心房颤动的治疗-现状及进展

1、心房颤动的治疗-现状及进展心房颤动的治疗一现状及进展北京医学科学院阜外心血管病医院陈新陈柯萍心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。 framingham研究农明，5059岁人群中房颤的发生率为0.5%、6069岁为1.8%、 7079岁为4.8%、8089岁为&8%, 60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1 倍。li前国内训无房颤的流行病学资料，据第5次人口普查显示15岁以上的人口为9. 8 亿,若按每年0.9%的发生率（美国atria study, 2001年）计算,我国房颤患者年发生率 町达800多万。房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危险，

2、房颤患者与非房颤者比 较，脑卒中的发半率增加5倍，病死率增加2倍。而且房颤使心排出量下降，长期房颤伴 快速心室反应可导致心动过速性心肌病。房颤的治疗仍然是当前心律失常治疗中的最薄弱 环节，三个主要策略为：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞形成。由于 抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而11可能有药物的副作用，主要是致心律失常的副 作用。因此，非约物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融、 植入心房除颤器以及起搏预防房颤的发生。尽管房颤有多种治疗方法，但迄今为止，仍然 是危害全人类健康的重大临床问题。、约物治疗的进展一人规模临床试验的启示对房颤的药物治疗经丿力了奎

3、尼丁、洋地黄、b受体阻滞剂、胺碘酮等阶段，但其疗效并 不满意。大规模临床试验结果对房颤认识以及治疗的观念改变方而，起了非常重要的作 用。5个预防房颤患者血栓栓塞的临床试验（afasak、spaf、baataf、spinaf、 caea ）的结果显示华法林抗凝治疗使脑卒小的发生率下降三分z二、病死率下降三分z 一，由此确立了华法林抗凝治疗的重要性。acc/aha/esc因此制定了房颤患者抗凝治疗的 指南（2003）,建议除非有禁忌证（i类），对有脑卒中高危凶索的房颤患者，应长期口服 华法林抗凝治疗。尽管临床试验及临床实践已证实华法林能有效地降低血栓栓塞事件的发 半，但是由丁华法林影响因素多，许多

4、食物、药物及遗传等因素均可影响华法林的效果， 而冃治疗谱窄（inr在23z间），有出血的风险。需抗凝监测下调整剂量，频繁抽血检 查，患者的顺从性受影响。曲此造成的费用和不方便以及岀血的风险，使很多房颤高危患 者未川抗凝治疗或抗凝不足，因此迫切需要有一种新的安全有效、又使川方便的抗凝药以 取代华法林治疗。口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran起效快，约2小时内起效,不依 赖vit k活性，不受细胞色素p450系统影响，不受已知食物的影响、药物影响小，而且 固定剂量，不需抗凝监测，有希望取代华法林进行抗凝治疗，但冃前下结论为时过早。已 完成的sp0rtifii、sp0rtifiii和spor

5、t if v研究结果表明预防房颤高危患者发生血 栓栓寒事件，ximelagatran至少和华法林一样安全有效。2002年naspe公布的affirm和race试验 的结果显示，控制心室率与转复并维持窦性心律两种治疗方式比较，在生活质量、住院次 数及病死率等方面差异没有显著性，因此不再强调对房颤患者首选转复心律治疗，可将控 制心室率列为一线治疗方法。这两个试验结果将会对房颤治疗策略的指南修订产纶重耍影 响。尽管affirm试验结果未能显示转复并维持窦性心律优于控制心室率,但是如果有新的 既安全乂有效的抗心律失估笏物用于临床，那么恢复并维持窦性心律仍然是医工和患者心 冃中的理想治疗终点，因为窦性心

6、律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生。冃前 新的iii类抗心律失常药物多非利特（dofetilide）和伊布利特（ibutilide）给患者带 来了一线希舉。多非利特是口服药物，在临床试验中，60%70%的病人在使用多非利特一 年内保持止常心律，只有25%服用安慰剂的病人有相同的结果。伊布利特是一种快速起效 的的iii抗心律失常药物，是美国fda第1个批准的静脉应用治疗房扑、房颤的药物。一 项随机对照的临床试验比较了静脉应用伊布利特和普鲁卡因胺治疗127例房扑、房颤的疗 效，结果伊布利特的转复疗效为普鲁卡因胺的23倍。对房扑患者，伊布利特的疗效为 37%,而普鲁卡因胺组无1例转律。对房颤

7、转律的疗效，伊布利特组为42%,而普鲁卡因胺 组为9%0二、非药物治疗于段的进展对一部分反复发作、症状较重而约物治疗效果不理想的阵发性房颤总者，非药物治疗手 段是一种选择和补充。非药物治疗手段包括了心房起搏、导管消融以及心房除颤器等。1. 心房起搏预防房颤房性早搏是房颤发生的最常见的触发因索，与房颤发生有关的因索还包括显著的心动过 缓、房内及房间传导阻滞、心房复极离散度增加以及短一长周期现象，凶此起搏治疗有对 能预防房颤的发生。除了常规的起搏治疗与心动过缓有关的房颤以外，还有双心房起搏、 右心房多部位起搏和特殊部位起搏、应用预防房颤的起搏程序治疗以及抗心动过速起搏等 （如medtronic公司

8、的at 500）。多部位起搏使心房激动通过多个方向，减轻局部传导延 迟，预防功能性传导阻滞的发生，使双心房再同步，减少复极的离散度，减轻心房的各向 界性。然而,仍有许多问题未得到解决：（1）选杼哪些部位起搏？足否要考虑心律失常 的特点（类型、基础心脏病、心房的传导异常等）；（2）选多少个部位起搏对产生最佳 的电生理效应和抗心律失常作用？（3）多部位心房起搏是否优于其他单部位心房起搏， 如左心房起搏、间隔起搏（bachmann束或右房后间隔部位）。应用抗房颤程序的起搏器预 防房颤以及抗心动过速起搏的临床试验正在进行中，1=1前下结论尚为时过早，冇待于大规 模的临床试验的结果。而11抗房颤程序和/

9、或抗心动过速起搏的起搏器与多部位心房起 搏、房间隔起搏或抗心律失常药物联合治疗是否能提供更多有益作用也尚需临床试验结果 以证实。口前植入性器械治疗房颤的一个重要的进展是可以通过仪器内置的存储器记录房颤发作 的情况，冇利于临床医生选择用药原则如是否需抗心律失常药物以及抗凝治疗，并可以评 价房颤治疗的效果。但由于房颤是曲于多种病因、多种发生机制引起，因此无论是起搏治 疗房颤或预防房颤都不应作为一种单-独的治疗，而必须联合药物及其他治疗。2. 导管消融治疗阵发性房颤自从ilaissaguerre等报道川点状消融治疗阵发性房颤患考取得较满意结果以來，国内 外学者陆续有所报道。阵发性房颤的导管射频消融u

10、成为一个新热点。这些学者发现，在 左、右心房的某些部位，尤其肺静脉和/或上腔静脉开口处或开口内一定距离处，存在着 能够以恒定的方式发放冲动的一个或多个局灶（foci）,局灶性冲动发放并激动心房形成单个或成串房性早搏(房早)，后考诱发房颤，短阵连续的局灶性冲动发放也可玄接诱发房 颤。消除能够诱发房颤的这些触发因素，便可消除甚至根治房颤。这样形成了局灶性房颤 (focal atrial fibrillation)的概念。多数学者认为持续性或慢性房颤是由阵发性房颤 发展而来，而绝大多数阵发性房颤是局灶性房颤。因此，消除或根治局灶性房颤，冇可能 使持续性和慢性房颤不再或很少出现。射频消融治疗局灶性房颤

11、，有可能成为根木治疗房 颤的有效手段。h前导管消融方法主要包括：肺静脉内点状消融、肺静脉外局灶的点状消 融、节段性消融电隔离肺静脉以及环状消融电隔离肺或上腔静脉。上述消融方法均是针对房颤的触发机制，对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构， 心房扩人的患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失常的多了波折返机制 的基础一扩人的心房进行处理，如仿外科迷宫术的导管线性消融。以意人利的pappone k 牛为代表的新的房颤消融方法即环肺静脉左房线性消融対于触发为主的房颤和房颤基质为 主的房颤均有效。在今年的heart rhythm年会上,pappone报告了 3980例采用cart0指 导下环

12、肺静脉充房线消融的临床结果，平均随访31 ± 17月，无房颤复发的为88%,其中阵 发性房颤为91%,持续性房颤为85%。目前的资料显示，采用三维电激动标测方法(cart0或ensite 3000)指导下进行环肺静脉左房线性消融治疗房颤的成功率高于肺 静脉节段电隔离，目前已成为国内外治疗的新的热点。但以此认为根治房颤的曙光即将到 來，对能过于乐观。h前仍有许多问题有待解决，例如房颤适应证的选择，即如何根据房 颤的机制不同而选择和应的消融方法；消融终点的判断；随访时间和结呆的评判等等。3. 植入型心房除颤器体外直流电转复房颤是一项有效而安全的技术，已被广泛接受。但是需要全身麻醉或深 度

13、镇静。心内直流电转复的研究已近20年，为了便于早期及反复多次转复房颤，90年代 初期己研制出1种类似植入型心律转复除颤器(icd)那样的植入型心房除颤器(implantable atrial defibrillator, iad) o iad 发放低能量(<6j)电击,设计目的是尽 8有效地消除房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉以及诱发室性快速心律失 常的危险。第一代只能心房除颤的仪器已不再生产，新的植入性心房除颤器既能心房除 颤，也能心室除颤。在少数情况下，心房除颤能引起心室颤动，因此单纯的植入型心房 除颤器有安全隐患。因为房颤很少引起血流动力学的突然的不稳定，因此对患者来说

14、，更 愿意由患者激活除颤而不是仪器自动除颤。这可避免引起突然的、疼痛的电击，可以使患 者在电击前接受镇静治疗。尽管如此，除非同时有室性心律失常需要心室除颤器介用，否 则单独凶房颤而植入iad用途并不广泛，仅适用于少数反复发作、约物治疗无效而症状明 显的阵发性房颤患考。三、最新的、国际统一的房颤命名和分类方法以往对房颤有多种分类方法，包括按病因、按发生机制和按发作持续时间等。无论哪一 种分类方法，最终应冇利丁-指导临床治疗。由于过去各种研究及临床治疗使用的分类方法 不一致，缺乏统一标准，如房颤持续了多少天为慢性房颤，就有不同的标准，使各研究结 果z间无可比性，很大程度上影响了房颤研究的交流和发展

15、。最近由欧洲心血管病学会(esc)和北美起搏和电纶理学会(naspe)心律失常工作组联合起草发表的国际统一的房 颤命名和分类标准，弥补了房颤研究中分类不统一和命名混乱的缺陷。建议将房颤分为 初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤(表1)。这种统一的临床分类方法的意义在于有利于制定房颤患考的治疗原则；有利于多屮心临床试验的开展；有利于 房颤疗效的评价和各临床试验结果的比较。工作组建议初发房颤如果没有症状，控制心室率即可。如果有症状并n房颤持续48小 时以上，则需考虑抗凝治疗及是否转复为窦性心律。但是初发房颤不主张预防性抗心律失 常约物治疗，除非房颤发作时合并严垂的症状。对阵发性和持续性房颤

16、患者建议抗心律失 常药物维持窦性心律或者控制心室率治疗。永久性房颤则建议控制心室率治疗。对于有血 栓栓塞风险的病人，不论其房颤的类型，均应长期抗凝治疗。表1.房颤的临床分类参考文献：1. wolf pa, abb ott rd, kannel wb> at rial fibrillation as an indepencle nt risk factor for stroke:the framingham study. stroke 1991;22:983-988.2 petersen p, , et al. placebocontrolled, randomised trial of

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