血脂异常临床诊断和治疗

1、血脂异常临床诊断和治疗第一节 血脂与脂蛋白一、血脂1、什么是血脂？血脂是血中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括胆固醇、甘油三酯（也就是中性脂肪）、磷脂、脂肪酸等。2、血脂的来源有哪些？ 外源性：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏）及脂肪丰富的鱼肉类。 内源性：由体内自身合成。两种来源的血脂可以相互制约。正常情况下：当摄入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制；摄入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持相对平衡。当肝脏代谢紊乱时:便不能正常地调节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致血脂浓度持续增高。二、脂蛋白

2、血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。（一）脂蛋白主要包括哪些？应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：1、乳糜颗粒（CM） 2、极低密度脂蛋白（VLDL）3、低密度脂蛋白（LDL） 4、高密度脂蛋白（HDL）（二）脂蛋白的大小（超速离心法）（三）人血浆脂蛋白的分类和成分（四）脂蛋白的临床意义Ø 乳糜微粒（CM）：正常人空腹12小时后血清中无CM；餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观浑浊。Ø 极低密度脂蛋白（VLDL）：在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。Ø

3、低密度脂蛋白（LDL）：LDL将胆固醇转运到外周组织。Ø 高密度脂蛋白（HDL）：HDL将胆固醇从外周组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。（五）什么是载脂蛋白？与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（Apo）；以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有20余种；乳糜微粒主要含Apo B48，VLDL和LDL主要含Apo B100，HDL中的载脂蛋白以Apo A为主。第二节 血脂异常的检出一、临床上常规检测的血脂项目项 目备 注总胆固醇（TC）血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。甘油三酯（TG）血液中各脂蛋白

4、中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量二、血脂检查的重点对象心血管病史心血管病危险因素家族史其他特征Ø 冠心病急性心肌梗死不稳定性心绞痛稳定性心绞痛血管重建术Ø 脑卒中Ø 周围血管病Ø 高血压Ø 糖尿病Ø 肥胖Ø 吸烟Ø 父母或兄弟姐妹有早发心血管病者（发病年龄：男性55岁；女性65岁）Ø 有家族性血脂异常Ø 绝经后妇女Ø 40岁以上男性Ø 皮肤有黄瘤或黄疣者建

5、议20岁以上的成年人每5年测一次空腹血脂；对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定一次血脂。第三节 血脂异常的诊断和分类一、血脂异常在临床上可分为4种类型1、高胆固醇血症 2、高甘油三酯血症3、混合型血脂异常 4、低高密度脂蛋白血症二、血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型血脂异常血清TC血清LDL-C血清TG血清HDL-C 血清TG异常并且至少有一项其他异常合适范围5.183.371.701.04边缘升高升高5.18-6.193.37-4.121.70-2.251.55高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症6.224.14

6、2.261.04第四节 血脂异常患者的综合危险评估一、综合危险发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。二、血脂异常危险分层方案分 类TC 5.18-6.19 或LDL-C 3.37-4.12（边缘升高）TC6.22或LDL-C4.14（升高）无高血压且其它危险因素数3低危低危高血压或其它危险因素数3低危中危高血压且其它危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危三、主要危险因素血清胆固醇升高 。四、其它危险因素1、高血压（血压140/90m

7、mHg或接受降压药物治疗）2、年龄（男性45岁，女性55岁）3、吸烟（1支/日）4、低HDL-C（HDL-C1.04mmol/L）5、肥胖（BMI28kg/m2）6、早发缺血性心血管病家族史（一级亲属首次发病时男55岁，女65岁）冠心病： 急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）； 稳定性心绞痛； 陈旧性心肌梗死； 有客观证据的心肌缺血； 冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者。冠心病等危症： 缺血性脑卒中； 周围动脉疾病； 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）； 糖尿病。五、代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断：Ø 腹部肥胖：腰围男性90cm，女性8

8、5cmØ 血清甘油三酯：1.7mmol/LØ 血清HDL-C：1.04mmol/LØ 血压：130/85mmHgØ 空腹血糖6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L或有糖尿病史。第五节 血脂异常的治疗一、血脂异常的治疗原则1、最主要的目的是防治心血管病。2、根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。3、饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改善生活方式。4、在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时

9、，应将降低LDL-C作为首要目标。5、应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。二、血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危TC6.22LDL-C4.14TC6.99LDL-C4.92TC6.22LDL-C4.14中危TC5.18LDL-C3.37TC6.22LDL-C4.14TC5.18LDL-C3.37高危TC4.14LDL-C2.59TC4.14LDL-C2.59TC4.14LDL-C2.59备注1、TLC：治疗性生活方式改变； 2、单位：mmol/L第六节 治疗性生活方式改变（TLC）一、治疗性生活方式改

10、变的主要内容1、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2、选择能降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。3、减轻体重。4、增加有规律的体力活动。5、采取针对其它心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐、降低血压等。二、治疗性生活方式改变的基本要素1、减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸总热量的7%； 膳食胆固醇200mg/日。2、增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇：2g/日； 可溶性纤维素：10-25g/日； 总热量：调节到能够保持理想体重或能够预防体重增加。3、体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少多消耗200kcal热量。三、其它（一）植物固醇植物固醇就是存在于植物中的类似于胆固醇

11、的物质，化学结构与胆固醇很相似，但其作用与胆固醇截然不同。植物固醇是植物中的一种活性成分，对人体健康有很多益处。植物固醇在肠道内可以与胆固醇竞争，减少胆固醇吸收，有效地降低血液中的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，而不影响血液中的高密度脂蛋白胆固醇。所有植物性食物中都含有植物固醇，但含量较高的是植物油类、豆类、坚果类，虽说谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也提供了不少的植物固醇。（二）脂肪酸按照脂肪酸的饱和度可分为：饱和脂肪酸；不饱和脂肪酸（不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸）。按空间结构可分为：顺式脂肪酸；反式脂肪酸1、饱和脂肪酸：碳链不含双键的脂肪酸。2、不饱和脂肪酸 含

12、1个双键的脂肪酸为单不饱和脂肪酸； 含2个或以上双键的脂肪酸为多不饱和脂肪酸。 -3和-6不饱和脂肪酸从脂肪酸的甲基碳开始计算双键在第三个碳原子上的称-3不饱和脂肪酸，双键在第六个碳原子上的称-6不饱和脂肪酸。-3不饱和脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA），二十二碳六烯酸（DHA）。-6不饱和脂肪酸：亚油酸， -亚麻酸，花生四烯酸。3、脂肪酸的来源膳食中的饱和脂肪酸主要来自动物油脂和某些植物油（椰子油、棕榈油和可可油）。不饱和脂肪酸主要来自植物油和海产品，其中橄榄油、茶油、菜籽油、花生油等富含单不饱和脂肪酸，大豆油、芝麻油、玉米油、葵花籽油等富含多不饱和脂肪酸。4、植物油中脂肪酸的含量植 物 油饱和

13、脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸橄 榄 油137210茶 油107611菜 籽 油135924花 生 油194038芝 麻 油143947大 豆 油162259玉 米 油152756葵花籽油141968牛 油62293羊 油57335猪 油43449棕 榈 油434412黄 油563255、反式脂肪酸 反式脂肪酸的结构脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，如果氢原子位于两侧，叫做 “反式脂肪酸”。 反式脂肪酸的作用食物中的不

14、饱和脂肪酸主要是顺式的，动物脂肪有一小部分是反式的。人们在用化学方法对油进行加工时，有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上氢原子，新加入的氢原子位于两侧，变成了反式脂肪酸，这种人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黄油。反式脂肪酸比较稳定，便于保存。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。脂肪酸的结构发生改变，其性质也跟着起了变化。多不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平，但是当它们被氢化为反式脂肪酸后，作用却恰恰相反，反式脂肪酸能升高LDL-C，降低HDL-C，增加患冠心病的危险性。 反式脂肪酸的来源反式脂肪酸在自然食品中含量很少，人们平时食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上来自含有人造奶油的

15、食品。凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常见的是烘烤食品（饼干、面包等）、沙拉酱，以及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快餐食品，还有西式糕点，巧克力派，咖啡伴侣，热巧克力等。反式脂肪酸的名称不一，一般都在商品包装上标注为“氢化植物油”、“植物起酥油”、“人造黄油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“麦淇淋”、“起酥油” ，其中都可能含有反式脂肪酸。（三）血脂异常膳食控制方案食物类别限 制 量g/日选择品种减少或避免品种肉 类75g瘦猪、牛、羊肉去皮禽肉、鱼肥肉、禽肉皮、加工肉制品鱼子、鱿鱼、动物内脏蛋 类3-4个/周鸡蛋、鸭蛋、蛋清蛋黄奶 类250g脱脂或低脂牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品

16、食 用 油20g（2平勺）菜子油、调和油、豆油、葵花子油、色拉油、调和油、棕榈油、猪油、牛羊油、奶油、鸡鸭油、黄油糕点甜食最好不吃油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕新鲜蔬菜400-500g深绿叶菜红黄色蔬菜新鲜水果100g各种水果加工果汁、加糖果味饮料食 盐6g黄酱、豆瓣酱、咸菜谷 类150-350g米、面、杂粮干 豆35g 或豆腐150g 或豆腐干等45g黄豆、豆腐、豆制品油豆腐、豆腐泡、素什锦第七节 药物治疗一、调脂药物的分类 他汀类； 贝特类； 烟酸类； 胆酸螯合剂； 胆固醇吸收抑制剂；其他。（一）他汀类他汀类药物经过12年循证历程，在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定。

17、1、作用机制竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。 2、降脂效果主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。3、种类洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固）， 阿托伐他汀（立普妥），现代中药血脂康（主要成分洛伐他汀）。4、不良反应大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。0.5%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解 5、禁忌症：胆汁郁积和活动性肝病，妊娠。他汀类药物常用剂量和最大剂量项目

18、名称阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量（mg/日）10202010-20405-10最大剂量（mg/日）808080408020说 明1、根据我国SFDA批准的各产品说明书2、国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)3、他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但不是呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低TC的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40%所需剂量(标准剂量)*药物名称剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4

19、035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45说 明* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书（二）贝特类1、作用机制：促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少VLDL在肝脏中的合成与分泌。2、降脂效果：主要降低TG ，升高HDL-C ，轻度降低TC、LDL-C3、种类：非诺贝特（立平脂）、苯扎贝特（必降脂）、吉非贝齐（诺衡）。4、不良反应：常见不良反应为消化不良、胆石症等；也可引起肝脏血清酶升高和肌病。5、禁忌症：严重肾病和严重肝病。（三）烟酸类1、作用机制：抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌。2、降脂效果：主要降TG，兼降LDL-C和TC，升高HDL-C。3、

20、种类：烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）4、不良反应：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。5、禁忌证：慢性肝病、严重痛风、溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。（四）胆酸螯合剂1、作用机制：在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。2、降脂效果：主要降低TC和LDL-C，不降TG3、种类：考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）4、不良反应：常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。（五）胆固醇吸收抑制剂1、作用机制：抑制胆固醇和植物固醇的吸收2、降脂效果：降低TC和LDL-C3、种类：依折麦布4、不良

21、反应：最常见的不良反应为头痛、恶心；少数患者有CK和转氨酶升高。（六）其他1、普罗布考（丙丁酚）：降低TC、LDL-C和HDL-C。2、-3脂肪酸：主要降低TG和轻度升高HDL-C，有海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康、燕麦片、山楂丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝片等，这些调脂药的基础及临床研究资料所见甚少，安全性及实际疗效尚有待进一步验证。（七）调脂药物的联合应用1. 他汀联合依折麦布协同调脂，依折麦布不增加他汀类的不良反应，联合治疗适用于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者。2. 他汀联合贝特能更有效降低 LDL-C和 TG 水平及升高 HDL-C 水平，但

22、两者合用发生肌病的危险性增加。3. 他汀联合鱼油制剂治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。不宜长期服用较大剂量 n-3，有增加出血的危险及增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入。（八）调脂药物的安全性监测需要药物治疗的血脂异常病人服药前检查安全指标（ALT正常上限2倍，暂不用药寻找原因）服用降脂药物4-8周时复查安全指标若正常，复查/3-6个月若仍正常，复查/6-12个月（若系服药致ALT或AST正常上限3倍和/或CK正常上限5倍，立即停药，并相应处理）第八节 非药物治疗1. 饮食控制：每日摄入胆固醇300mg，每日摄入碳水化合物占总能量的50%-65%。2. 控制体重： BMI 20-23.9k

23、g/m2。3. 身体活动：每周5-7天。每次 30min 中等强度代谢运动。4. 戒烟、限制饮酒。第九节 血脂化验单常用指标的意义1. TC：总胆固醇，代表血中所有的胆固醇，水平高低与年龄、性别、饮食习惯、遗传因素等有关。2. TG：甘油三酯，代表血中所有甘油三酯的含量；TG水平轻中度升高冠心病危险性增加；重度升高记性胰腺炎发生率增加。3. LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C升高时动脉粥样硬化的主要危险因素。4. HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，具有抗动脉粥样硬化作用。5. ApoA1：载脂蛋白A1，与HDL-C水平呈明显正相关。6. ApoB：载脂蛋白B, 与LDL-C水平

24、呈明显正相关。7. Lp(a)：脂蛋白(a),ASCVD的独立危险因素。血脂控制目标危险因素LDL-C（mmol/L）非-HDL-C（mmol/L）低危、中危3.44.1高危2.63.4极高危1.82.6注：LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低50%。极高危患者LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低30%左右。血脂异常临床诊断和治疗测试题1、以下关于血脂的陈述哪项是正确的？（C）A血脂指的是血浆中的胆固醇B血脂指的是血浆中的甘油三酯C 血脂指的是血浆中包含的所有脂质D 血脂是血液中的乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度

25、脂蛋白（HDL）。2、以下关于脂蛋白的陈述哪项是正确的？（B）A极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高B低密度脂蛋白中胆固醇含量最高C高密度脂蛋白中胆固醇含量最高D低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高3、刘女士，57岁，TC：7.70mmol/L；TG：2.94mmol/L；HDL-C：0.83mmol/L。刘女士血脂异常的类型是什么？（D）A高胆固醇血症 B高甘油三酯血症 C低高密度脂蛋白血症 D混合型血脂异常 4、王先生，50岁，TC：6.70mmol/L；LDL-C：5.00mmol/L；TG：1.58mmol/L；HDL-C：1.04mmol/L。王先生血脂异常的类型是什么？（A）A高胆固醇血症 B

26、高甘油三酯血症 C低高密度脂蛋白血症 D混合型血脂异常 5、张先生，69岁，有糖尿病病史，TC：5.70mmol/L；TG：4.07mmol/L；HDL-C：1.04mmol/L。张先生血脂异常的类型是什么？（B）A高胆固醇血症 B高甘油三酯血症 C低高密度脂蛋白血症 D混合型血脂异常 6、刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常。血脂检查结果：TC：6.74mmol/L；LDL-C：4.14mmol/L；TG：1.70mmol/L；HDL-C：1.04mmol/L。根据刘女士的情况，她10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？（A）A高危 B中危 C低危 D不确定7、张先生，5

27、0岁，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未见其它异常。血脂检查结果：TC：6.22mmol/L；LDL-C：3.37mmol/L；HDL-C：0.91mmol/L。根据张先生的情况，他10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？（B）A高危 B中危 C低危 D不确定8、江女士，53岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果：TC：5.70mmol/L；LDL-C：3.63mmol/L：TG：3.39mmol/L；HDL-C：0.91mmol/L。根据江女士的情况，她10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？A高危 B中危 C低危 D不确定9、李先生，57岁，有冠心病病史

28、，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果：TC：6.24mmol/L；LDL-C：3.78mmol/L；TG：2.25mmol/L；HDL-C：1.16mmol/L。根据李先生的情况，他10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？（A）A高危 B中危 C低危 D不确定10、魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。TC：6.37mmol/L；LDL-C：4.35mmol/L；TG：1.13mmol/L；HDL-C：1.16mmol/L。根据魏女士的情况，她10年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么？（C）A高危 B中危 C低危 D不确定11、刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常；血脂检查结果：TC：6.74mmol/L，LDL-C：4.14mmol/L，TG：1.70mmol/L，HDL-C：1.04mmol/L。 刘女士的治疗措施是什么？（C）ATLC治疗 B药物治疗 CTLC治疗+药物治疗 刘女士降脂治疗的目标值是：（C）ALDL-C4.14 mmol/L B LDL-C3.