小儿支气管哮喘(中西医结合治疗)

1、小儿支气管哮喘一、概述支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘的定义是由 多种细胞特别是肥人细胞、嗜酸性细胞和t淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引 起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸 困难、胸闷或咳嗽。哮喘发病率近年呈上升趋势，全球有3亿哮喘患者，一些发达国家发病率高 达20%30%。在美国，大约10%15%的男孩和7%10%的女孩曾有哮喘发作。 我国儿童哮喘总患病率为0.5%3.4%,南方地区2%5%,估计实际发病率远高 于此，近年有明显上升趋势。70%80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病考 占儿童哮喘60%,最幼者为3个月。儿童期男孩崽病

2、率两倍于女孩，至青春期则 无性别差界。本病归属于中医“哮证”“哮嗽”等范畴。二、西医诊断根据2003年中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的儿童哮喘防治常规，儿 童哮喘的诊断标准如下：（-）儿童哮喘1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理 或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延k。3、支气管舒张剂有显著疗效。4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。（-）咳嗽变异型哮喘1、持续或反复发作性咳嗽1月，夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气 或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长期抗

3、生素治疗无效;2、支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）:3、有个人过敏史或一级亲属屮有哮喘病史，（或）变应原试验阳性；4、气道高反应性，有条件可作支气管激发试验；5、排除具他原因引起的慢性咳嗽。三、辨证分型（-）发作期1、寒性哮喘证咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，而色淡白，恶寒无 汗，舌淡红，苔口，脉浮滑。2、热性哮喘证咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咳痰稠黄，胸病满闷，身热，面赤， 尿黄，便秘，舌红，苔黄，脉滑数。3、外寒内热证喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咳嗽粘稠色黄，口 渴，人便干结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。4、肺实肾虚证病程较长，

4、哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色欠华，畏寒肢冷，神 疲纳呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄腻，脉细弱。（-）缓解期1、肺脾气虚证反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形疲纳差，面色少华，便澹， 舌质淡，苔薄白，脉细软。2、脾肾阳虚证动则喘促，咳嗽，气短心悸，而色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，大便澹泄， 舌质淡，苔薄门，脉细弱。3、肺肾阴虚证咳嗽时作，喘促无力，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，神疲气短，手足心 热，夜尿多，舌质淡，苔花剥，脉细数。四、治疗方案（一）治疗原则1、提倡中西医结合治疗。2、发作期及哮喘持续状态应以西医治疗为主，辅以中药治疗。3、哮喘缓解期以屮医综合治疗为主

5、。（-）西医治疗1、生活饮食调摄（1）重视预防，积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素如吸烟、漆 味、冰冷饮料、气候突变等。（2）注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转 变或换季时，要预防外感诱发哮喘。（3）发病季节，避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。（4）加强口我管理教育，将防治知识教给患儿及家属，调动他们的抗病积 极性，鼓励病儿参加r常活动和体育锻炼以增强体质。（5）居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季耍凉爽通风。避免接 触特殊气味。（6）饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可 能引起过敏的食物。2、西医治疗主要纱物（1）长期控制药物

6、%1 糖皮质激素a、吸入用药：一旦确诊哮喘立即应使用糖皮质激索吸入剂，常用的吸入剂 有一内酸倍氯松（clomethasone dipropionate,必可酮）、布地奈得（budesonide, 普米克）、氟替卡松等。13、口服用药病情较严重的急性病例应给予泼尼松短程治疗（17天，一般 不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。c、静脉用药严重哮喘发作时应主张给予泼尼松短程治疗或甲基泼尼松龙， 必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用17天，症状缓解后立即停止静脉 给-药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。%1 长效b 2受体激动剂a、吸入型药物：沙美特罗、福莫特罗b> 口服型

7、药物：盐酸丙卡特罗%1 缓释茶碱%1 白三烯调节剂：如顺尔宁一孟鲁司特。(2) 缓解药物%1 短效b 2受体激动剂:沙丁胺醇等。%1 短效茶碱%1 抗胆碱能药物：浣化异丙托品。(三)辨证论治1、发作期(1) 寒性哮喘证治法：温肺散寒，化痰定喘方药：小青龙汤合三子养亲汤加减麻黄桂枝细辛干姜半夏白芥子苏子莱酿子白芍五味子等(2) 热性哮喘证治法：清肺涤痰，止咳平喘方药：麻杏石甘汤合苏夢丸加减麻黄杏仁石膏黄苓前胡菩前子苏子桑白皮射干等(3) 外寒内热证治法：解表清里，能喘止咳方药：大青龙汤加减麻黄桂枝白芍细辛五味子半夏生姜黄苓苏子射干等(4) 肺实肾虚证治法：泄肺补肾，标本兼顾方药：偏于上盛者用苏子

8、降气汤加减苏子杏仁前胡半夏厚朴陈皮肉桂当归紫苑款冬花五味子等偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减山茱萸熟地补骨脂淮山药茯苓款冬花紫苑半夏细辛2、缓解期(1)肺脾气虚证治法：健脾益气，补肺固表方宓j：人参五味子汤合玉屏风散加减人参 五味子 茯苓白术黄罠防风 百部橘红等（2）脾肾阳虚证治法：健脾温肾，固摄纳气方药：金庾肾气丸加减地黄山英山药丹皮泽泻肉桂附子等（3）帅肾阴虚证治法：养阴清热，补益肺肾方药：麦味地黄丸麦冬白合五味子山茱萸熟地枸杞子淮山药丹皮茯苓沙参等（四）其他治疗（1）贴敷疗法：常用口芥子2吨元胡21g细辛12g甘遂12g碾细末，用 姜汁调制成钱币大，每年夏季伏天贴于背部、肺、心、膈喻，

9、留药2-4小时， 皮肤有灼热后揭去，每隔十天一次，连用三年，有一定的远期疗效。（2）针灸疗法：发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者加丰隆；缓解期取人 椎、肺俞、足三里、关元。五、应用策略（一）注意多途径综合治疗由于哮喘的病因复杂，患儿个体差界较人，对治疗的反应也不尽相同，故单 一疗法往往难以奏效，应采用多途径、多环节的综合治疗。在口服用药的同时， 可配合内病外治，以提高疗效。注意辨证用药。儿童支气管哮喘的治疗应采取长期、持续、规范、个体化的治疗原则。发作 期，抗炎，平喘以便尽快缓解。对轻中度患者在应用西医规范治疗方案的同时， 配合中医辨证治疗；重度或哮喘持续状态则以西医急救治疗为主，同时配合冋

10、阳 固脱，益气平喘的屮药进行治疗；缓解期应坚持长期控制炎症，避免触发因素， 自我保健，同时采用扶正固本的内外合治综合疗法。（二）中医治疗特色中医中药的精髓是辨证论治，在哮喘治疗时必须辨清寒热虚实，用药随证加 减，临床应用当注意以下几点：1、标本兼顾：本法适用于经多种疗法尚不能控制症状者，故当标本兼顾，攻邪 不忘补虚，补虚不忘攻邪。一方面宣肺化痰，降气平喘，另一方面益气健脾以绝 生痰z源，扶元固本而令邪不可干。祛邪为主兼以扶正则外邪痰浊去而正安，正 气复而外邪痰浊不能再犯。如此顽痰可愈。若专于攻邪治标，则痰去遂生，正气 内虚，遇邪极易触发。方用人参主喘汤。取人参补肺益气，麻黄宣肺平喘，阿胶 养阴

11、，桑白皮泻肺，五味子、罂粟壳敛肺止咳。方中麻黄、罂粟壳、人参三味必 用，麻黄、罂粟壳等量。2、急则治标：木法适用于哮喘持续不已。张口抬肩，但坐不得卧，面色青紫， 脉象沉细而数，病情垂危者。此时治标之剂已无济于事，固本之法在当急投。方 用参蛤散。取人参峻补，蛤翰收纳，使欲脱z真元得i司。稍缓后可稍佐杏仁、贝 母止咳化痰；桑白皮、茯苓泻肺利水，知母清肺，甘草和中。3、疏风定喘：本法适用于哮喘每因接触界物，吸入花粉、尘、嫡或食鱼虾等物 后，常突然发作，或後半不明原因的气急哮鸣者，或平素有药物、食物过敏史者, 经常连续打喷嚏，流清涕，或鼻塞、口舜作痒，或初进湿疹较著者。方用二麻五 仁汤。取麻黄、麻黄根

12、宣肃肺气；银杏、杏仁、郁李仁、五味子收敛肺气，润肺 滑肠，活血化瘀；望春花、防风、蝉衣疏风，当归养血，取治风先治血，血行风 自灭之意。表虚者还可适加玉屏风散，固表实卫。4、和解表里：木法适用于哮喘缓解期但病情不稳定，极易反复者。其症多汗、 纳差、偶咳、畏寒、肢冷。方用柴胡桂枝汤。取小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和 营一卫，加杏仁止咳，生牡蛎潜阳，使往来不己之哮喘得以缓解而渐愈。（三）注意虫类夯物的运用在中药治疗哮喘时较多地运用一些动物类药物，如蝉衣、地龙、僵蚕、蛤 酚。这些药有较好地祛风活血、降气平喘作用。现代药理研究也证实：这些药物 有一定的抗组胺，解除支气管平滑肌痉挛的功能，广泛用于哮喘治疗中。但近年 有文献报道：部分病人对虫类药物过敏，有使哮喘加剧的可能，应引起临床重视。 西药应用应注意的问题：（四）支气管舒张剂的应用因急性发作期，屮药方剂均含有麻黄，故用西药支气管舒张剂应以局部吸入 为主，慎用全身给药，以防增加药物的毒性作用。六、疗效评价（-）临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作，不需用药即可缓 解。fev1 （或pef）增加量35%,或治疗后fev1 （或pef） 280%预计值。 pef昼变开率20 % o（二）显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，fev1 （或pef）增加量在25% 35%z间，