人感染H7N9禽流感

1、人感染人感染 h7n9 禽流感禽流感武汉大学人民医院呼吸科武汉大学人民医院呼吸科胡克胡克n 防控意识防控意识n 疾病知识疾病知识n 技能技能n临床临床n实验室实验室相关概念相关概念n上呼吸道感染上呼吸道感染n发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称 n普通感冒（感冒，普通感冒（感冒，“伤风伤风”) )n多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状n流行性感冒（以下简称流行性感冒（以下简称“流感流感”）n流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎n具有较强的传染性具有较强的传染性n人感染禽流

2、感人感染禽流感n禽流感病毒肺炎禽流感病毒肺炎n严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(sars)(sars)nsars sars 冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎近近 10 年突发呼吸公共卫生事件年突发呼吸公共卫生事件n2003 年，传染性非典型肺炎年，传染性非典型肺炎 (sars)n2005 年，人感染高致病性禽流感年，人感染高致病性禽流感 (h5n1)n2009 年，甲型年，甲型 h1n1 流感流感 (a/h1n1)n2013 年，人感染年，人感染 h7n9 禽流感禽流感n“不明原因肺炎不明原因肺炎”流感病毒流感病毒 （1）n属正粘病毒科，俗称属正粘病毒科，俗称“流感病毒群流感病毒群”n带包膜的带包

3、膜的 rna 病毒病毒n根据根据核蛋白核蛋白(np)和和基质蛋白基质蛋白(mp)不同不同n分甲分甲(a) 、乙、乙(b) 、丙、丙(c)三型三型n甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶n二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，rna 片片段可能随机重组，产生新的病毒变异株段可能随机重组，产生新的病毒变异株n流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换n 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化由此发生抗原性、传播性、致病性的变化n 新型流感病毒产生的可能性新型流感病毒产生的可能性流感病毒的结构流感病毒的结构8

4、0 to 120 nmkingsbury d. w., virology, iind edition, new york, 1990, 1076-87流感病毒流感病毒 （2）n包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原n血凝素血凝素 (h)n与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细胞内，并复制胞内，并复制n神经氨酸酶神经氨酸酶 (n)n水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散 nh 和和 n 抗原不

5、同，将流感病毒分为若干亚型抗原不同，将流感病毒分为若干亚型nh 抗原数量是抗原数量是 n 抗原抗原 10 倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用 n自然界已检测血凝素有自然界已检测血凝素有 15 个亚型（个亚型（h115），神经氨酸酶），神经氨酸酶 9 个亚型（个亚型（n19）n能引起人流感主要有能引起人流感主要有 3 种种 h 亚型（亚型（h1、h2、h3）和）和 2 种种 n 亚型（亚型（n1、n2）n所有所有 h 亚型（亚型（h115）和）和 n 亚型（亚型（n19）均可以在禽流感病毒中发现）均可以在禽流感病毒中发现流感病毒对动物的致病力流感病毒对动物的致病力n

6、对人致病对人致病n甲、乙、丙型均致病甲、乙、丙型均致病n主要致病亚型：人源甲型主要致病亚型：人源甲型h1n1、h1n2、h3n2n乙型致病力低，传播力低于甲型乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行可一定范围内流行，不曾大流行n丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行n对禽致病对禽致病n所有甲型病毒均致病所有甲型病毒均致病n主要致病亚型：主要致病亚型：h5n1、h7n7、h7n3、h7n9n对猪致病对猪致病n主要是猪源甲型主要是猪源甲型 h1n1、h1n2、h3n2n对其它动物对其它动物n马马 (h7n7,h3n8)，狗，狗 (h3n8

7、)，猫科，猫科 (h5n1,“猫感染禽流感猫感染禽流感”)，等，等 （资料来源：美国（资料来源：美国cdccdc）2009 年西班牙甲型年西班牙甲型 h1n1 流感流感2005 年我国年我国 h5n1 禽流感病例禽流感病例诊断诊断n按照当前有关规定按照当前有关规定n流行病学史流行病学史 + 临床表现临床表现 + 实验室检测实验室检测 n流行病学史是诊断条件流行病学史是诊断条件？ n疑似病例疑似病例n确诊病例确诊病例n病原学检测的重要性病原学检测的重要性最新流感病毒：沪皖最新流感病毒：沪皖 h7n9禽流感禽流感nh7n9 禽流感既往仅在禽间发现禽流感既往仅在禽间发现n上海、安徽相继发现上海、安徽

8、相继发现 3 例患者，例患者，2 人死亡，人死亡，1 人病危人病危n医学观察未提示具有较强的人传人能力医学观察未提示具有较强的人传人能力n早期发热、咳嗽等呼吸道症状，发展为严重肺炎和早期发热、咳嗽等呼吸道症状，发展为严重肺炎和 ardsn3 月月 29 日下午，中国日下午，中国 cdc 从相关病例标本中分离到从相关病例标本中分离到h7n9 禽流感病毒禽流感病毒n3 月月 30 日，根据临床表现、实验室检测和流行病学调查日，根据临床表现、实验室检测和流行病学调查结果，诊断结果，诊断 3 名患者为人感染名患者为人感染 h7n9 禽流感确诊病例禽流感确诊病例基本情况基本情况n上海李某，男，上海李某，

9、男，87 岁，岁，2 月月 19 日发病，日发病，3 月月 4 日经积极抢救无效死亡日经积极抢救无效死亡n上海吴某，男，上海吴某，男，27 岁，岁，2 月月 27 日发病，日发病，3 月月 10 日经积极抢救无效死亡日经积极抢救无效死亡n安徽滁州韩某，女，安徽滁州韩某，女，35 岁，岁，3 月月 15 日发日发病，目前病情危重，尚在南京救治病，目前病情危重，尚在南京救治是否与上海黄浦江死猪有关？是否与上海黄浦江死猪有关？n是否与上海黄浦江出现大批的死猪有关是否与上海黄浦江出现大批的死猪有关n尚没有足够证据表明两者有关系尚没有足够证据表明两者有关系n上海上海 27 岁死亡男子是一名猪肉商贩岁死亡

10、男子是一名猪肉商贩n有必要对死猪样本检测是否存在禽流感病毒有必要对死猪样本检测是否存在禽流感病毒韩韩某，女，某，女，35 岁岁n入院时间：入院时间：2013-3-20。尚在治疗中。尚在治疗中n因因发热发热 4-5d，呼吸困难呼吸困难 1d，加重加重 3h 入院入院n最高最高 t 39.3，咳嗽、咳痰，于社区医院输注阿奇霉，咳嗽、咳痰，于社区医院输注阿奇霉素、左氧、病毒唑素、左氧、病毒唑 4d 无好转，无好转，出现出现呼吸困难呼吸困难，血氧饱血氧饱和度和度70%nwbc 2.6109/l，ne 0.715，l 0.218，hb 88g/l，plt 180109/l”n胸片示胸片示“两肺感染，肺水

11、肿两肺感染，肺水肿n2013-3-20 由外院由外院转入转入n患者镇静镇痛状态患者镇静镇痛状态n气管插管接呼吸机辅助呼吸气管插管接呼吸机辅助呼吸n吸氧浓度吸氧浓度 100%，血氧饱和度血氧饱和度 90%n2013-3-21 予以予以 ecmon2013-3-26 江苏江苏省省 cdc 检测检测 h7n1 病毒阳病毒阳性性n标本送国家标本送国家 cdc2013-3-192013-3-202013-3-26李某某，男，李某某，男，87 岁岁n2013-2-26 入院，入院，2013-03-04 死亡死亡n1 周前阵咳，咳白粘痰，无发热、寒战周前阵咳，咳白粘痰，无发热、寒战n3 d 前出现持续高热前

12、出现持续高热 40.2n氨苄西林氨苄西林-舒巴坦、克林、头孢曲松等治疗后发舒巴坦、克林、头孢曲松等治疗后发热缓解，咳嗽、咳痰无缓解热缓解，咳嗽、咳痰无缓解n聚集性发热聚集性发热（两（两儿子患肺炎儿子患肺炎）nwbc 4.66x109/l，n 84%，l% 12.4%，hgb 114g/l，plt 78x109/l，crp 140mg/l2013-2-252013-2-282013-2-26 胸部胸部 ct吴某某，男，吴某某，男，27 岁岁n3 月月 4 日因日因发热发热 5d，咳嗽，咳嗽 2d 入院入院n入院后予以头孢曲松入院后予以头孢曲松+阿奇霉素抗感染阿奇霉素抗感染n3 月月 6 日气急，

13、呼吸窘迫明显加重，日气急，呼吸窘迫明显加重，不能不能平卧平卧，给予口鼻面罩呼吸机给予口鼻面罩呼吸机n皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，气管切开皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，气管切开n3 月月 10 日抢救无效死亡日抢救无效死亡nwbc 2.1109/l，n 86.8%，l 10.5%，plt 58109/l2013-3-22013-3-72013-3-9共同特点共同特点n急性起病，高热和咳嗽、咳痰急性起病，高热和咳嗽、咳痰n发病发病 5-7 天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为ardsn外周血外周血 wbc 正常或偏低，以淋巴细胞降低明显正常或偏低，以淋巴细

14、胞降低明显nldh、ck 升高明显，肌红蛋白升高升高明显，肌红蛋白升高n出现神志改变出现神志改变 (呼之不应、胡言乱语、幻觉、被迫害呼之不应、胡言乱语、幻觉、被迫害)，提，提示示 cns受累受累n影像学特点：实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液影像学特点：实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液n广谱抗生素联合治疗无效广谱抗生素联合治疗无效n抗病毒治疗比较晚抗病毒治疗比较晚n激素激素治疗治疗无效无效不明原因肺炎不明原因肺炎n发热发热 (腋下体温腋下体温38)n具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征n发病早期白细胞总数降低或正常发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细或淋巴细胞分类计数减少胞分类计数减少n不能从临床或实验室角度诊断为常见病原不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎所致的肺炎治疗治疗n国家尚未制定相关诊疗方案国家尚未制定相关诊疗方案n可参照可参