左洛复循证医学研究20090327

1、12临床临床决策决策临床研究证据临床研究证据 病例资料病例资料 基础、临床和基础、临床和流行病学研究流行病学研究 随机对照试验随机对照试验 系统综述系统综述患者患者/医生因素医生因素 文化信仰文化信仰 个人价值观个人价值观 经验经验 文化程度文化程度外部的规定和限制外部的规定和限制 政策法律政策法律 社会标准社会标准 时间时间 医药费用支付医药费用支付知识知识指南指南伦理伦理如何选择最佳的临床治疗措施？如何选择最佳的临床治疗措施？医生处方的客观依据医生处方的客观依据3病因、诊断、治疗、预防、康复和预后病因、诊断、治疗、预防、康复和预后刘鸣刘鸣.用循证医学方法指导临床实践用循证医学方法指导临床实

2、践. 中国医学论坛报中国医学论坛报.什么是高质量临床证据？什么是高质量临床证据？循证医学证据循证医学证据充分充分客观客观结果结果真实真实4循证医学中文献证据等级标准的系统性综述循证医学中文献证据等级标准的系统性综述. 药物流行病学杂志药物流行病学杂志, 2002; 11(3): 145-148.证据金字塔证据金字塔如何从循证医学角度解读临床研究？如何从循证医学角度解读临床研究？证据等级证据等级低低高高系统性综述和系统性综述和Meta分析分析随机双盲对照试验随机双盲对照试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究系列病例分析系列病例分析病例报告病例报告观点、评论、意见观点、评论、意见动物研究动物

3、研究离体离体(“试管试管”)研究研究5期刊缩写期刊缩写2005 被引用总数被引用总数影响因子影响因子Immediacy Index2005文章数文章数引用半衰期引用半衰期SCIENCE34599130.9276.3988277.3JAMA-J AM MED ASSOC9571523.3325.0823806.5ANN INTERN MED3839613.2544.3541758.5ARCH GEN PSYCHIAT2854212.6422.30312210.0AM J PSYCHIAT353388.2861.1363027.4PSYCHOL REV134237.9862.2293510.0J

4、NEUROSCI967327.5061.25412325.8NEUROBIOL AGING60465.3121.4291635.4J CLIN PSYCHOPHARM45105.1450.824916.1J CLIN PSYCHIAT144375.0380.7512535.6PSYCHOTHER PSYCHOSOM17644.9660.511476NEUROLOGY544394.9471.0987776.7PSYCHONEUROENDOCRINO38264.3810.8621096.4PSYCHOPHARMACOLOGY182553.9940.44487.7PSYCHOSOM MED65863

5、.6420.2841557.5PSYCHOL MED94163.4760.5281598.3PSYCHIAT RES-NEUROIM15982.6560.067755.6PSYCHOSOMATICS21702.3360.203697.1PSYCHIATRY108220.4292110.0常见期刊影响因子排序常见期刊影响因子排序6柳叶刀杂志柳叶刀杂志新证据新证据Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 左洛复是中、重度抑郁初始治疗首选的循证证据左洛复是中、重度抑郁初始治疗首选的循证证据7 关于关于12种新型抗抑郁药种新型抗抑郁药治疗急性治疗急性中、重度中、重

6、度抑郁症患者的疗效和抑郁症患者的疗效和可接受性的荟萃分析可接受性的荟萃分析 2009年年1月发表于顶级医学专业杂志月发表于顶级医学专业杂志LancetCipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 8 研究目的研究目的 评估评估12种新型抗抑郁药治疗抑郁症的疗效和可接受性，为临床用药选种新型抗抑郁药治疗抑郁症的疗效和可接受性，为临床用药选择提供科学指导择提供科学指导 研究药物（按通用名字母顺序排列）研究药物（按通用名字母顺序排列） 安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑

7、、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛 研究描述研究描述 研究入选研究入选1991-2007年共年共117项项随机对照临床试验，共计随机对照临床试验，共计25928例例处于处于急性期（发作病程急性期（发作病程6-12周）的中、重度抑郁症患者周）的中、重度抑郁症患者研究概述研究概述9检索相关研究文献检索相关研究文献345篇篇初筛标题和摘要之后排除初筛标题和摘要之后排除98篇篇增加增加27篇参考文献篇参考文献274篇在检索全文后进入下一步更细致的分析篇在检索全文后进入下一步更细致的分析 精细筛选后排除精细筛选后排除172篇篇 68篇重复

8、篇重复 11篇会议摘要（不能提取任何数据）篇会议摘要（不能提取任何数据） 39项非随机设计项非随机设计 4项未包括活性对照药物项未包括活性对照药物 5篇无全文篇无全文 18项不能提取任何数据项不能提取任何数据 27项系综述或荟萃分析项系综述或荟萃分析包括包括15项未发表的研究项未发表的研究（来自于药厂（来自于药厂) 共入选共入选117篇随机对照研究文献篇随机对照研究文献其中其中27篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药直接对照研究篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药直接对照研究研究筛选程序研究筛选程序10药品名称药品名称试验数试验数出版时间（年）出版时间（年）国家国家最初最初中位中位最近最近欧洲欧洲北美北美

9、非洲非洲亚洲亚洲多国多国安非他酮安非他酮14199120032007110002西酞普兰西酞普兰1619932002200744014度洛西汀度洛西汀820022006200725001艾司西酞普兰艾司西酞普兰19200020052007511002氟西汀氟西汀541991200020071513136氟伏沙明氟伏沙明1119931998200632012米那普仑米那普仑619942000200321020米氮平米氮平1319972002200533115帕罗西汀帕罗西汀321993200120071213112瑞波西汀瑞波西汀819972003200622001文拉法辛文拉法辛2819942

10、002200775016入选研究具体情况一览入选研究具体情况一览11结果分析同时采用结果分析同时采用直接直接和和间接间接两种对照比较分析方两种对照比较分析方法，减少了可能因原始文献的试验项目资助所带来法，减少了可能因原始文献的试验项目资助所带来的倾向性而造成结果偏倚的倾向性而造成结果偏倚 直接对照：药物间直接对照（直接对照：药物间直接对照（head to head）的随机）的随机对照研究对照研究 间接对照：以氟西汀作为对照药物的间接对照研究间接对照：以氟西汀作为对照药物的间接对照研究研究全过程中，无任何一家医药企业介入研究全过程中，无任何一家医药企业介入研究方法研究方法12统计学分析统计学分析

11、配对荟萃分析配对荟萃分析（pair-wise meta-analysis） 首先，进行配对荟萃分析，采用方法为将首先，进行配对荟萃分析，采用方法为将已完成的设计相同的治疗性对照研究综合已完成的设计相同的治疗性对照研究综合起来。起来。 通过森林点阵图以及计算通过森林点阵图以及计算I2 研究统计学异研究统计学异质性的可能性。质性的可能性。13在在Bayesian框架下，使用框架下，使用WinBUGS （MRC Biostatistics Unit,Cambridge, UK）Markov chain Monte Carlo方法的随方法的随机效应模型。机效应模型。使用使用p值小于值小于005和和95

12、% CI（依据（依据CI是否包括零假设）来评估是否包括零假设）来评估疗效。疗效。进一步评估每一种药物作为最有效、第二有效药物等等的可能进一步评估每一种药物作为最有效、第二有效药物等等的可能性。性。使用同样的方法再得出可接受性的分析结果。使用同样的方法再得出可接受性的分析结果。多重治疗的荟萃分析的一个关键假设是，所分析的网络是一致多重治疗的荟萃分析的一个关键假设是，所分析的网络是一致的，也即相同比较的直接和间接对照的结果差异性不会超出概的，也即相同比较的直接和间接对照的结果差异性不会超出概率。率。因此，对各个间接证据和直接证据的因此，对各个间接证据和直接证据的OR值（值（Odds Ratio）进

13、）进行计算，若行计算，若CI大于大于1，则定义为不一致。，则定义为不一致。统计学分析统计学分析多重治疗的荟萃分析多重治疗的荟萃分析(multiple-treatment analysis)14统计学分析统计学分析相关药物对照分析相关药物对照分析（reference drug comparison）使用氟西汀（使用氟西汀（fluoxetine）作为相关对照药物，进行比较。）作为相关对照药物，进行比较。统计学分析统计学分析剂量、缺失数据和剂量、缺失数据和研究赞助的影响研究赞助的影响还对剂量和数据输入进行了敏感性分析。还对剂量和数据输入进行了敏感性分析。并使用荟萃回归分析，对企业赞助对结果的影响进行

14、分析。并使用荟萃回归分析，对企业赞助对结果的影响进行分析。15 疗效疗效 HDRS或或 MADRS量表评分较基线值至少降低量表评分较基线值至少降低50%，或，或第第8周末周末CGI量表评分较基线值有量表评分较基线值有“明显或非常明显改善明显或非常明显改善”的患者比例变化作为评定标准的患者比例变化作为评定标准 可接受性可接受性 以治疗以治疗8周内因任何原因中止治疗的患者数（治疗脱落率）周内因任何原因中止治疗的患者数（治疗脱落率）作为评定指标作为评定指标结果评估结果评估16结果：一致性分析结果：一致性分析 有效率的直接证据和间接证据的有效率的直接证据和间接证据的70组比较中，有组比较中，有3组组存

15、在统计学不一致性，存在统计学不一致性，（paroxetinecitalopramescitalopram；fluvoxaminevenlafaxinemirtazapine；sertralinefluoxetinebupropion），治疗脱落率的），治疗脱落率的63组比较中，有组比较中，有3组不一致组不一致 （sertralinecitalopramescitalopram；fluvoxaminevenlafaxinemirtazapine；sertralinecitalopramfluoxetine）。这些不一致）。这些不一致与概率相符。与概率相符。 数据提取和录入未发现异常问题，但包括的

16、研究数目数据提取和录入未发现异常问题，但包括的研究数目较少。较少。17结果：敏感性分析结果：敏感性分析 排除了包括明确治疗剂量以外的相关剂量的研究排除了包括明确治疗剂量以外的相关剂量的研究试验，共得到试验，共得到109项试验。对只包括没有填补数项试验。对只包括没有填补数据的试验，共得到了据的试验，共得到了90项试验。然后重新进行多项试验。然后重新进行多重治疗的荟萃分析，重治疗的荟萃分析，OR值结论并无变化。值结论并无变化。 考虑赞助方偏倚因素后，得出的考虑赞助方偏倚因素后，得出的OR值也无显著值也无显著变化，相关药物排序未发生变化。变化，相关药物排序未发生变化。18药品名称药品名称范围范围(m

17、g/d)低剂量低剂量中位剂量中位剂量高剂量高剂量安非他酮安非他酮150-450412.5西酞普兰西酞普兰20-6050度洛西度洛西汀汀60-10090艾司西酞普兰艾司西酞普兰10-3025氟西汀氟西汀20-6050氟伏沙明氟伏沙明50-300125米那普仑米那普仑50-300125米氮平米氮平15-4537.5帕罗西帕罗西汀汀20-6050瑞波西汀瑞波西汀4-129文拉法辛文拉法辛75-250218.75各种药物治疗抑郁症的对应比较剂量范围各种药物治疗抑郁症的对应比较剂量范围 19在有效性方面，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法在有效性方面，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和辛和舍曲林更优于度洛西汀、

18、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林更优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀的疗效帕罗西汀和瑞波西汀的疗效“In terms of response, mirtazapine, escitalopram, venlafaxine, and sertraline were more efficacious than duloxetine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and reboxetine.”20舍曲林与其他抗抑郁药疗效的直接对照比较舍曲林与其他抗抑郁药疗效的直接对照比较0.11050.3安非他酮安非他酮0.93(0.69-1.27)西酞普兰西

19、酞普兰1.07(0.70-1.64)艾司西酞普兰艾司西酞普兰1.12(0.77-1.61)氟西汀氟西汀1.42(1.13-1.78)氟伏沙明氟伏沙明0.83(0.36-1.88)米那普仑米那普仑0.48(0.08-2.87)米氮平米氮平1.03(0.66-1.61)帕罗西汀帕罗西汀1.76(0.93-3.32)瑞波西汀瑞波西汀1.37(0.41-4.54)文拉法辛文拉法辛0.87(0.59-1.29)1.00.73舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比OR（95%可信区间）可信区间）舍曲林舍曲林vs.优势比优势比OR（随机对照试验）（随机对照试验）21舍曲林与其他抗抑

20、郁药疗效的间接对照比较舍曲林与其他抗抑郁药疗效的间接对照比较0.11070.3安非他酮安非他酮0.87(0.72-1.05)西酞普兰西酞普兰0.88(0.72-1.07)度洛西度洛西汀汀0.79(0.62-1.01)艾司西酞艾司西酞普普兰兰1.06(0.88-1.27)氟西汀氟西汀0.80(0.69-0.93)氟氟伏伏沙明沙明0.79(0.61-1.01)米那普仑米那普仑0.81(0.60-1.11)米氮平米氮平1.10(0.90-1.36)帕罗西帕罗西汀汀0.82(0.69-0.96)瑞波西汀瑞波西汀0.54(0.41-0.71)文拉法辛文拉法辛1.02(0.86-1.22)1.00.83舍

21、曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比OR（95%可信区间）可信区间）vs.舍曲林舍曲林优势比优势比OR（以氟西汀为对照）（以氟西汀为对照）22以氟西汀为对照的以氟西汀为对照的12种抗抑郁药疗效的比较结果种抗抑郁药疗效的比较结果药品名称药品名称疗效（有效率）疗效（有效率）OR（95%区间）区间）安非他酮安非他酮0.93(0.77-1.11)西酞普兰西酞普兰0.91(0.76-1.08)度洛西度洛西汀汀1.01(0.81-1.27)艾司西酞普兰艾司西酞普兰0.76(0.65-0.89)氟伏沙明氟伏沙明1.02(0.81-1.30)米那普仑米那普仑0.99(0.74-1.3

22、1)米氮平米氮平0.73(0.60-0.88)帕罗西帕罗西汀汀0.98(0.86-1.12)瑞波西汀瑞波西汀1.48(1.16-1.90)文拉法辛文拉法辛0.78(0.68-0.90)OR=优势比，优势比，CI=可信区间可信区间. P1氟西汀更优氟西汀更优值越小值越小越优越优23疗效的进一步排序分析结果疗效的进一步排序分析结果有效性累积可能性有效性累积可能性 米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林疗效最显著和舍曲林疗效最显著 氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀和瑞氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀和瑞波西汀疗效明显逊色波西汀疗效明显逊色24在可接受性方面，艾司西酞普兰、舍曲林、在

23、可接受性方面，艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗精神西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗精神病药有更好的耐受性病药有更好的耐受性“In terms of acceptability, escitalopram, sertraline, citalopram, and bupropion were better tolerated than other new-eneration antidepressants.”25舍曲林与其他抗抑郁药的可接受性直接比较舍曲林与其他抗抑郁药的可接受性直接比较107安非他酮安非他酮1.51(0.86-2.64)西酞普兰西酞普兰1.49(1.02-

24、2.18)艾司西酞普兰艾司西酞普兰0.81(0.51-1.29)氟西汀氟西汀0.80(0.56-1.14)氟伏沙明氟伏沙明0.68(0.09-5.15)米那普仑米那普仑0.59(0.20-1.74)米氮平米氮平0.76(0.45-1.28)帕罗西汀帕罗西汀0.68(0.30-1.54)瑞波西汀瑞波西汀0.57(0.12-2.71)文拉法辛文拉法辛0.56(0.24-1.33)1.02舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比OR（95%可信区间）可信区间）舍曲林舍曲林vs.0.80.10.5优势比优势比OR（随机对照试验）（随机对照试验）26舍曲林与其他抗抑郁药的可接受性

25、间接比较舍曲林与其他抗抑郁药的可接受性间接比较0.11080.3安非他酮安非他酮1.01(0.82-1.27)西酞普兰西酞普兰1.02(0.81-1.28)度洛西度洛西汀汀1.36(1.01-1.83)艾司西酞艾司西酞普普兰兰0.95(0.77-1.19)氟西汀氟西汀1.14(0.96-1.36)氟氟伏伏沙明沙明1.38(1.03-1.89)米那普仑米那普仑1.17(0.84-1.72)米氮平米氮平1.17(0.91-1.51)帕罗西帕罗西汀汀1.25(1.04-1.52)瑞波西汀瑞波西汀1.63(1.19-2.24)文拉法辛文拉法辛1.22(1.00-1.49)1.00.83舍曲林更优舍曲林

26、更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比OR（95%可信区间）可信区间）vs.舍曲林舍曲林优势比优势比OR（以氟西汀为对照）（以氟西汀为对照）27以氟西汀作为对照的以氟西汀作为对照的12种抗抑郁药的可接受性比较结果种抗抑郁药的可接受性比较结果药品名称药品名称可接受性（脱落率）可接受性（脱落率）OR （95%区间）区间）安非他酮安非他酮1.12(0.92-1.36)西酞普兰西酞普兰1.11(0.91-1.37)度洛西度洛西汀汀0.84(0.64-1.10)艾司西酞普兰艾司西酞普兰1.19(0.99-1.44)氟伏沙明氟伏沙明0.82(0.62-1.07)米那普仑米那普仑0.97(0.69

27、-1.32)米氮平米氮平0.97(0.77-1.21)帕罗西帕罗西汀汀0.91(0.79-1.05)瑞波西汀瑞波西汀0.70(0.53-0.92)文拉法辛文拉法辛0.94(0.81-1.09)OR=优势比，优势比，CI=可信区间可信区间. P0.05. OR值值1氯西汀更优氯西汀更优值越值越大越大越优优28可接受性的进一步排序分析结果可接受性的进一步排序分析结果可接受性累积可能性可接受性累积可能性 艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰的可接受性最佳和西酞普兰的可接受性最佳 度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀的可接受性最低瑞波西

28、汀的可接受性最低29 对对12种新型抗抑郁药作进一步治疗疗效的排序分种新型抗抑郁药作进一步治疗疗效的排序分析发现析发现 艾司西酞普兰和舍曲林在疗效和可接受性上可达到最艾司西酞普兰和舍曲林在疗效和可接受性上可达到最佳平衡，是中、重度抑郁症急性期治疗的最优选择佳平衡，是中、重度抑郁症急性期治疗的最优选择 瑞波西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀为疗效和瑞波西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀为疗效和可接受性较差的药物，不宜用于急性期抑郁症患者的可接受性较差的药物，不宜用于急性期抑郁症患者的首选首选研究结果总结研究结果总结3031舍曲林在许多国家的治疗费用均较艾司西酞舍曲林在许多国家的治疗费用均较艾司西

29、酞普兰更低，临床应用更优于艾司西酞普兰普兰更低，临床应用更优于艾司西酞普兰文中指出文中指出32综合分析综合分析疗效疗效可接受性可接受性疗效疗效可接受性可接受性艾司西酞普兰艾司西酞普兰舍曲林在疗效、可接受性和性价比舍曲林在疗效、可接受性和性价比上达到最佳平衡，可能是中、重度上达到最佳平衡，可能是中、重度抑郁症急性期治疗的最佳选择抑郁症急性期治疗的最佳选择33研究结论研究结论舍曲林在疗效、可接受性和性价比上可达舍曲林在疗效、可接受性和性价比上可达到最佳平衡，是中、重度抑郁症早期治疗到最佳平衡，是中、重度抑郁症早期治疗的最佳选择的最佳选择3435【解读解读】 左洛复是强效和高选择性的左洛复是强效和高

30、选择性的SSRIs，对去甲，对去甲肾上腺素和多巴胺仅有微弱作用，可能与左肾上腺素和多巴胺仅有微弱作用，可能与左洛复具有除抗抑郁作用以外的其他临床益处洛复具有除抗抑郁作用以外的其他临床益处有关，如抗焦虑作用、不影响警觉性操作等有关，如抗焦虑作用、不影响警觉性操作等左洛复卓越的疗效与其药理机制有关左洛复卓越的疗效与其药理机制有关左洛复中文说明书左洛复中文说明书.36A：5-HT合成合成B：5-HT释放释放C：5-HT吸收吸收D：5-HT能神经冲动传导能神经冲动传导E：5-HT再摄取再摄取F：5-HT代谢代谢左洛复通过抑制中枢神经系统突触前神经元对左洛复通过抑制中枢神经系统突触前神经元对5-HT再摄

31、取而调再摄取而调整突触间隙的整突触间隙的5-HT的有效浓度的有效浓度ABCDEFSSRIs：5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂5-HT：5-羟色胺羟色胺左洛复是强效和高选择性的左洛复是强效和高选择性的SSRIs左洛复中文说明书左洛复中文说明书.37IC50 值越小，对值越小，对5-HT再摄取抑制的能力越强再摄取抑制的能力越强Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol, 1994; 9(suppl 1): 19-26.抑郁情绪抑郁情绪焦虑焦虑惊恐发作惊恐发作恐怖症恐怖症贪食贪食强迫症强迫症5-HT功能不足可导致的症状功能不足可导致的症状IC50：半数抑制浓度常数：

32、半数抑制浓度常数左洛复对左洛复对5-HT再摄取抑制作用突出再摄取抑制作用突出SSRIs对对5-HT再摄取抑制作用的再摄取抑制作用的 IC50值比较值比较药品名称药品名称IC50值值帕罗西汀帕罗西汀0.29西酞普兰西酞普兰1.8氟伏沙明氟伏沙明3.8氟西汀氟西汀6.838DA：多巴胺：多巴胺SSRI类药物中，左洛复对类药物中，左洛复对DA的再摄取具有抑制作用的再摄取具有抑制作用左洛复中文说明书左洛复中文说明书.39Bolden-Watson & Richelson. Life Sci. 1993; 52(12): 1023-1029.不同抗抑郁药对不同抗抑郁药对DA再摄取抑制作用的比较再

33、摄取抑制作用的比较与与DA受体的亲和力受体的亲和力(1/Ki100)拮抗拮抗5-HT引起的引起的催乳素水平升高催乳素水平升高不影响注不影响注意力意力改善认知改善认知功能功能增加突触间隙增加突触间隙DA水平水平左洛复对左洛复对DA具有独特的再摄取抑制作用具有独特的再摄取抑制作用40【解读解读】 左洛复很少引起镇静作用、抗胆碱作用左洛复很少引起镇静作用、抗胆碱作用(如如口干、便秘等口干、便秘等)和心脏毒性和心脏毒性(如心率、血压的如心率、血压的变化等变化等)，是安全性很高的抗抑郁药，是安全性很高的抗抑郁药左洛复中文说明书左洛复中文说明书.左洛复卓越的安全性也与其药理机制有关左洛复卓越的安全性也与其

34、药理机制有关41+ +美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对P450酶影响的比较酶影响的比较Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner 42 使用方法：每日一次，早晚均可，可与食物同服，也可单独服用使用方法：每日一次，早晚均可，可与食物同服，也可单独服用 初始治疗：每日服用一片初始治疗：每日服用一片(50mg) 剂量范围：剂量范围：50-200mg/d 剂量调整：因左洛复具有线性药代动力学特征，疗效不佳而

35、对药物耐受性较好剂量调整：因左洛复具有线性药代动力学特征，疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可增加剂量，剂量的调整时间间隔不应短于的患者可增加剂量，剂量的调整时间间隔不应短于1周，服药周，服药7日内可见疗效日内可见疗效左洛复说明书左洛复说明书.左洛复说明书推荐治疗剂量左洛复说明书推荐治疗剂量药品名称药品名称范围范围(mg/d)低剂量低剂量中位剂量中位剂量高剂量高剂量43瑞波西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀为疗瑞波西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和度洛西汀为疗效和可接受性较差的药物，不宜用于抑郁患者急效和可接受性较差的药物，不宜用于抑郁患者急性期治疗首选性期治疗首选44在中、重度抑郁症患者急性期治疗在中

36、、重度抑郁症患者急性期治疗中，帕罗西汀为何不被推荐中，帕罗西汀为何不被推荐与瑞波西汀、氟伏沙明和度洛西汀比与瑞波西汀、氟伏沙明和度洛西汀比较，帕罗西汀在临床上更为常用较，帕罗西汀在临床上更为常用45累积可能性累积可能性累积可能性累积可能性25项项6-12周的随机对照研究周的随机对照研究*荟萃分析结果荟萃分析结果(N=4822)疗效疗效可接受性可接受性00.20.40.600.20.40.6帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林*包括包括4项帕罗西汀与舍曲林直接对比的项帕罗西汀与舍曲林直接对比的4随机对照研究和帕罗西汀与氟西汀对比的随机对照研究和帕罗西汀与氟西汀对比的13项随机对项随机对照研究以及舍曲林与

37、氟西汀对比的照研究以及舍曲林与氟西汀对比的8项随机对照研究项随机对照研究疗效疗效可接受性可接受性排序排序排序排序荟萃分析结果示，舍曲林的疗效和可接受性均较帕罗西汀更优荟萃分析结果示，舍曲林的疗效和可接受性均较帕罗西汀更优Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 46与帕罗西汀相关的疗效分析结果与帕罗西汀相关的疗效分析结果帕罗西汀的疗效仅优于氟西汀和瑞波西汀，而低帕罗西汀的疗效仅优于氟西汀和瑞波西汀，而低于舍曲林、安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、氟于舍曲林、安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、艾司西酞普兰和文伏沙明、米那普仑、米氮平、艾司

38、西酞普兰和文拉法辛拉法辛47帕罗西汀与其他抗抑郁药疗效的直接比较帕罗西汀与其他抗抑郁药疗效的直接比较0.11070.3安非他酮安非他酮1.37(0.56-3.36)西酞普兰西酞普兰0.65(0.44-0.96)度洛西汀度洛西汀1.10(0.74-1.63)艾司西酞普兰艾司西酞普兰0.89(0.61-1.32)氟西汀氟西汀0.99(0.85-1.22)氟伏沙明氟伏沙明1.20(0.74-1.96)米那普仑米那普仑1.05(0.67-1.65)米氮平米氮平0.79(0.59-1.06)舍曲林舍曲林0.57(0.30-1.07)文拉法辛文拉法辛0.89(0.58-1.36)1.00.73帕罗西汀更优

39、帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)帕罗西汀帕罗西汀vs.优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)48帕罗西汀与其他抗抑郁药疗效的间接比较帕罗西汀与其他抗抑郁药疗效的间接比较0.11070.3安非他酮安非他酮1.06(0.87-1.30)西酞普兰西酞普兰1.08(0.90-1.30)度洛西度洛西汀汀0.97(0.78-1.20)艾司西酞艾司西酞普普兰兰1.30(1.10-1.53)氟西汀氟西汀0.98(0.86-1.12)氟氟伏伏沙明沙明0.96(0.76-1.23)米那普仑米那普仑1.00(0.74-1.33)米氮平米氮平1.35(1.11-1.

40、64)瑞波西汀瑞波西汀0.67(0.51-0.86)舍曲林舍曲林1.22(1.04-1.45)文拉法辛文拉法辛1.27(1.06-1.49)1.00.73帕罗西汀更优帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.帕罗西汀帕罗西汀优势比优势比(以氟西汀为参比以氟西汀为参比)49与帕罗西汀相关的可接受性分析结果与帕罗西汀相关的可接受性分析结果帕罗西汀可接受性仅优于瑞波西汀，而低于氟西帕罗西汀可接受性仅优于瑞波西汀，而低于氟西汀、安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、氟伏沙明、汀、安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、氟伏沙明、米那普仑、舍曲林、米氮平、艾司西酞普兰和文米那

41、普仑、舍曲林、米氮平、艾司西酞普兰和文拉法辛拉法辛50帕罗西汀与其他抗抑郁药可接受性的直接比较帕罗西汀与其他抗抑郁药可接受性的直接比较0.11070.3安非他酮安非他酮1.16(0.61-2.20)西酞普兰西酞普兰0.99(0.61-1.60)度洛西汀度洛西汀1.10(0.81-1.50)艾司西酞普兰艾司西酞普兰1.33(0.85-2.07)氟西汀氟西汀1.08(0.92-1.26)氟伏沙明氟伏沙明0.93(0.54-1.60)米那普仑米那普仑1.14(0.65-1.99)米氮平米氮平1.19(0.86-1.65)舍曲林舍曲林1.47(0.65-3.33)文拉法辛文拉法辛1.19(0.75-1

42、.90)1.00.73帕罗西汀更优帕罗西汀更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)帕罗西汀帕罗西汀vs.优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)51帕罗西汀与其他抗抑郁药可接受性的间接比较帕罗西汀与其他抗抑郁药可接受性的间接比较0.11070.3安非他酮安非他酮0.81(0.65-1.00)西酞普兰西酞普兰0.81(0.65-1.01)度洛西度洛西汀汀1.08(0.84-1.40)艾司西酞艾司西酞普普兰兰0.76(0.62-0.93)氟西汀氟西汀0.91(0.79-1.05)氟氟伏伏沙明沙明1.10(0.84-1.47)米那普仑米那普仑0.94(0.68-1.31)米氮