[精品]腹腔镜下全子宫切术57例临床效果观察

1、腹腔镜下全子宫切术57例临床效果观察腹腔镜下全子宫切术57例临床效果观察摘耍：目的:探讨腹腔镜下全子宫切除术与传统的开腹全子宫 切除术临床效果。方法：回顾性分析我院2012年1月至2013年12 月行腹腔镜下全子宫切除术57例临床资料，选择同期同组医生施行 的传统开腹全子宫切除术69例作为对照组，比较两组的临床效果。 结果:腹腔镜组手术时间短、术屮失血少，术后疼痛轻，肠道恢复快， 术后住院时间短，与开腹组差异有统计学意义(p<0. 05)o结论:只耍 严格掌握手术适应症、禁忌症，熟悉盆腔解剖结构，掌握手术技巧, 腹腔镜下全子宫切除术较传统的开腹手术有着明显的优势，值得在临 床推广应用.

2、关键词:腹腔镜；全子宫切除； 全子宫切除术 是治疗子宫良性疾病的常见手术，近年来腹腔镜微创手术已在妇科领 域广泛开展，我院腹腔镜起步较晚，前期只开展相对简单腹腔镜下的 异位妊娠手术和卵巢手术及次全子宫切除术，2012年开始开展腹腔 镜下全子宫切除术，现将我院同期开展腹腔镜下全子宫切除术与传统 开腹全子宫切除术手术体会总结如下：1.资料与方法 1. 1一般资料 我院2012年1月至2013年12月行腹腔镜下全子宫切除术 57例，年龄3760岁，平均48.3岁，其中子宫肌瘤28例，子宫肌 腺症14例，更年期功血10例，子宫内膜不典型增生2例、宫颈cin iii 3例，合并贫血、高血压等内科合并症者

3、6例，既往有开腹手术 史3例。开腹全子宫切除术69例，年龄3865岁,平均49. 5岁， 其中子宫肌瘤32例,子宫肌腺症18例,更年期功血15例，宫颈ciniii 4例，合并贫血、高血压等内科合并症者9例，既往有开腹手术史9 例，所有患者术前均行三大常规、生化全套、肿瘤标志物及心电图、 彩超、胸片等排除手术禁忌症，并行宫颈tct检查，以排除宫颈癌变， 功血的加行分段诊刮术以排除子宫内膜恶变，术前患者及家属均被充 分告知腹腔镜和开腹手术的特点和风险，市其自行选择手术方式，两 组年龄、内科合并症等基本资料差异均无统计学意义(p均>0. 05), 具有可比性。 12方法腹腔镜手术：手术均在全麻

4、下进行，取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，术中监护心电、血氧、气道内压， 放置尿管及举宫器。纵行切开脐孔长约loiim】，插入第一个trocar （10 mm）,充入c02气体，形成人工气腹，压力维持在13 mmhg。置入腔 镜，患者体位调至头低臀高倾斜15。,探查盆、腹腔，观察子宫及 双附件及盆腔有无粘连，在腔镜引导直视下于左右下腹相当于麦氏点 的位置附近无血管区分别作穿刺孔置入5mmtrocar各一个，以单人左 右手配合3孔式进行手术操作，具体步骤如下：用pk刀分别凝切双侧 园韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带；电凝剪开阔韧带前、后叶及膀 胱返折腹膜，并将膀胱下推至宫颈外口水平、分离、凝切宫旁组

5、织、 了宫动静脉及舐主韧带，环行切开阴道壁从阴道取出了宫，用1个0 可吸收线镜下连续缝合阴道断端，关闭盆腹膜包埋创面，吸净盆腹腔 积血，记录出血量，常规缝合穿刺口关腹&#8218;开腹手术：采用腰 硬膜外联合麻醉,常规进腹探查，逐步切断缝扎双侧园韧带、输卵管、 卵巢韧带；打开阔韧带前、后叶及膀返折胱腹膜，下推膀胱、处理子 宫动静脉及紙主韧带，环行剪开阴道壁切下全子宫，缝合阴道残端、 关闭盆腹膜，吸净盆腔积血，记录出血量，常规关腹。两种术式术后处理一致：即术后心电监护生命征及sp02&#160;6小时，留置 导尿管24小时，6小吋后进流质，术中、术后应用抗生素共48小吋， 术后笫

6、2天复查血、尿常规，术后笫2日发热大于38°c且血象高的 再继续酌情应用抗生素治疗。1. 3观察指标&#160;比较两组在手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后排气时间、术后住院天数, 并发症等情况，手术时间为划皮至完成关腹的吋间；出血量依据术中 吸引量计算。1. 4统计学处理 使用spss 13. 0软件进行统计学分析处理。根据资料性质采用t检验，测定数据用均数土标准差表示, p<0. 05为差异有统计学意义。2结果 2. 1腹腔镜与开腹手术临床相关情况比较&#160：腹腔镜组手术时间更短，术中出血量较 少、术后排气早、疼痛轻（术后无1例需镇痛泵或镇痛剂止痛、术

7、后 起床活动吋间早）、术后住院吋间短，在这儿方面腹腔镜组与开腹组 相比均体现优势（p005）,祥见下表。附表:两组患者术中、术后情况比较（均数土标准差）手术吋间/min&#160; &#160;术中出血/ml&#160;&#160;排气时间/h&#160; &#160; &#160;术后住院天数/d腹腔镜组（n二57） &#160;&#160;7632土8. 42140. 37±32. 03&#160;&#160; 22. 36±9. 32&#160;&#160;&

8、;#160;&#160;42±1 10&#160; 开腹组（69） &#160;&#160;93 16±4. 73166. 81±39. 64&#160;&#160;&#160;&#160;46. 32±7. 26&#160; &#160; &#160;625±1.76p&s160; &#160; &#160; &#160;&#160; &#160; &#160; v0.01v0.05 <0. 0

9、01&#160;<0. 0012. 2手术并发症&#160; 57例腹腔镜组1例中转开腹为既往手术史导 致严重盆腔粘连从而分离困难，开腹组有1例腹壁切口脂肪液化裂开, 行二期缝合，两组均无血管、输尿管、肠管及膀胱损伤等严重并发症。 3讨论 3. 1腹腔镜下全了宫切除术的适应症和禁忌症：腹腔镜 全子宫切除既可用于子宫的良性病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌病1、 功能失调性了宫出血等需要切除了宫者，也可用于早期了宫恶性肿瘤 手术，如子宫颈原位癌、早期子宫内膜癌、子宫颈上皮或子宫内膜不 典型增生等适合全子宫切除的患者，腹腔镜手术最大的禁忌不是肥胖、 也不是多次手术史，是手术者是否经过

10、专门的训练、是否有必要的开 腹手术的经验，可以说腹腔镜的手术禁忌症与术者学握的操作技巧有 关。3. 2腹腔镜全子宫切除可能出现的并发症:术中和术后出血、肠道损伤，膀胱和输尿管损伤。并发症的发生主要与手术难易程度、 术者操作熟练程度及所使用的器械有关,手术难度小，并发症发生率 低，手术难度加大，并发症发生率有所上升，另手术并发症与手术史 有相关性，腹腔镜全了宫切除术并发症的预防措施有（1）正确掌握 手术适应症和合适的中转开腹吋机，要根据自身的技术熟练程度来选 择适合自己的有手术适应症的病例（2）提高自身的手术技巧是减少 并发症的关键。（3）术中、术后要严密观察善于及吋发现和处理并发 症可将并发症

11、的损害降到最低程度。3. 3腹腔镜下全子宫切除术的优势&#160;许多子宫病变均需行子宫切除，传统的开腹全子宫 切除是治疗了宫病变的常用方法，但它具有腹壁切口大，创伤大、主 要依靠纱布压迫止血和缝扎止血，纱布和手直接进入腹腔干扰腹腔内 环境，术后增加盆腹腔粘连的机会2,盆腹腔粘连的发牛率50% 90%,复杂的腹部手术术后粘连率90%3,术中出血多，术后疼痛 严重，恢复慢，住院时间长等缺点。随着医学的发展，微创技术的普 及应用，腹腔镜下全子宫切除术为子宫病变的治疗提供了一个新的领 域，我院2012年至2013年两年共开展腹腔镜下全子宫切除术57例, 通过临床观察效果满意，术中出血量较少、

12、术后排气早、疼痛轻（术 后无1例需镇痛泵或镇痛剂止痛）、术后住院时间短，总结原因主 要是腹腔镜手术需建立人工气腹，形成的腹腔内压力对术中毛细血管 或小血管的出血产生压迫止血的作用；其次腹腔镜手术视野更清楚， 以预防出血为主，明确解剖关系，解剖层次清楚，术中出血就少。同 时腹腔镜手术可直视盆腔各脏器组织情况，可在直视下分离松解盆腔 粘连并治疗盆腔合并疾病5,在进行腹腔镜全子宫切除的同时， 还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如了宫内膜异位症病灶切除、 卵巢肿瘤切除、阴道残端悬吊、腹腔镜下盆底缺陷修补、膀胱颈耻骨 梳韧带悬吊等手术6。再者腹腔镜器械精细、操作轻巧，对盆腔干 扰小，胃肠恢复快，排气时间

13、短，术后疼痛轻，切除子宫经阴道天然 孔道取出，减少了盆腔感染的机会，另外腹腔镜全子宫切除术腹壁最 大切口仅lcm,切口小、疼痛轻、愈合快，住院时间明显缩短，术后 无疤痕，顺应了美观的理念，因此腹腔镜手术越来越被广大妇科医生 所重视，也深受广大患者欢迎，可取代部分经典开腹手术，已显示出 良好的发展前景，但腹腔镜手术需要特殊的医疗设备，手术医师需要 专业培训，需要熟练掌握操作技术才能安全完成此类手术。<!-endprint-><!-startprint-> 3. 4 腹腔镜全子宫全切手 术的注意事项（1）根据自身掌握的手术操作技巧来选择病例,在当今医疗纠纷困扰的吋代，一般认

14、为初学者更应循序渐进，建议先 在模拟机上反复训练基本功，尤其是缝合技术至关重要，而不是在病 人身上进行练习，选择病例也很关键，刚开始建议选择较小的了宫來 做,选如孕3个月以内的妇检活动度好的了宫来做，对了宫活动度好、 盆腔无粘连的手术病例在操作屮层次清楚、术程短，有盆腔粘连、既 往有剖宫产等开腹手术史的就有一定难度,术中需注意肠管、膀胱、 输尿管走行变化，需细心、冷静、做到胆大心细、操作准确无误，则 可避免损伤，对于初学者大于妊娠3个月的子宫还是选择传统的开腹 手术为宜，当然对于手术技巧高的术者，腹腔镜下进行大子宫切除也是一种理想的手术方式，但由于了宫体积大，术野不易暴露、子宫越 大血运越丰富

15、、术中出血越多，出血多无形中手术时间长则术后感染 等几率升高，冃腔镜下操作止血困难，故对术者技术与经验方面的要 求是极为严格的7。(2)儿个关键步骤的处理分离和下推膀胱8时，一般情况膀胱腹膜反折打开后很容易下推膀胱，但遇有子 宫下段剖宫产、炎症等情况下则不易下推，可采取钝、锐性相结合来 下推膀胱，以锐性分离为主，少用电凝，需十分注意避免损伤膀胱， 膀胱剥离面有出血需用电凝止血吋只能点凝，也就是短暂的点状碰触 止血，不能反复的长吋间电凝止血，术中可疑膀胱损伤吋可从导尿管 注入含亚甲兰的生理盐水200-350ml致膀胱充盈后，在腹腔镜下观 察腹腔内有无蓝色液体，若术中或术后尿液引流袋中有大量气体也

16、是 膀胱损伤的表现。处理子宫动静脉9是关键和棘手的问题，建议先 分离(掏薄)宫旁组织，尽量游离出了宫动静脉，再使用双极或pk 刀更准确的电凝血管，多次短暂的电凝，在确定已经充分凝固血管后， 才能切断z,否则血管回缩至盆壁后再反复电凝止血就容易热损伤输 尿管，pk刀具有一次性完成止血、分离切割的功能10,且pk刀对 切割部位周边的组织热损伤小，若遇pk刀老化凝血功能不好时而又 无新的pk刀或其他电凝器械可替代时建议子以缝合止血。阴道断端 缝合时注意针间距不能太宽，线要拉紧，否则容易残端出血、术后阴 道血水样分泌物会持续吋间较长，且阴道断端容易长肉芽，有报道因 阴道断端缝合不紧导致阴道小肠痿的病例

17、。综上所述，腹腔镜下全了宫切除术是安全可行的，较传统开腹手术有着明显的优势，在 手术日益提侣规范化、人性化、个性化、微创化的今天，腹腔镜下全 子宫切除术这种创伤性小、安全性高、恢复快的术式必然有更广阔的 应用前景，尤其值得在基层医院广泛推广开展。参考文献：1冷金花、郎景和。子宫腺肌症的手术治疗。实用妇产科杂志2006, 22 (1)： 112徐丹，唐梅艳。腹腔镜辅助阴式与开腹全子宫切除术治疗大了宫的对比分析j,中国微创外科杂志,2009(10):881-883. 3王永军，段华腹腔粘连与腹腔镜手术治疗粘连的研究现状中国 微创外科杂志，2005, 5(3)： 214-215.4陆萌、郑莉，严沁等。腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌效果比较。中国实用妇科与产科杂志2011,03, 0202,035黄海宝。电视腹腔镜下了宫次全切除术60例临床探讨j临床军医杂志,2003,31 (6)： 68-696