2月份护理查房脑出血

1、护理查房护理查房脑出血护理脑出血护理宿州市第一人民医院宿州市第一人民医院icu icu 张曼张曼20122012年年2 2月月 脑出血概念 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 病史概述病史概述 疾病相关知识疾病相关知识 护理诊断护理诊断-相关因相关因素素 护理目标护理目标-护理措护理措施施 效果评价效果评价 讨讨 论论 病患姓名：张家里病患姓名：张家里 病病史陈述：家属史陈述：家属 年龄年龄 ： 72岁岁 婚婚 姻姻 ：已婚：已婚 性别性别 ：男性男性

2、 民民 族族 ：汉族：汉族 既往病史：既往病史：有高血压病史数有高血压病史数年年 入院时间：入院时间：2012年年2月月17日日 代主诉：四小时前突发右侧肢体代主诉：四小时前突发右侧肢体瘫痪、意识不清、失语。在当地瘫痪、意识不清、失语。在当地医院治疗未见好转，急诊入市立医院治疗未见好转，急诊入市立医院治疗，头颅医院治疗，头颅 c t提示：左侧提示：左侧基底节区脑出血破入脑室。基底节区脑出血破入脑室。入院时体格检查入院时体格检查： t:35.1 p:65次次/分分 r:19次次/分分 bp:189/93mmhg 神经系统检查神经系统检查 意识：浅昏迷意识：浅昏迷 查体：不合作查体：不合作 瞳孔：

3、等大瞳孔：等大 左左 2.5mm 对光反射迟钝对光反射迟钝 右眼缺如右眼缺如 babinski 征征 ：右肢体均（：右肢体均（+）左肢体均（）左肢体均（-） 左、右侧上下肢肌力均左、右侧上下肢肌力均0级级目目 前前 该病人仍在我科积极该病人仍在我科积极治疗护理中治疗护理中 相关知识 一、病因一、病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 二、临床表现二、临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表

4、现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmhg（23.9/14.6kpa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大 三、辅助检查三、辅助检查1.ct检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵

5、圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。2.mri检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如ct，对脑干出血优于ct，病程45 w后不能辨认脑出血时，mri仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。mri较ct 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。3.数字减影脑血管造影（dsa）怀疑脑血管畸形，moyamaya病、血管炎等可行dsa检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。 四、治疗四、治疗 1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观

6、察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。 2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmh20，防止低钠血症，以免加重脑水肿 四、治疗四、治疗 3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施： （1）头部降温：使用冰帽

7、、冰垫、冰水袋等。 （2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 （3）脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。 四、治疗四、治疗 4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmhg以内可观察而不用降压药，180/105 mmhg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。 5.手术治疗。常见护理问题 常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活动障碍；语言沟通障碍；

8、有发生褥疮的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的改变：头痛；潜在并发症-脑疝；潜在并发症-上消化道出血；便秘；（11）大小便失禁。 潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。 主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。 护理目标 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。 潜在并发症-脑疝 护理措施 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时

9、通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 潜在并发症-上消化道出血 相关因素应激性溃疡。 主要表现 血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。 大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。 潜血试验阳性。 护理目标 严密观察病情，防止发生失血性休克。 迅速上血，防止病情

10、恶化。 使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。 潜在并发症-上消化道出血 护理措施 密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血

11、性休克表现。 协助医师完成各项检查。 做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 便秘 相关因素 绝对卧床休息，活动量减少。 液体量摄入不足。 饮食中缺乏粗纤维。 不习惯床上排便。 主要表现 病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。 病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。 护理目标 病人能排出成形软便。 病人能在护士的帮助下排便。 病人及其家属能讲述预防便秘的措施。 便秘 护理措施 增加病人食物中的纤维素含量： 介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。 了解病人

12、的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。 开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 给予充分的液体： 根据病情，每天饮水15002000ml。 早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。 排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。 不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。 每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

13、 向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。 大小便失禁 相关因素 神经肌肉功能障碍。 脑溢血。 主要表现大小便失控。 护理目标 病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。 病人能控制小便。 不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。 大小便失禁 护理措施 出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。 保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。 提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。 准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。 建立排便规律

14、，鼓励病人每天在同一时间排便。 必要时指导病人选择合适的便失禁器具。 遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。 观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 躯体移动障碍 相关因素： 1 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4 卧床限制活动。 主要表现： 1 躯体活动范围减少。 2 不能活动或不愿活动。 3 被动体位，使用约束带。 躯体移动障碍 护理措施： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛

15、周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 自理缺陷 相关因素： 1 意识、精神、视力障碍。 2 瘫痪。 3 卧床，活动限制。 4 耐力下降，使活动能力下降。 5 舒适状态改变：头痛。 主要表现： 1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能有目的地完成翻身动作。 护理目标： 1 病人卧床期间的生活需要得到满足。 2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 自理缺陷 护理措施： 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬

16、季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 语言沟通障碍 相关因素： 1 气管插管或气管切开不能发音。 2 意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 3 文化程度低、方言。 4 幼儿，表达能力差。 主要表现： 1 说话或发音困难、含糊不清。 2 不说话或不能言语。 3 用词不当或表达不清。 护理目标： 1 病人主动表达自己的感受和需要。 2 病人表达需要的

17、要求得到理解。 语言沟通障碍 护理措施： 1 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。 5 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 重点评价：病人能否有效交流。 脑组织灌注量不足 相关因素： 1 颅内出血，使脑血流灌注减少。 2 颅内压升高，使脑血液循环障碍。 3 脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 4 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。 5 脑缺

18、氧，造成脑细胞代谢障碍。 主要表现： 1 病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。 2 意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。 3 颅内压升高icp2kpa(15mmhg)，saq295%，血气分析：po26kpa(45mmhg)；血生化指标：na+130mmol/l或150mmol/l、bs6.1mmol/l等。 护理目标： 1 病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（gcs）计分13分（gcs昏迷计分法见附表）。 2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 脑组织灌注量不足护理措施： 1 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度

19、体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。 5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。 6 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。 7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。 8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。 9 避免引起颅内压升高的护理活动（参见颅内肿瘤病

20、人标准护理计划中的相关内容）。 意识障碍 相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 1 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。 2 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3 浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5 gcs计分13分。 护理目标： 1 病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤。 意识障

21、碍护理措施： 1 监测神志，并以gcs评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2 保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 （1）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （2）翻身时注意保持肢体功能位置。 清理呼吸道低效相关因素： 1 气管切开使咳嗽、排痰受到限制。 2 因意识障碍而

22、不能自行排痰。 3 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 4 卧床使痰液淤积。 主要表现： 1 病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。 2病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 3 sao295%，血气指标：po26kpa(45mmhg)。 4肺部听诊有干湿啰音。 护理目标： 1 病人无喉部痰鸣音。 2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3 sao295%、血气指标正常。 清理呼吸道低效护理措施： 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小

23、时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间39。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。 2 常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。 护理目标： 1 病人体温在正常范围。 2 病人未发生并发症。 中枢性高热 护理措施： 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以30%-50%酒精200-300ml擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境

24、温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温：冰盐水200ml+apc 0.42保留灌肠或灌胃。 3 降温30分钟后复测体温并记录。 中枢性高热 4 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温： （1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。 （2）用药半小时后配合使用物理降温。 （3）降温速度不宜过快。 （4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34为宜，以免发生并发症。 （5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。 （6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体

25、输入每天不宜1500ml。 （7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。 （8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 中枢性高热 5 降温过程中应注意： （1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和

26、水分。 7 加强口腔护理，及时翻身。 有体液不足的危险 相关因素： 1 高热、呕吐、腹泻、消化道出血。 2 尿崩症造成水、盐丢失。 3 高渗利尿剂使用。 4 脑脊液外漏。 5 神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。 主要表现： 1 体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。 2 胃内抽出咖啡色液体，尿多（200ml/h），尿糖阳性。 3 脑水肿使用脱水利尿药物。 护理目标： 1 病人体液丢失减轻或控制。 2 病人水、电解质维持平衡。 有体液不足的危险 护理措施： 1 按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2 高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐

27、。 3 高热时及时采取降温措施。 4 呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。 5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300ml加去甲肾上腺素。1mg洗胃。 6 尿多（尿量4000ml/d或200ml/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。 7 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 8 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 有营养不良的可能 相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 呕吐、腹泻、消化道出血。 3 高热，代谢增加。 4 机体修复，需要量增加。 主要表现： 1 持续发热，体温37.2，反复呕吐、腹泻、消化道出血。 2 意识障碍、吞咽反射障碍。 护理目标： 1 病人的营养需要得到满足。 2 造成营养不良的因素减少或被控制。 有营养不良的可能 护理措施： 1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。 2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/