肝硬化护理查房.

1、内三科护理查房肝硬化的护理皮天敏 .2查房目的查房目的1.1.复习疾病相关知识复习疾病相关知识2.2.理论结合实践，把握护理重点，为病人提供理论结合实践，把握护理重点，为病人提供更优质的服务更优质的服务.3病人基本资料v姓名：张德苹 v性别：女 年龄：57岁v住院号：407501 床号：35床v职业：农民 婚姻：已婚 v籍贯：四川绵竹 v入院日期：2015年4月22日 肝硬化肝硬化.4简要病史l主诉：腹胀、双下肢水肿10余天。l现病史：入院前10天，患者无明确诱因出现腹胀，胀痛不适，双下肢水肿，尿量减少，感乏力，怕冷，偶反酸嗳气，无发热、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛、无关节痛等，在德阳市人民医院

2、住院，诊断：血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液，结石性胆囊炎，双下肢水肿待诊，尿蛋白待诊，高尿酸血症。经利尿对症等治疗好转出院，但仍感腹胀痛不适，尿量约800ml/日，双下肢水肿，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰多，易咯出，痰中有少许鲜血，无气紧，无发热、无潮热、盗汗，无胸痛、无恶心呕吐、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛，在当地服药（不详）效差，今日来院为进一步治疗收入院。病后，食欲差，无明显消瘦。l既往史：既往有骨质增生及胆囊结石病史；否认传染病史；按计划预防接种；否认药物食物过敏史；否认外伤史；行子宫肌瘤切除术。否认输血史。肝硬化肝硬化.5入院时查体 T：36.0P：109次/分R：20次/分BP：109/

3、84mmHg，神志清楚，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。心界慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。心界不大，心率不大，心率109109次次/ /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺可杂音。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿鸣，无胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部无肌紧闻及少许湿鸣，无胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛。未扪及腹部包块。肝脏未触及。张，中上腹压痛，无反跳痛。未扪及腹部包块。肝脏未触及。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂

4、音。双下肢病理征阴性，肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。双下肢病理征阴性，双下肢水肿。双下肢水肿。肝硬化肝硬化.6 时间时间 检查项目检查项目4-224-254-27参考范围参考范围白细胞白细胞5.81*109/L6.52*109/L5.27*109/L 4.0010.00*109/L红细胞计数红细胞计数3.95*1012/L3.89*1012/L3.98*1012/L 3.505.50*1012/L血红蛋白血红蛋白94.00g/L93.00g/L94.00g/L 110.00160.00g/L血小板计数血小板计数175*109/L183*109/L187*109/L100300*109/L

5、辅助检查：血常规辅助检查：血常规.7血氨时间血氨值单位 参考区间4-22118.9 umol/L10.047.04-25116.24-27124.2.8肝功能 时时 间间 检查项目检查项目 4-234-27参考值参考值谷丙转氨酶谷丙转氨酶30320-40U/L谷草转氨酶谷草转氨酶37480-40U/L总胆红素总胆红素4136.50-30umol/L直接胆红素直接胆红素15.513.80.0-10.0umol/L 白蛋白白蛋白30.333.834-50g/L白球比白球比0.80.91.2-2.3.9辅助检查检验项目结果参考值v乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)阴性阴性v乙肝表面抗体（HBSA

6、b-ELISA）阴性阴性v乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)阴性阴性v乙肝E抗体(HBeAb-ELISA)阴性阴性v乙肝核心抗体(HBcAb-ELISA)阴性阴性v艾滋病抗体(Anti-HIV-ELISA)阴性阴性v丙肝抗体(Anti-HCV-ELISA)阴性阴性v梅毒螺旋体抗体（Anti-TP-ELISA)阴性阴性v梅毒甲苯胺红不加热血清试验阴性阴性.10辅助检查u4 4月月2323日腹部日腹部CTCT超示：肝大，脂肪肝。盆、腹超示：肝大，脂肪肝。盆、腹腔多量积液。扫及右侧斜裂及左侧胸腔少量积液；腔多量积液。扫及右侧斜裂及左侧胸腔少量积液；左肺下少许炎变。左肺下少许炎变。v4 4月月232

7、3日胸部日胸部X X线超示：双肺慢性支气管炎，肺气线超示：双肺慢性支气管炎，肺气肿改变，伴双肺下野炎症。心影增大。双侧胸肿改变，伴双肺下野炎症。心影增大。双侧胸膜炎改变。膜炎改变。肝硬化肝硬化.11初步诊断v1 1、血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液、血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液v2 2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎v3 3、双下肢水肿待诊、双下肢水肿待诊v4 4、尿蛋白待诊、尿蛋白待诊v5 5、肺炎、肺炎v6 6、胃炎、胃炎.12治疗经过u医嘱予I级护理，病重。软食，氧气吸入prn，监测血压qd。派拉西林舒巴坦3.375g静滴bid抗炎，泮托拉唑40mg静滴bid抑酸。螺内酯40mg口服bi

8、d,呋塞米片40mg口服利尿消肿等治疗,记录24小时出入量。现经治疗有7天时间。肝硬化肝硬化.13护理查体v患者神志清楚，精神略差，呼吸平稳，测T36.0，P109次/分，R20次/分，Bp109/84mmHg。慢性面容，皮肤巩膜黄染。腹部外形平坦，腹软，无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛。双下肢中度水肿。.14.15v肝硬化是一种有不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病例特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症

9、。肝硬化定义肝硬化定义.16肝硬化肝硬化.17肝硬化肝硬化.18肝硬化病因肝硬化病因病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒日本血吸虫病日本血吸虫病药物或化学毒物药物或化学毒物胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病.19临床表现临床表现 Clinical presentationv一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝年以上；少数因大片肝坏死，坏死，3-6月发展为肝硬化月发展为肝硬化 。.20v一、代偿期：一、代偿期：1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛

10、、轻度腹泻等，多呈间胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大可有轻压痛；脾轻、中度大3. 肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常.21v二、失代偿期：二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全出现全 身症状。身症状。 （一）肝功能减退（一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色神不振

11、；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等、夜盲、浮肿等。 .222. 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。和胃肠积气终日腹胀难受。 原因：门原因：门V V高压胃肠高压胃肠道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠道菌群失调；半道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有

12、中、数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。.233、出血、贫血、出血、贫血出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管 脆性增加有关脆性增加有关贫血：营养不良；肠道吸收障碍；胃肠失血；脾贫血：营养不良；肠道吸收障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关功能亢进有关.244、内分泌紊乱v雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少v醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多.25(二二) 门静脉高压门静脉高压v门门V V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V V血流量增多血流量

13、增多, ,是是形成门静脉高压的发生机制。形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、三大表现：脾大、侧枝循环、腹水腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V V高压症的高压症的诊断有特征性意义诊断有特征性意义.261 1、.272 2、侧枝循环建立和开放、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH200mmH2 2O O时正常消时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门门- -体侧支循环建立体侧支循环建立. . 食管、胃底食管、胃底V V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张.28 3 3、腹水、腹水 肝硬

14、化最突出的表现，肝硬化最突出的表现，失代偿期患者失代偿期患者75%75%以上有腹水。以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水吸困难、肝性胸水.29.30三、并发症.31护理诊断1、体液过多：与肝功能减退引起钠水潴留有关.2、营养失调：与低于机体需要量 肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.4、有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。5、气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。6、焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。7、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.32体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关u护理措

15、施：1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理：使用利尿剂（螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（托拉塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应。4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。.33营养失调：低于机体需要量 与肝功能减

16、退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关u护理措施：1.1.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。时调整，严禁烟酒。2 2。限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天。限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg(500800mg(氯化氯化钠钠1.22.0g)1.22.0g) 。进水量限制在每天。进水量限制在每天1000ml1000ml左右。应向病人介绍各种食物左右。应向病人介绍各种食物的成分，例如高钠食物有咸肉、酱菜罐头等。评估病人有无不恰当的饮的成分，例如高钠食物有咸

17、肉、酱菜罐头等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留。食习惯而加重水钠潴留。3.3.肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。遵医嘱使用降血氨药物：门质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。遵医嘱使用降血氨药物：门冬氨酸鸟氨酸冬氨酸鸟氨酸10g10g静滴静滴qdqd。4.4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养（支卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养（支链氨基酸链氨基酸250ml250ml静滴静滴qdqd）。）。5.5.饮食品种

18、要可口并多样化，依据病人喜好，可适量添加柠檬汁、食醋等，饮食品种要可口并多样化，依据病人喜好，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。6.6.经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室有关指标的变化。验室有关指标的变化。.34活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.u护理措施：1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营

19、造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。2.协助病人日常基本活动。3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。.35有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。 1 1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。燥。 2 2、遵医嘱合理应用抗生素、遵医嘱合理应用抗生素 2 2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3 3、加强营养支持、加强营养支持.36气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。v1、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。宜。v2

20、2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（3L/min3L/min）, ,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德1mg+1mg+沙丁胺醇沙丁胺醇10mg10mg雾化雾化bidbid）v3 3用药护理：遵医嘱给与抗生素（用药护理：遵医嘱给与抗生素（22/424/422/424/4哌拉西哌拉西林他唑巴坦林他唑巴坦3.375g3.375g静滴静滴bid,25/4bid,25/4至今拉氧头孢至今拉氧头孢1.0+vitk1 5mg1.0+vitk1 5

21、mg静滴静滴bidbid）；止咳、祛痰药物（氨溴索）；止咳、祛痰药物（氨溴索60mg60mg静推静推bid,bid,复方甘草口服液复方甘草口服液10ml10ml口服口服tidtid）, ,掌握药掌握药物的疗效和不良反应。物的疗效和不良反应。.37焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。u护理措施：1.1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮

22、助病人树立起战胜疾病的信心和勇气的信心和勇气 。2.2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论间，一起讨论 其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。止无意间伤害病人。3.3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑鼓励患者讲出内心的感受和忧虑, ,了解不良情绪产生的起因。了解不良情绪产生的起因。4.4.引导病人亲属从情感上多关心病人。引导病人亲属从情感上多关心病人。.38潜

23、在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.u护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧 、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者

24、保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。.39健康指导v1、疾病知识指导：肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中，心理调试：病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，保持愉快心情。饮食调理：切实遵循饮食治

25、疗原则和计划，禁酒。预防感染：注意保暖和个人卫生。.40v2、休息与活动 肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力，精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起。睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以卧床休息为主，但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情适量活动。.41v3 3、皮肤的保护、皮肤的保护 病人因皮肤干燥、水肿、黄病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或

26、使用有刺激性的皂类和沐避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；皮浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。，以免皮肤破损。.42v4 4、用药指导、用药指导 护士应向病人详细介绍所用药护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿剂观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。定期门诊随访。定期门诊随访。.43v5 5、照顾者指导、照顾者指导 指导家属理解和关心病人，指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、行为识别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病