项 )总是这样 ( ), 多数时候如此 ( ),有时如此（),很少如此 ( ) ，从不这样 ( ). ?F3.最近一周 ,您觉

12、得生活轻松愉快吗(选一项）总是这样（） ,多数时候如此 ( ), 有时如此（)，很少如此（） ,从不这样（ ).?F 0.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项 )?很不满意 ( ） ,不大满意（ )，过得去（),比较满意（ )，非常满意 ( ).， 1近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度，反应的敏捷性如何(选一项 )很好（ ） ,较好 ( ),一般 ( ),较差 ( ),很差 (） .F 2近一周来您集中注意力的能力如何(选一项 )很差 ( ） ,较差 (),一般 ( ),较好 (),很好 ().43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能 :(选一项） ?完全记得住 ( ），大多记

13、得住（ ） ,有些记不住 ( ),大多记不住 ( ),完全记不住 ( ). 4.近一周来 ,遇事需要您作出决定时： （选一项 )完全作不出决定 ( ),难于作出决定 ( ),作出重大决定有困难 ( ), 作决定无困难 ( ), 可迅速 ,正确作出决定（ ）? 45您对自己近一周来的思维 ,注意力，记忆力 ,作决定 ?能力的满意程度如何 (选一项）很不满意（),不大满意（),过得去 (),比较满意 ()，非常满意 ( ）F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会，家庭)对您如何（选一项 )非常尊重（） ,大多比较尊重（ ） ,一般（ ),不大尊重 ( ),歧视您 ( ).?F47您近一周来对您自己

14、的才华 ,能力 ,外貌 ,身体状况等综合评价是 :( 选一项 )很自豪 ( ）,比较自豪 ( ), 与一般人差不多( ),有些方面不如他人 （),事事不如人（ ）.?4您对目前自己在社会，家庭中的地位与人们对您的看法:（选一项 )很不满意 ( ),不大满意 ( ),过得去 ( ),比较满意 (),非常满意（） .49您对目前自己的才华与外貌等：(选一项 )非常满意（),比较满意（),过得去 ( )，不大满意（），很不满意 ().F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态(如烦恼 ,紧张，抑郁等等)而使用某些物质（如吸烟,饮酒，服药等）绝无（),偶有（),有时有 (),常有（）,天天如此（）?F

15、51.近一周来 ,当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答 ,打 ） 52.近一周来 ,当下列人员需要您帮助时 ,您给予他的支持是:( 请逐项回答，打 ）总是能得到 (2）部分能得到 ( )?极少或没有 (0) 1 1 配偶 (1)5 .2 子女或父母（0.8)5? .3 亲戚（ 0.4)51.4 朋友 (0.) ? 1.5 同事或邻居等(0 4）52.近一周来 ,当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是： (请逐项回答 ,打 )全力帮助 (2）能给予部分帮助(1)?帮助很少或不能提供帮助（0)52.1?对配偶 (1)5 .2 对子女或父母（0.8)52.对亲戚

16、 (0 4)5 .4 对朋友 ( . )52.5 ?对同事或邻居（ 0 4） ?F53 您对近一周来从社会 ,家庭获得的帮助与支持 :（选一项 )非常满意 ( ),比较满意 ( ),过得去 ( ),不大满意 ( ） ,很不满意 ( ）.?F您对近一周来自己帮助别人的状况 (选一项 ):?很不满意 ( ），不大满意 ( ), 过得去（ ） ,比较满意（ ），非常满意 ( ).F55 近一周来 ,您与下列人员的关系如何(请逐项回答 ,打 )?很好，无矛盾 (2)有些矛盾 ( )?关系紧张 (0)5? .1 与子女或父母（）? 5.与亲戚 (0. )55.与朋友 (0 4） 55.4?与同事或邻居（

17、.4） .与领导 (0. ) 6 近一周来 ,您与下列人员的交往频率(包括相处 ,通信 ,电话等联系 )(请逐项回答 ,打 )经常来往 ( )?无事不来往 (1)极少或从不来往(0)56 1 与子女或父母 (1) ?6.2 与亲戚 (O.8)? .3 与朋友（ 0.4)5? .与同事或邻居（.4)? 5 与领导 (0.4）? 7.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项 )非常满意 ( ） ,比较满意（ ),过得去 ( ), 不大满意 ( ), 很不满意 ( ). ? 5 .近一周来您对单位，当地和全国的重要消息 ,新闻等： (选一项） ?非常关心 ( ）,比较关心 ( ） ,不大关心 ( )

18、,很少关心 ( ） ,完全不关心 ( ). 9近一周来 ,您对自己生活 ,工作等有关的知识 :(请选一项 )经常学习（),有时学习 ( ） ,督促下学习（),很少学习（)，完全不学习（)F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间）欣赏性 :如看电视 ,报纸 ,小说 ,球赛等 _小时周 ?智力性 :如打麻将，扑克,下棋，玩电子游戏等 _小时 /周保健性 :如跑步 ,练气功，太极拳,打球等 _小时 /周社交性：如跳舞,会友 ,参加社团活动等_ 小时 ,周 ?休闲性：如散步,养花 ,钓鱼 ,书画 ,集邮等_小时 /周创造性 :如业余小说创作,摄影等 _小时周 ?F6您一周来 ,

19、您的业余娱乐活动与一周前比较 :(选一项 )?增加很多（),稍有增加 ()，差不多 ( ), 有些减少 ( ),几无 ( )F6您对近一周来的业余娱乐:( 选一项 )?非常满意 ( ),比较满意 ( ),过得去 ( )，不大满意 ( ),很不满意 ( ).F 3.近一周来您的工作或劳动的能力:（选一项 )高于一般人 ( ),与一般人差不多（),稍差于常人（ ),很差 ( )，丧失工作或劳动能力( ).?F6 .近一周来 ,您的工作或劳动效率如何(选一项 )?总是超额（ ),有时超额 ( ),按额 ( ),改做轻工作或完成部分工作或退休在家( )，在家病休或需人照顾 ( ).?F65.您对自己目

20、前的工作能力 ,工作效率，学习等能力： （选一项 )很不满意 ( ),不大满意（ ),过得去（),比较满意 ( ),非常满意 ( ） .F6 .近一周来您与配偶之间的感情:( 如无配偶 ,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母 ,子女等 )： (选一项） ?亲密无间 ()，比较亲密 ( ），一般（), 较冷淡（ )，濒于破裂 ( ) ?F67.近一周来 ,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常 :(如无配偶 ,请评价与共同生活的亲人的关系 ,如父母 ,子女等） ( 选一项 )从不交流（ ),偶尔交流 ( )，较少交流 ( ）,有些保留 ( ), 相互交流 ( ). ?F 8您对目前承担的家庭责任

21、 :(如无配偶 ,请评价与家人的关系） (选一项 )很不满意 ( ),不大满意 ( ） ,过得去 ( ),比较满意 ( ),非常满意 ( )F9.您目前承担的家务量(包括家务劳动 ,教育抚养子女,照顾父母等)大约为_ .?F70您对自己目前承担的家庭责任:( 选一项 )非常满意 ( ),比较满意 ( ） ,过得去 ( ),不大满意 ( ), 很不满意 ( ). G1. 您对自身健康总的满意程度是:( 选一项 )?非常满意 ( ） ,比较满意 ( ) ，过得去 ( ） ,不大满意（ )，很不满意 ( ).G .您对自己生活总的满意程度是 :(选一项 )?很不满意（ ),不大满意（ ）,过得去 (

22、 )，比较满意 ( ), 非常满意（ )3.您怎样评价近周来您的健康状况 :（选一项） ?极差 ( ) ，比较差（ ） ,一般 ( ） ,比较好 ( ), 很好().4您对您的生活质量总体评价是:(选一项 )质量很高（） ,质量较高（),中等 ( ), 质量较低（),质量很低（).?附: 生活质量综合评定问卷的计分方法1.条目计分方法7个条目每条评分为1分范围，一些条目为1 5 正向评分，一些负向评分条目统计分析时以 51 分评定 ,还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果,应用计分公式换算成l5 分的正向计分结果参与统计.?(1)正向评分条目? 15,F18, 1,F22,

23、F2， F25， F 7,F30,F33 ， F 5,F37， F40,F42， F 4.,F48， 5， 6 ,F67,F 8, 2,G3,均从左至右计为15 分.如 F15:您对近周来的精力状况：很不满意(1),不大满意 (2），过得去 (3),比较满意 (4), 非常满意(5） ,余类推 .(括号中为计分 )?（2）负向评分条目F3,F5,F7，F .14,: 16，F 7， 19， 20，F 4,F26, 8，F29,F3l,F ,F36,F 8,F39,F4 ，F4 ,46, ,F49,: 5， F 3，F57F5， 1F6,F66,F70,G1,G ,问卷条目计分时按从左至右 5

24、1 分反向计分 .如 ll: 近周来您的睡眠状态如何 :从无失眠（） ,偶有失眠 (4),有时失眠 (3),经常失眠 (2)，每晚失眠 (1） .(括号中为计分 )（3）多问评分条目?Fl：分 : 4 9 分： 9 9 3 分 : 19.94 分 : 29.95 分 : 30 2?F2:有一项加 1 分,逐项累计 .例如仅有厨房 ,厕所 ,则计分 .?F4:该条目 5 问， " 很方便 "1 分 ,"方便 "0.5 分 ,不方便 "0 分 ,5 问评分相加 ,最高分 ,最低总评分如为 0 ,均计 1分.F :该条目 4 问，每问依次计0,1，

25、2 分 .问评分相加 ,最高分 ,最低总评分如为0.1,均计 1分.然后（总评分 ÷8×5）转化为 1 5 分F8:分 : 60% 2分：50%一 599% 3分:40% 一 4 . %4 分:20%.39.9% 5 分 : 20%D:1 分：00% 2 分 : 0%903 分 :2%一 79% 4 分 1 %一 20% 5 分： 28 小时 ,周计分 2 27 小时，周计 4 分 15.1 小时 /周计分81小时 ,周计分 07 小时 ,周计 1 分两项相加除以 2,得分结果为 1分 .? :1 分 50%2因子记分方法 ? I I 一 74 共有 2个因子，每一个因子反

26、映受试生活质量的某一方面其中 1 1因子归属于四个维度（见后),第 2个因子为受试对生活质量的总体评价.因子分由条目相加或加权而来,每个因子的粗分最高为20 分，最低为4 分 .为便于作图直观 ,均用下述公式使每个因子分转化为1 0 分的范围 .?因子转化分(因子粗分一4）×10÷16因子 1:住房测定受试的住房面积,条件与主观满意程度包括F ,F ,F共3 条 .?计分方法为F1+FF3× ?因子 : 社区服务测定受试对居住的社区环境的评价及主观满意度,包括F4,F5 共条?计分方法为4×2+ 5×2?因子3:生活环境测定受试对居住的自然环境

27、及主观满意度,包括 6,F共 2 条 .计分方法为F6×2+F7× ?因子 4:经济状况测定受试的经济收入,开支，医疗费用等情况及对此的主观满意度.包括 F8,F9, IO 共条 .计分方法为F8×1.4+F9×O.6+F10×2因子 5：睡眠与精力 ?测定 :受试从事日常工作或日常生活中的活动时（如娱乐 )精力状况满意度；受试的睡眠质量及满意度,不涉及睡眠障碍的原因包括11 一 F 5 共条 .?计分方法为 (F11+F12) F13+ 4+F15?因子6:躯体不适感 ?测定受试是否感受到躯体不适或疼痛及其程度;或因躯体问题和疾病而依赖于某种

28、药物的程度;以及对躯体健康状态的满意程度包括F6 9 共 4 条 .?计分方法为（F16 1+18)/ .5+ 19×2因子7:进食功能 ?测定受试的食欲与进食量是否正常以及对自身进食状态的满意程度.包括 0,F1,F22 共条 .?计分方法为2+F1+F ×2?因子 8:性功能 ?测定受试的性生活频度 ,性功能状态及主观满意程度.包括 F 3,F24,F 5 共条 .计分方法为F23+ 4+F 5×2因子9:运动与感觉功能?测定受试日常生活及完成角色功能的基本能力.包括视力 ,听力 ,生活自理能力 ,处理日常生活事务能力及对此的主观满意程度.包括 F2 F30

29、共 5 条计分方法为26+(F 7+F2 ),2 F 9 F30?因子10:精神紧张度 ?测定受试遇到的紧张性生活事件量， 精神紧张程度， 是否存在为缓解心理压力或烦恼而依赖于某种物质等状况及主观满意程度 .包括 F31,F3， 33, 50 共 4 条 .计分方法为 (乃 1+F 2+ 0） /1.5+F ×?因子 11:负性情感测定受试的负性情感，包括抑郁,焦虑 ,易激惹 ,或情感平淡等从.F34F37 共 4 条 .?计分方法为 34.+F 36 37因子 1 :正性情感测定受试的正性情感 ,如对生活是否充满希望 ,是否体验到生活的快乐及程度等 .包括 F3 ,39,40 共 3 条.计分方法为 :F3 F3 +F4 ×2?因子： 认知功能 ?测定受试的思维能力 ,注意力 ,记忆力 , 作决定的能力及对此的主观满意程度.包括 F41F45 共 5 条.?计分方法为(F41+ F42+F43+ F44） 2+ 45×2?因子 :自尊 ?测定受试的自信与自尊状态.包括 F6 F49 共 4 条 .?计分方法为 F46+F47+.F48+1749 ?因子 15:社会支持 ?该因子不但反映受试获得社会支持的情况 ,也反映受试帮助别人的能力及主观满意程度.包括 F51