8例原发性骶骨肿瘤外科治疗研究

1、8例原发性紙骨肿瘤外科治疗研究【关键词】舐骨；肿瘤；手术治疗原发性紙骨肿瘤比较少见，国内文献报道约占全身骨 肿瘤的1%1。原发肿瘤以脊索瘤最多见，其次为骨巨细胞 瘤。我科自1999年12月至2005年11月共收治原发性紙骨 肿瘤8例，均行手术治疗，现将结果报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料8例中男5例，女3例。年龄2059岁, 平均45. 3岁。术后病理报告证实脊索瘤4例，骨巨细胞瘤 1例，为i级良性骨巨细胞瘤，神经纤维瘤1例，动脉瘤样 骨囊肿1例，骨肉瘤1例。1. 2临床表现 1. 2. 1症状 从患者出现症状到就诊最短4个月，最长6年7个月，平均1年8个月。90%的患者存在舐尾区不

2、同程度的原因不明的疼痛，呈持续性胀痛并可放射至臀部，因肿瘤压迫或侵及神经根或马尾，可出现坐骨神经痛，易误诊为“腰椎间盘突出症”。半数患者出现大小便功能障碍,且伴有鞍区感觉减退。1. 2. 2体征2例患者发现舐尾部或臀部无痛性包块， 逐渐增大，局部皮肤无破溃。8例患者肛门指检均扪及瘤体- 肿物自紙骨突出，位于直肠外，不活动。多数患者有紙尾部 压痛，叩击痛。1. 2. 3影像学检查普通x线片8例患者均显示紙骨 破坏，呈大小不等的低密度区。脊索瘤好发于紙骨中央，常 为溶骨性破坏，中央时有少量钙化点，有软组织肿块。骨巨 细胞瘤在紙骨多为偏心性膨胀性破坏，无钙化，典型的肿瘤 内可见肥皂泡样、蜂窝状分隔阴

3、影。动脉瘤样骨囊肿也为偏 心性、膨胀性改变。神经纤维瘤则显示神经孔扩大，病变呈 哑铃形位于神经孔内外。ct及mri可显示紙骨破坏及软组织 瘤影的大小、范围与周围组织、脏器的关系。本组1例盆腔 内最大占位达10 cmx 12 cmo1. 3手术治疗1. 3. 1术前准备除常规检查外，应行mri以确定病 变部位和骨质破坏范围。改善全身状况，调整心，脑，肺， 肾等重要脏器至能耐受手术的水平。估计手术出血量，备血 2 0006 000 ml,有条件者可于术中术后应用促红细胞生成 素。术前应行肿瘤活检术，以明确病理诊断，对诊断明确的 恶性肿瘤术前应做化疗，广2周后再做手术。术前2 d用肠 道消毒剂，术前

4、行清洁灌肠，以减轻因术中直肠损伤对伤口 造成的感染。根据手术方式，准备好合适的内固定器材。1. 3. 2手术方法取全麻，6例患者采用后方入路，俯 卧位于紙骨部作“i”或“t”形切口，2例患者因病变范围 巨大或预计肿瘤出血较多，则采用前后联合切口。患者先仰 卧位，行下腹部双侧倒八字切口或一侧大麦氏切口，在腹膜 外尽可能游离肿瘤前壁，结扎双侧或一侧骼内动脉及紙中动 脉，临时阻断腹主动脉，后改侧卧位经后路。术中应尽可能 完全切除肿瘤而保留更多的神经根。本组5例患者肿瘤位于 s3（包括s3）以下均行广泛切除，3例累及上位紙骨（sl1 或s2）需切除一侧或双侧紙骼关节，术后均行一侧或双侧 舐骼部固定。1

5、. 3. 3术中出血情况紙骨有丰富的血液供应，髒内 动脉、紙中动脉及紙前静脉丛加上肿瘤大量增生扩张的血 管，术中出血较多。本组8例术中平均出血1 600 ml,最大 出血达4 000 ml,术中平均输血1 800 ml,最大输血达5 000 ml,术中患者无一例死亡。1. 3. 4术后的继续治疗对术后病检确诊的恶性肿瘤根 据患者自身身体状况作次数不等的放化疗及中西结合的支 持治疗，良性病变者未作继续治疗。2结果本组8例患者术后疼痛基本消失或明显减轻。1例大小 便功能障碍者未恢复。1例术后出现尿失禁，为累及slc2 的肿瘤，术中损伤sl12神经所致。术中损伤直肠1例，未 形成窦道，为肿瘤巨大术中

6、分离失误所致。术后发生切口感 染1例，经换药愈合。8例患者均得到随访25年，平均2. 8 年，术后5年内死亡1例（12. 5%）,其中1例骨肉瘤，1例 脊索瘤。术后复发2例(25%),再次手术2次，其中1例无 法彻底切除。3讨论3. 1手术适应证紙骨原发性肿瘤以恶性肿瘤居多，应 积极治疗，我们认为患者全身情况良好，可耐受大手术的紙 骨原发肿瘤且局部组织无广泛侵犯估计可以较彻底切除者 为手术适应征。3. 2并发症紙骨肿瘤切除手术中的主要并发症为失血 性休克，如不及时纠正，会导致一系列的并发症。包括凝血 功能障碍；急性肾功能衰竭；多脏器功能衰竭等。减少术中 出血可采取以下两种方式阻断肿瘤及其周围组

7、织的血供：一 是术前24 h内作dsa和骼内动脉、肿瘤主要动脉的栓塞。 二是行腹部倒八字切口或大麦氏切口结扎一侧或双侧骼内 动脉，并用胶管暂时阻断腹主动脉。目前主要采用第二种方 法，关于术前是否行双侧骼内动脉栓塞，要考虑到患者的经 济条件及栓塞后能否满意的控制术中出血。目前行双侧骼内 动脉栓塞费用较高且栓塞后控制术中出血不满意2。术中 应建立多个输液通道，快速输血，输血超过4 000 ml的患 者，必须输血小板及凝血酶原复合物等。3. 3紙神经保留与功能的关系手术时应至少保留一侧 sl13神经，排便功能方可不受影响。sam son等3指出, 术中保留两侧s2神经,50%患者可部分保留括约肌功能

8、, 不需导尿，不会出现尿失禁；如再保留一侧s3神经，多数 患者可控制大小便功能。因此，术中应尽量保护紙神经。本 组3例s3以上肿瘤，手术时剖开肿瘤,游离并保护紙神经。 1例因一侧s2神经与瘤体粘连严重而损伤，术后出现尿失 禁，其余sl13神经均保留。3. 4重建腰紙部的稳定性紙骨肿瘤切除后需要重建骨 盆环与脊柱的稳定性，因为脊柱一旦下沉可导致大小便功能 完全丧失4。有研究认为高位紙骨截除不影响骨盆的负重 能力，经sl1、s2截除，骨盆后弓减弱1 /3,经sl1截除骨 盆支持强度减弱近50%,即使这样，也不影响站立、负重及行 走。本组3例累及上位紙骨(sl1或s2)行tsrh内固定加 植骨术，缩短了卧床时间，有效提高了患者生活质量。但全 紙骨切除术后的腰紙部的长期稳定性是通过植骨和组织瘢 痕化来完成的。参考文献1王臻，范靖宇，陆裕补，等.298例骨关节肿瘤与瘤样 病变分析.中华骨科杂志,1991, 11(2)： 104.2郭卫，徐万鹏，杨荣利，等紙骨肿瘤的手术治疗中 华外科杂志，2003, 41(11)： 827-831.3 sam son ir,sp ringfield ds,suit hd,et al. operativetreatment of sacrococcygeal chordoma j bone joint surg (am ),1993,75 (1