重症康复课件

1、重症康复 （JCI中国医疗机构最 佳 雇 主腹腔镜肝切除术ERAS团队 重症康复-1American Thoracic Society Documents（美国胸科协会）基于评估的，为患者量身定做的综合管理方案不局限于运动，还包括教育、行为改变等改善身体和心理，并促进长期的优化健康的行为重症康复-12010年世界卫生组织将综合管理定义为 “这个概念将与诊断、治疗、管理、康复和健康促进相关的投入、 交付、管理和组织服务整合在一起”跨学科的合作非多学科交叉 更显著的以患者为中心的方法 将不同学科的方法整合成一个会诊会 重症康复-1跨学科合作：监护室患者日程和长期工作规划纲要Respiratory

2、Medicine (2005)99,1096-104重症康复-1英国定义的重症患者护理专科护士照顾水平分级（2000）Level 0: 患者需要在急性医院普通病房进行护理照顾Level 1: 患者存在病情恶化的风险或者需要被转移到高依赖护理病房，他们需要在普通病房的基础上额外增加重症管理团队的其他的支持和指导建议Level 2: 患者需要更详尽的观察和治疗，包括单一衰竭器官或系统的支持，或手术后的照顾，或者他们的病情持续恶化需要更高水平的护理照顾Level 3: 患者需要在更高级别的呼吸基础支持上重症康复-1重症患者护理专科护士的定义已经被注册具有正确知识，技术和能力满足重症患者需求而不需要直

3、接监护的护士需要强调的是： 重症患者护理专科护士的知识，技术和能力不是指工作的地点（在监护室工作或高依赖病房工作）；而是指其能够在任何工作环境和场所满足重症患者的需求重症康复-1 重症患者护理专科护士的角色Ball and McElligot, 2002 为改善患者疗效结果承担责任 积极主动的管理和警觉，预防不良事件，以及提供心理支持 减少镇静药物的使用，帮助撤离呼吸机，身体的康复和心理的支持 为观察患者承担责任 持续的护理观察能减少患者病情突然恶化的危害，掌握监测数据和支持设备的变化，预防躁动和昏迷 持续的护理观察应该包括身体和心理的动态变化 为提供有效沟通承担责任 患者、患者家属 所有跨学

4、科健康管理人员之间重症康复-1重症患者护理专科护士在工作中需要考虑的5各要点1. 最大限度帮助患者康复不仅仅需要考虑心理上的需求，也需要考虑身体上的需求2. 为患者提供自我帮助的手册能帮助患者身体恢复及减少抑郁3. 重症患者的心理问题是常见的，并伴有对重症治疗期间的记忆缺失和健忘4. 患者常常没有做好出院的心理准备并且对出院回家感到害怕5. 如果为患者提供康复护理服务会减少52%的住院时间Nursing Times, Vol109, No.26 重症康复-1重症患者护理专科护士的角色：时钟模式 秒针？重症康复-1在开始重症护理之前，首先要知晓患者的依赖性虽然，在全球范围内并没有评估的统一标准但

5、是，以下几个要点值得重症患者护理护士考虑 患者的安全性（对镇静和躁动的患者进行评估） 患者需要频繁的观察，干预和康复 对情况易变化的患者应该严密观察 标记在院内患者的功能活动水平 需要掌握管理重症患者护理的特殊知识，技巧和经验重症康复-1 现代重症患者新的关注热点 功能能力的下降 认知能力的下降 精神健康的下降重症康复-1循证的证据证明了： 早期活动的必要性是不争的事实重症康复-1重症患者早起活动绝非是一个新的概念NEJM 1942;14:576-577 &BMJ 1948;2:1026-1027术后重症患者早起下床活动的康复理念最早在第二次世界大战的时候已经提出希望伤员能够尽快的恢复

6、重返战场早期活动的益处被非常清晰的描述 首先，战士的士气得到了很快的提升 再次，整体的健康状况和力量得到了更好地保持 最后，战士得到了更快的康复重症康复-1然而，不幸的是.Thomas Petty-Today vs. 1964(Chest 1998;114:360-361) 当我在重症医学单元查房的时候，我看见的是无力的，镇静的患者没有任何动作的躺在床上，看起来就跟已经死去没有任何区别，如果不是监护仪器伤的数字，我根本感觉不到他们还活着过去的情况根本不像现在这样接受机械通气的患者是清醒并且保持警觉地，他们常常坐在椅子上，患者和我们之间是互动的，他们保持着继续活下去的激情现在与过去相比，几乎所有

7、的患者看起来都是昏迷的即使他们保留着肌肉的力量但是，我也清楚的看见患者的肌肉在慢慢萎缩下去重症康复-1重症患者早期活动在我们国家开展的情况是其发展的障碍来源于我们的认识重症康复-1为何我们不愿意让重症患者早期活动？因为监护室是一个关注重生和稳定的地方可怕的惯性思维非常虚弱&非常不稳定的患者+管线&设备&密闭的空间=最好卧床+不需要康复&不安全重症康复-1制动带来的生理学不良改变心血管系统：心动过速；低血压；心机萎弱&每搏量减少；增加血栓和肺栓塞风险；减少总血容量呼吸系统：减少潮气量残气量；增加气道分泌物；降低清除气道分泌物能力；增加误吸和肺炎风险；增加肺

8、不张风险消化系统：便秘；肠梗阻骨骼肌肉系统：骨骼肌萎缩；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丢失或骨质疏松；关节挛缩；压疮泌尿系统：尿潴留、尿路感染、体液潴留等精神神经系统：焦虑、抑郁；睡眠模式改变等重症康复-1 缘何大家会重拾早期活动的兴趣？ 对制动的重新认识 对管理患者的重新认识 人口结构和健康管理理念的改变重症康复-1重症康复-1重症康复-1ICUICU患者早期康复介入患者早期康复介入 对对ICUICU康复的认识康复的认识 ICUICU患者的常见功能障碍问题患者的常见功能障碍问题 ICUICU康复时机选择康复时机选择 ICUICU康复适应及禁忌康复适应及禁忌 ICUICU康复手段康复手段 注意

9、事项注意事项 我院我院ICUICU康复进展康复进展重症康复-1对对ICUICU康复的认识康复的认识l重症监护病房（重症监护病房（intensive care unit, ICU)intensive care unit, ICU)是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。进行多学科，多功能监护医疗的领域。l ICUICU患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为

10、了关注的焦患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦点点l 康康复医学科主要解复医学科主要解决功决功能障碍，能障碍，ICUICU患患者康者康复介复介入时间？入时间？l ICU ICU 康康复医学可参与的工作范围及内复医学可参与的工作范围及内容有哪些？容有哪些？重症康复-1l 早在早在1967 1967 年年Carroll D1Carroll D1就撰文指出在就撰文指出在CCU CCU 中开展早期心脏康复的重要性；中开展早期心脏康复的重要性；l ZanniZanni等等22研究指出在研究指出在ICU ICU 中机械通气患者所获得的康复治疗较少，在中机械通气患者所获得的康复治疗

11、较少，在ROMROM、肌力方面普遍较差；肌力方面普遍较差；l HuHu等等33发现早期进发现早期进ICU ICU 病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加Barthel Barthel 指数和脑卒中评分量表指数和脑卒中评分量表NIHNIH的分值；的分值；l 黄东锋等黄东锋等44发现在发现在ICUICU采用康复治疗手段后，患者在采用康复治疗手段后，患者在GCS GCS 和和FMA FMA 评分分值上评分分值上有显著的提高，从有显著的提高，从ICU ICU 转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重症患者的；

12、症患者的；1 Carroll D. Cardiac rehabilitation: II. Coronary care unitsJ.Md State Med J, 1967, 16(12):109,111.2 Zanni JM, Korupolu R, Fan E, et al. Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: an observational pilot projectJ. J Crit Care, 2010, 25(2):254262.3 Hu MH, Hsu SS, Yip PK, et

13、 al. Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit. Disability & Rehabilitation.2010-3-24.4 黄东锋,毛玉瑢,徐光青,等.ICU 脑卒中康复干预的针对措施和短期结局J.中国康复医学杂志,2002,l7(2):7881.重症康复-1ICUICU患者常见并发症患者常见并发症重症康复-1ICUICU常见并发症常见并发症一、一、ICUICU获得性肌无力

14、：获得性肌无力：l是指是指ICU ICU 重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力的肌无力11。l表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。缩。l可致重症患者住院时间延长与病死率增加，遗留不同程可致重症患者住院时间延长与病死率增加，遗留不同程度的功能障碍，降低了患者的生存质量。度的功能障碍，降低了患者的生存质量。lICU ICU 的停留时间无疑是重症患者发生肌无力的最重要因的停留时间无疑是重症患者发生肌无力的最重要因素素l卧床者肌力每日降低卧床者肌力每日降低1%-1.5%1%-1.5%lI

15、CU ICU 的早期康复被认为是防治的早期康复被认为是防治ICUICU获得性肌无力的重要策获得性肌无力的重要策略略221 Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit- acquiredweaknessJ. Crit Care Med, 2009, 37(10 Suppl)：S299-308.2 Lipshutz AK, Gropper MA. Acquired neuromuscular weakness and earl

16、y mobilization in the intensive care unitJ. Anesthesiology,2013, 118(1)：202-215.重症康复-1二、谵妄：二、谵妄：l谵妄状态，不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向谵妄状态，不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。患者有时可以外界有些接触，呼之能简单应答，常觉等。患者有时可以外界有些接触，呼之能简单应答，常不切题

17、，且维持很短时间。患者睡眠节律也有障碍，夜晚不切题，且维持很短时间。患者睡眠节律也有障碍，夜晚多加重，骚动不安，日间则表现嗜睡。常伴出汗、心跳加多加重，骚动不安，日间则表现嗜睡。常伴出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状l新近一项涉及新近一项涉及1111个国家的个国家的104104个个ICUICU研究中，谵妄发病率研究中，谵妄发病率为为32.3%132.3%1；l谵妄增加重症患者病死率，延长谵妄增加重症患者病死率，延长ICU ICU 停留时间和住院时停留时间和住院时间，并可引起患者认知障碍等；间，并可引起患者认知障碍等；l老年人常见，与镇静时间相关；老年人

18、常见，与镇静时间相关；lNeedhamNeedham等等22研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的发生和缩短其持续时间。发生和缩短其持续时间。1 Salluh JI, Soares M, Teles JM, et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA)：an international studyJ. Crit Care, 2010, 14(6)：R210-217.2 Needham D M，Korupolu R，zanni J M，et alEarly physical medicine and

19、rehabilitatjon for patjents with acute respiratory failure：a quality improvement projectJArch Phys Med Rehabil，2010，91(4)：536542.重症康复-1三、认知障碍：三、认知障碍：l持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量；持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量；l蒙特利尔认知评估（蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment, MoCAMo

20、ntreal cognitive assessment, MoCA）量表是快速筛查认知功能最常用的评估工具；）量表是快速筛查认知功能最常用的评估工具；l通过预防和早期康复治疗来改善通过预防和早期康复治疗来改善ICU ICU 生存患者认知功能的干预研究才刚刚开始；生存患者认知功能的干预研究才刚刚开始；重症康复-1四、深静脉血栓：四、深静脉血栓：l长期卧床、制动、血管损伤和长期卧床、制动、血管损伤和( (或或) )血液高凝状态等因素，血液高凝状态等因素，ICUICU患者是发生患者是发生DVTDVT的高危人群；的高危人群；l研究显示，脓毒症患者早期研究显示，脓毒症患者早期(6(6天天) )为为DVT

21、DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVTDVT的发生率仍的发生率仍可达到可达到5 5左右左右11；l国外研究国外研究22：通过早期康复能增加骨骼肌的肌肉力量，还可防治微血管功能障碍，促进下肢：通过早期康复能增加骨骼肌的肌肉力量，还可防治微血管功能障碍，促进下肢血液回流，有效地减少血液回流，有效地减少DVTDVT的发生。的发生。l国内研究国内研究33：对：对120120例呼吸衰竭患者随机对照的研究发现早期康复活动可降低例呼吸衰竭患者随机对照的研究发现早期康复活动可降低DVTDVT的发生率的发生率(2/60 VS(2/60 VS 8/60)8/60)。1 S

22、horr A F，Williams M DVenous thromboembolism in crtically ill patientsObservations from a randomized trial in sepsisJThromb Haemost，2009，101(1)：139-144.2 GomezCabreraI C，Domenech E，Vlna JfvIoderate exerclse ls a antioxidant：Upregulation of antioxidangenes by trainingJFree Radic Biol Med，2008，44(2)：12

23、6-131.3 胡细玲，陈妙霞，吴本权，等早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响J现代临床护理，2015，14(3)：26-28.重症康复-1五、重症肺炎：五、重症肺炎：l重症肺炎和呼吸机相关肺炎是重症肺炎和呼吸机相关肺炎是ICUICU常见疾病，严重影响着常见疾病，严重影响着患者预后；患者预后；l早期康复治疗通过体位变化，靠重力作用使肺叶或肺段早期康复治疗通过体位变化，靠重力作用使肺叶或肺段内深部气道分泌物引流排除，结合胸部物理治疗则更有利内深部气道分泌物引流排除，结合胸部物理治疗则更有利于痰液引流，从而达到利于肺炎控制的效果，同时也有利于痰液引流，从而达到利于肺炎控制的效果，同时也

24、有利于呼吸机相关肺炎的预防；于呼吸机相关肺炎的预防；l研究发现研究发现11早期康复治疗能有效地减少呼吸机相关肺炎早期康复治疗能有效地减少呼吸机相关肺炎的发生的发生(9/60 VS18/60)(9/60 VS18/60)。1 胡细玲，陈妙霞，吴本权，等早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响J现代临床护理，2015，14(3)：26-28.重症康复-1六、心理障碍：六、心理障碍：l重症患者由于受到严重疾病及在重症患者由于受到严重疾病及在ICUICU内缺乏亲人陪内缺乏亲人陪护等因素影响，容易产生焦虑、抑郁及认知障碍，护等因素影响，容易产生焦虑、抑郁及认知障碍，心灵脆弱、悲观，严重者甚至有自

25、杀倾向，心理状心灵脆弱、悲观，严重者甚至有自杀倾向，心理状态极不健康；态极不健康；l早期康复治疗能够改善重症机械通气患者的功能状早期康复治疗能够改善重症机械通气患者的功能状态和心理状态，一旦开始进行康复功能锻炼，患者态和心理状态，一旦开始进行康复功能锻炼，患者对疾病的康复就更加乐观对疾病的康复就更加乐观11；lSilvaSilva等等22研究显示研究显示ICUICU实施早期康复治疗，有利实施早期康复治疗，有利于重症患者的生理和心理功能的恢复。于重症患者的生理和心理功能的恢复。1 Schweickert W D，Pohlman M C，Pohlman A s，et aIEarIy physica

26、I and occupationaltherapy in mechanically ventilated，critically ill patients：a randoIllized trialJLancet，2009。373(9678)：1874-18822 Silva A P，Maynard K，Cruz M R，et a1Effect of motor physical therapy in c“tically ill patientsJRev Bras Ter Intensiva，2010，22(1)：85-91重症康复-1六、关节僵硬：关节僵硬是指正常关节功能(如屈伸、旋转等)发生不

27、同程度的障碍，表现为活动范围的减小。重症患者的肢体功能障碍，严重影响了患者的生活质量，给家庭及社会带来了沉重的负担。国内外研究报导认为：早期康复的介人可降低致残率、改善生活质量，其功能恢复是基于损伤后的中枢系统功能的重塑和可塑性原理，通过输人正常的运动模式，促进患者正常运动模式的形成。达到最大的功能恢复。康复介人越早，其肢体功能fugl-meyer评分和日常生活自理能力barthel指数预后越好重症康复-1ICUICU康复时机选择和指征把握康复时机选择和指征把握重症康复-1ICUICU康复时机选择康复时机选择l 关于早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准；l 研究认为患者进入ICU 24小时

28、后即应开始康复评估，主要评估是否合适进行早期康复治疗，包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估，判断患者是否存在早期康复治疗的风险；重症康复-1ICUICU康复开始指征康复开始指征研究认为符合下述情况即可考虑开始康复研究认为符合下述情况即可考虑开始康复11l对刺激保持反应；对刺激保持反应；l吸入氧浓度吸入氧浓度(FIO(FIO2 2)60)60，呼气末正压，呼气末正压l呼气末正压通气呼气末正压通气( (positive end expiratory pressure,PEEPpositive end expiratory pressure,PEEP): 10cmH): 10cmH2 2O O

29、；l患者准备撤机；患者准备撤机；l无直立性低血压或无需泵入血管活性药物无直立性低血压或无需泵入血管活性药物1 Bailey P，Thomsen G E，spuhler V J，et a1Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJcrit care Med，2007，35(1)：139-145重症康复-1不宜不宜ICUICU康复指征康复指征根据根据AdlerAdler的研究整理的研究整理11：l心率：超过年龄允许的最高心率的心率：超过年龄允许的最高心率的7070；在静息心率的基础上下降；在静息心率的基础

30、上下降2020；40130130次分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；次分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；l血氧饱和度：血氧饱和度：88180mmHg180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压或有直立性低血压；平均动脉压65mmHg1lOmmHg1lOmmHg；新加了血管；新加了血管升压药物种类或剂量；升压药物种类或剂量；l呼吸频率：呼吸频率：54040次分；次分；l机械通气：机械通气：FIOFIO2 26060，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O；人机对抗；通气模式为控制通气；人机对抗；通气模式为控制通气；l其他情况：镇

31、静或昏迷其他情况：镇静或昏迷(RASS3)(RASS3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS2RASS2分；患者分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；不能耐受活动方案；患者拒绝活动；1 Adler J，Malone DEarly mobilization in intensive care unit：a systematic reviewJcardiopulm Phys Ther J，2012，23(1)：5-13.重症康复-1不宜不宜ICUICU康复指征康复指征根据根据Yosef-BraunerYosef-Brauner的研究整理的研究整理11：l血

32、流动力学不稳定血流动力学不稳定( (收缩压收缩压200mmHg200mmHg或或80mmHg80mmHg，心率，心率40130130次分次分) )l心律失常、心肌梗死、呼吸不稳定心律失常、心肌梗死、呼吸不稳定( (血氧饱和度血氧饱和度8888) )的患者也不宜进行康复治疗。的患者也不宜进行康复治疗。点评：点评：l心律失常要根据不同种类、基础情况、以及是否稳定的情况进行区分，并不是心律失常心律失常要根据不同种类、基础情况、以及是否稳定的情况进行区分，并不是心律失常就不能行康复；就不能行康复；l心肌梗塞需区分是否急性期、是否有新发梗塞等情况；心肌梗塞需区分是否急性期、是否有新发梗塞等情况；l故故I

33、CUICU康复需根据康复医师与患者主管医师共同评估和讨论后决定是否进行康复，同时康康复需根据康复医师与患者主管医师共同评估和讨论后决定是否进行康复，同时康复科医师决定训练强度、手段等；复科医师决定训练强度、手段等；1 Yosef-Brauner O，Adi N，Beb shahar T，et alEffect of physical therapy on muscle strength，respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit acquired weaknessJClin

34、 Respir J，201 5，9(1)：1-6重症康复-1ICUICU康复终止治疗指征康复终止治疗指征ICUICU康复治疗过程中需要康复治疗过程中需要终止治疗终止治疗的情况：的情况：l收缩压收缩压90mmHg200mmHg200mmHg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg6060，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O，呼吸，呼吸3535次分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的次分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸

35、困难，血氧饱和度90%90%等。等。1 Yosef-Brauner O，Adi N，Beb shahar T，et alEffect of physical therapy on muscle strength，respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit acquired weaknessJClin Respir J，201 5，9(1)：1-6重症康复-1ICUICU康复治疗手段康复治疗手段重症康复-1ICUICU康复治疗现状康复治疗现状l目前人们仍较多地关注重症患者的救

36、治率而不是远期康复，对重症患者的管理是制动和镇静，目前人们仍较多地关注重症患者的救治率而不是远期康复，对重症患者的管理是制动和镇静，患者转出患者转出ICUICU或是转至康复科后才开始进行康复治疗。或是转至康复科后才开始进行康复治疗。l在在ICU ICU 内的康复也仅限于翻身和主动或被动的关节活动度训练，尤其是当患者机械通气时。内的康复也仅限于翻身和主动或被动的关节活动度训练，尤其是当患者机械通气时。l虽然人们已经认识到危重病后患者长期功能的损害，但也很少在危重病的早期为患者提供康虽然人们已经认识到危重病后患者长期功能的损害，但也很少在危重病的早期为患者提供康复服务。复服务。l美国美国2009

37、2009 年的一项调查表明年的一项调查表明1717，仅有，仅有10%10%的医院制定了的医院制定了ICU ICU 开始开始PT PT 的规范。国内的规范。国内ICU ICU 的的早期康复治疗集中在急性脑卒中、心肌梗死的患者，而康复治疗常常由护士实施，而不是康早期康复治疗集中在急性脑卒中、心肌梗死的患者，而康复治疗常常由护士实施，而不是康复治疗师。复治疗师。重症康复-1ICUICU康复治疗安全性康复治疗安全性lBailey Bailey 等等11研究呼吸重症监护病房而行机械通气至少研究呼吸重症监护病房而行机械通气至少4d4d的患者。每天对患者进行生理病理的患者。每天对患者进行生理病理状态评估，共

38、进行了状态评估，共进行了1449 1449 次活动（包括坐在床边，从床上转移到椅子上，以及行走等），次活动（包括坐在床边，从床上转移到椅子上，以及行走等），发生不良事件（包括跪下、短暂的血压升高或下降以及血氧饱和度下降等）的次数低于发生不良事件（包括跪下、短暂的血压升高或下降以及血氧饱和度下降等）的次数低于1%1%，无气管内导管拔出。无气管内导管拔出。lPohlman Pohlman 等等22对对ICUICU患者在机械通气期间进行了康复治疗，在患者在机械通气期间进行了康复治疗，在90%90%的天数里成功实施了物理的天数里成功实施了物理治疗治疗/ /作业疗法。作业疗法。l有研究表明，在外科有研究

39、表明，在外科ICUICU实行早期康复治疗也是安全和可行的实行早期康复治疗也是安全和可行的33。1 Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJ. Crit CareMed, 2007, 35(1)：139-145.2 Pohlman MC, Schweickert WD, Pohlman AS, et al. Feasibility of physical and occupational therapy beginnin

40、g frominitiation of mechanical ventilationJ. Crit Care Med,2010, 38(11)：2089-2094.3 Garzon-Serrano J, Ryan C, Waak K, et al. Early mobilization in critically ill patients：patientsmobilization level dependson health care providers professionJ. PM R, 2011,3(4)：307-313.重症康复-1ICU康复治疗有效性l国外研究1：l治疗组，根据情况进

41、行4阶段训练；对照组：除非必要时进行常规PT训练；l治疗组患者下床活动更早（5d vs 11d），ICU停留时间更短（5.5d vs 6.9d），住院时间更短（11.2d vs 14.5d），同时并没有增加住院总费用。1 Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failureJ. Crit Care Med, 2008, 36(8)：2238-2243.重症康复-1早期康复治疗作用利于患者心理健康5

42、减少谵妄的发生与持续时间2预防深静脉血栓（DVT）3肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP)发生4预防与治疗ICU-AW1重症康复-1ICU患者早期康复治疗流程重症康复-1ICU患者l 心电监护（心率、血压、氧饱和、呼吸频率）l 胃管/空肠管l 气管插管/气管切开/呼吸机l 留置针/深静脉针（PICC）l 导尿管l 血滤机l . 卧床 +（基础疾病+年龄）n 意识清，精神佳n 意识清，精神差n 植物状态n 昏迷n 嗜睡n 痴呆状态重症康复-1ICU患者的特点1.基础疾病多而重2.病情反复3.康复难度大，疗效慢4.治疗费用巨大（对医保患者更是如此）5.病人自身和家属心情焦躁6.重症康复-1影响康

43、复训练的因素1.患者基础疾病/发病原因的不同2.与医生、护士、呼吸师、家属、护工等的配合程度3.临床治疗种类多少、输液时间长短4.全身管线多少5.患者是否处于一种卧床导致的恶性循环中重症康复-1ICU康复需要1.耐心2.细心3.爱心重症康复-1ICU康复训练的原则1.先确保患者安全和自身安全2.改善患者的功能障碍要分主次、先后3.意识清楚者以脱机、坐位、站位等为目标4.意识不清者以预防压疮、水肿、深静脉血栓、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症为目标重症康复-1ICU患者的康复程序一、手套、口罩、手消毒、护腰二、带上必要的康复工具（助行器、哑铃、沙袋、呼吸训练器、弹力带、肌内效贴等）三、检查患者现状是否

44、适合康复（抢救后？正在血滤？大便失禁？生命体征不平稳？）四、理清管线、调整病床的高度、调整患者的体位重症康复-1五、实施康复训练1.意识清(渐进坐位训练、呼吸训练、肌力训练、关节活动度训练、认知训练、全身耐力训练、吞咽言语训练等)2.意识不清者（关节活动度训练、关节松动、消肿训练、放松训练、体位摆放、改善血液循环等）3.气管切开者（增加脱机训练、呼吸肌加强训练等）重症康复-1六、康复过程中要注意观察 （心电监护数据变化、患者表情变化/反应等）七、治疗完成后 （确认监护数据是否正常，理清管线，恢复病床高度，盖好被子，绑 回束缚带等）重症康复-1注意事项 1.注意患者生命体征变化 2.注意运动量

45、3.防止运动损伤 4.患者出现突发情况，及时求助医生护士重症康复-1ICUICU康复治疗手段康复治疗手段治疗性治疗性运动运动主动主动/被被动运动动运动躯干控躯干控制制主动或主动或被动阻被动阻力训练力训练四肢力四肢力量训练量训练功能训功能训练练四肢关四肢关节被动节被动活动活动床边坐床边坐位位床旁坐床旁坐轮椅轮椅床边站床边站立立协助行协助行走走重症康复-1重症康复的主动策略1.早期活动：尽早尽可能 重力体位 肢体的活动：四肢的抗阻训练2.肌肉再训练 呼吸肌再训练：深呼吸训练，手法辅助，IMT，激励式肺量计 外周骨骼肌再训练：胸廓松动，放松训练3. 气道廓清技术 呵气和咳嗽训练 ACBT（主动循环呼

46、吸技术） Osc-PEP：Acapella AD重症康复-1主动循环呼吸技术：ACBTActive Cycle of Breathing Technique被推荐的足够理由：改善肺功能和预防肺塌陷不加重低氧血症和气流阻塞避免咳嗽引起的疲劳灵活组合的方案患者可以进行独立自我管理可以适用于胃食管返流，支气管痉挛以及肺疾病急性发作的患者长期使用该技术成本是最小的可以用于3或4岁的儿童，并在8-10岁时可独立使用该技术重症康复-1ICU康复训练内容体位排痰训练l 患者体位摆放以满足临床治疗为前提，减少体液对于呼吸道的影响，改善患者的通气/血流比值。l 根据患者肺部病变区域的不同而采用不同体位，靠重力作

47、用使肺叶或肺段气道分泌物引流排出，也常与其他胸部物理治疗联合应用，特别是胸部叩拍和震动。l 体外排痰机 l 侧卧位声门开放呼气重症康复-1ICU康复训练内容特殊体位训练：l 通过对姿势和运动模式的评估，早期应用反射性抑制模式不仅可以预防与减轻痉挛，且可逐步建立反射性稳定的姿势，从而改善运动控制能力。l 治疗师通过诱发姿势性反射和翻正反应，促进患者的体位转移，例如用不对称性紧张性颈反射促进仰卧位转移侧卧位；用对称性或不对称性紧张性颈反射促进从俯卧位到手膝位；用迷路引出的翻正反应促进从仰卧位到直腿坐位。重症康复-1ICU康复训练内容呼吸运动与有效咳嗽的训练：l 肺不张持续72h 以上会引起感染而转

48、变成肺炎。采用深呼吸训练，可增加患者的呼吸肌强度，明显改善通气功能。l 对于采用呼吸机的患者通常由呼吸治疗师采用持续正压气道通气模式，对于已经脱机的患者呼吸训练可以采用物理治疗师被动挤压胸廓腹部协助呼吸、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合的方法进行。l 而离床活动则是呼吸运动的最大效果体现。重症康复-1ICU康复训练内容关节活动度障碍训练l Burns JR1等在对155 例ICU 患者调查中发现，有39%的患者至少存在1 个关节的挛缩，34%的患者被证实已经造成残疾。l 在ICU 中进行关节活动度训练主要目的是预防长期卧床患者产生肌肉废用性萎缩、肌腱挛缩、关节僵硬等。l 对于意识清醒的患者建议多采

49、用主动性的关节活动度训练方法，可以采用手法治疗的方式进行小关节的松动治疗，防止关节囊的挛缩。1 Burns JR, Jones FL. Letter: Early ambulation of patients requiring ventilatory assistanceJ. Chest, 1975, 68(4):608.重症康复-1ICU康复训练内容肌肉功能训练l 研究表明即便有健康、丰富的个体营养补给，每周的卧床也会使患者丢失4%-5%的肌力1。l ICU 中进行肌肉功能训练的目的主要有以下两个：防止由于长期卧床造成的肌肉废用性萎缩；对于疾病引起的瘫痪肌肉进行早期的功能再训练。l 常用的

50、肌肉功能康复治疗手段包括肌力诱发训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等。1 Clavet H, Hbert PC, Fergusson D, et al. Joint contracture following prolonged stay in the intensive care unitJ. CMAJ,2008, 178(6):691-697.重症康复-1ICU康复训练内容深静脉血栓形成l 物理治疗师还可以采用血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，通过肌肉“泵”的作用，促进静脉回流。l 常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳

51、运动等。l 理疗可以采用空气压力治疗或者采用普通电刺激治疗促进大肌群的收缩。重症康复-1ICU康复训练内容吞咽困难l 吞咽训练包括两个方面的内容：预防吞咽肌群的废用性萎缩；治疗吞咽障碍。l 主要采用的是电刺激吞咽肌群、声门上吞咽Mendelsohn 法、屏气发声运动、后内收训练（声带闭合训练），以及各种吞咽功能训练，如舌肌训练、咽收缩训练和喉上提训练、面部肌群主动性收缩训练和被动按摩、冷刺激咽腭弓前部训练。重症康复-1从“心肺单元”到“肺心活动肌群”最早由于心脏病与呼吸系统疾病分属于心内（外）科和呼吸科，当心或肺功能康复出现时，自然而然地认为心肺康复单独就是心脏或者肺功能的康复，人为地把它们割

52、裂开。后来发现心脏和肺的功能密切相关，提出心肺单元的概念，所以把心肺作为一个整体进行康复。然而，随着对心肺功能的认识加深，越来越发现单独地进行心肺局部功能的康复往往还达不到一个很好的效果。63重症康复-1心肺功能的核心64能量代谢肺通气功能肺循环换气功能心血管气体运输组织换气功能重症康复-1心肺功能障碍的共性65缺氧胸闷无力通气功能障碍肺循环障碍心血管障碍肌肉血管障碍重症康复-1ICU康复治疗手段经皮神经电刺激 针对不能进行有效锻炼的患者，它能够促进骨骼肌生长，增强肌肉力量和耐力。临床研究证实它能很好地被耐受，不需要患者的配合，短期内改善重症患者骨骼肌代谢，保持肌肉，尤其是适用于慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭患者。功能性电刺激 通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉产生运动或模拟正常的自主运动。尤其适用于卒中恢复期和脊髓损伤的患者，也有研究将其应用于脓毒血症患者的早期康复治疗。重症康复-1ICU康复治疗手段l Kancir1等研究了73