临床营养治疗中“序贯”思维的建立

1、临床营养治疗中"序贯”思维的建立【摘要】治疗思维的优异是疾病转归的重要影响因素。“序贯疗 法”的应用有助于临床营养治疗思维的养成，可以作为临床营养治疗 思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立营养 治疗的临床路径奠定基础。 【关键词】临床营养；序贯疗法；治 疗思维日益复杂的病理生理对营养治疗的个性化要求愈发精细和迫切。 科学有效的营养治疗思维，有助于对受众最广、日新月异的营养治疗 技术进行优化组合和排序，形成最佳治疗程序和方案。临床营养的治 疗实践和近期大量的文献检索显示，“序贯疗法”可以作为临床营养 治疗思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立 营养

2、治疗的临床路径奠定基础，有效实现营养治疗提升医疗效果以及 节约救治成本的作用。1在营养治疗中导入“序贯”思维的意义1.1什么是“序贯疗法” “序贯疗法”，最早是20世纪80年代的 一种抗菌药物的新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住 院的患者，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有 明显改善后（一般需3-5d）,及时改为口服给药的一种治疗方法。抗 菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是 同级抗菌药不同药物间转换。因此，"序贯疗法"又被称为转换疗法（switch therapy ）下行疗 法(step down therapy)>

3、; 后继疗法(follow-on therapy) 1。1.2 “序贯疗法”的应用意义序贯概念的推广和应用有助于营养 医生形成序贯治疗思维，凭借专业知识和临床经验，依靠现有条件和 资源，助力专科治疗实现从姑息到有效、从量变到质变的合理转归, 为患者争取最好的效果和预后2,并为医疗政策的顶层设计积累可 供筛查的实践样木和循证医学证据的支持。笔者检索分析近3年万方医学网收录的32篇营养治疗期刊论文, 其中26组研究，对人体消化、呼吸、泌尿、内分泌、免疫、神经和 循环等多个系统疾病，进行了单病种序贯营养方案的对照实验，综合 实验组约971例和对照组约1002例的比较分析，显示了序贯疗法对 于各个系统

4、疾病营养治疗的积极意义。病理生理决定了患者对代谢相 关的处置比常人更为敏感和脆弱。营养制剂成分复杂，不似普通药剂 成分单一、用量广谱，盲冃应用，不但无助于整体治疗，还可能成为 加重病情的诱因。序贯概念保护和尊重患者个体差异，给予患者适应 耐受的时间和医者缓冲调整的时间，有助于建立严谨、有效的治疗方 案，便于微调和随诊，保证营养治疗的针对性、及时性和可持续性。l3 “序贯疗法”的应用重点“序贯疗法”的应用重点在于对初 始方案的设计和诊疗过程的调整形成序贯思维，关注患者对初始方案 的耐受能力、对过程方案的适应能力以及目标方案的达成能力，减少 不良反应、降低风险系数、缩短口标周期，更好的保证方案实施

5、的准 确性、有效性和稳定性。2临床营养治疗中“序贯”思维的建立营养治疗需要安全启动、顺利过渡、持续耐受，满足显效期短、 作用期长的耍求。不同的个体、不同的病程、不同的病理生理决定了 每位患者都有不同的治疗时机、起点和冃标，过于谨慎的选择起点和 目标，会延长营养治疗的启动时间3和治疗周期，甚至会违背治疗 原则，贻误救治时机4；跃进式的选择和调整，则会增加患者的耐 受风险。应用序贯思维设计营养方案的起点和目标，在减低耐受风险、 避免过度治疗的同时，提升治疗效果，减轻患者和社会的经济负担。2.1营养治疗程序的序贯营养治疗的原则是肠道有功能时肠内营 养是首选5,营养治疗方案的优选序贯为en （肠内营养

6、）一en+pn （肠内、肠外联合营养）一pn （肠外营养），只有复杂危重患者的治 疗方案需要全程覆盖营养治疗程序，即：pn-pn+enfenfen+流 食一半流食一普食。2.2能量供给的序贯为减轻患者的代谢负担，应以最低的能效比 实现营养目标，成人能量供给目标的序贯为：“允许性低能量” （20-25kcal/kg.d）-基本能量（25-30kcal/kg.d）-适当高能量（上 35kcal/kg.d）-正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目标更高， 且依年龄相应变化；65岁以上老人通常需依成人标准低减至低值。 我们对于患者的应激状态短时间给予“允许性低能量”，促进患者内 环境的

7、稳定6；根据患者的状态和指标变化循序提高能量供给至基 本能量，满足患者基本生命活动的需求，同时不增加患者的代谢负担; 在患者八般状态稳定但病程持续的高消耗或者康复期合成代谢需求 增高时，给予适当的高能量；在患者各项生命体征平稳可以回归正常 牛活吋给了正常能量。2.3营养底物供给的序贯由于代谢途径的差异，肠外营养素和肠 内营养底物的增减变化也不尽相同。肠外营养素增减序贯：水、离了、 维生素（基础）一基础+糖一基础+氨基酸+糖一全合一（基础+糖+氨 基酸+脂）一全合一减量，其中为避免血糖的急剧变化，减少pn时， 先减氨基酸，后减糖，每fi减糖量?50%；肠内营养治疗的序贯7： 营养制剂一制剂+普食

8、联合一普食，营养底物的变化一般会按着消化 吸收由简易到止常、代谢负担由轻度到平衡、组织合成由快速到稳定、 营养搭配由简单到丰富等逐渐递增至营养目标达成8,因此肠内营 养底物的序贯为：清水淡盐水一糖盐水一营养制剂氨基酸型一短 肽型一整蛋口型（无纤维f纤维配方）f营养剂+自然饮食（清流f 流质f半流f少渣半流f软食f普食）f普食；pn和en联合使用， 通常是pn渐减、en渐增；营养制剂和自然饮食联合，则通常是营 养制剂渐减、自然饮食渐增；肠外、肠内营养的配给需要共同考虑, 以够用为度的平衡搭配满足需求，促进消化吸收，稳定供给且不增加 代谢负担。对危重症病人来说，维持机体水、屯解质平衡为笫一需要，

9、维生素和矿物质的供给是用最小的代谢负担启动自身的调节和修复。2.4营养供给途径的序贯途径的选择要服务于营养治疗冃标，兼 顾符合生理、最少创伤的原则9。首选en途径10；如从pn过渡 到en,需患者en耐受良好再减pn。 pn途径遵循先周圉静脉 后中心静脉的序贯;只有在患者的病理生理对滴速、渗透压、液体量 和持续时间等有特殊要求时，才启用中心静脉，现在应用picc （经 外周静脉的中心静脉置管）较多。en途径的选择顺序为：经口饮食一短期无创管饲（鼻胃管一鼻 十二指肠管一鼻空肠管）一长期有创（造口）管饲术中置管一胃造 口 （peg）-空肠造口（pej）-肠痿口造口，患者经口进食不足或 存在呛咳和误

10、吸风险时，选择管饲途径；过渡期建议保留上一级途径, 如造口留置联合无创管饲、带管经口饮食等。2.5喂养模式的序贯喂养模式是en治疗的实施细节，综合喂养 方式、浓度、容量、速度、温度等因素形成序贯：间歇稀释微量一间 歇全液微量f持续微量一持续适量f持续全量一持续减量+顿服增量 f顿服适量f顿服全量；en不足部分pn补充。除喉部手术1-2天 和上消化道出血等个别患者需要冷流食外，多数患者都需要进食 30-35° c的温热饮食，其它因素则需根据患者的病理生理组合个性 化模式。模式的合理设计，需营养医生依患者状态和指标对其耐受力 进行判断。按照温和到正常的序贯，喂养方式：匀速泵入（间歇泵入

11、f持续泵入）f重力滴注（间歇滴注f持续滴注）f顿服（通常分为 610餐，超过10餐建议泵点或滴注）间歇推注一带管饮食（管饲减 量、经口增量）一经口进食;喂养浓度：稀释液（高倍一2倍-> 1.5 倍）f全液；喂养容量：微量一少量一适量f全量；喂养速度：初始 滴速（520ml/h）-目标滴速（全天入量/24h）；喂养速度和浓度不可 同时增加，需分别依患者耐受4-24h （或更久）提高一次；如患者耐 受欠佳，则需返回上一层。通常tpn2周以上的患者，en的启动周 期延长。2.6营养治疗监测的序贯监测患者的生理基础、获益程度和变化 需求，以实现营养治疗稳定生理、简化病理、提升总体的目的。监测 序

12、贯尚待商榷，通常我们对症状和体征进行平行监测，依据程度相应 调整，包括：脱水、恶心呕吐、腹痛腹胀、胃潴留、尿便、水肿、黄 疸、休温、呼吸、心率、血压、休重；实验室指标可以序贯监测：水、 电解质（血、尿）f血糖、血气f肝肾糖脂一血细胞f便常规。达成 共识的是电解质、血糖及血气分析在营养治疗启动阶段每天测定，3 天后状态稳定可视情况每周测1-2次；余实验室指标每周复查1次或 依需要监测。2.7营养治疗路径的序贯病理生理的矛盾、动态和变化11决定了 营养治疗路径作为一个复杂命题，需要顶层设计和深入研究。本文以 病患一般状态稳定为基础条件提出浅见，目的在于提请关注营养治疗 临床路径的建立,从而简化治疗

13、程序，强化治疗效果，提高治疗预期, 缓解营养专业人才不足的压力以及医疗救助缺少评价指标的难题，期 待人样本的积累和甄别：离子紊乱一血糖波动f心衰f呼衰f肾衰f 代谢相关性脑病（肝性、肾性、肺性等）"能量不足f维生素需求一 吸收障碍一消化不良"蛋白质营养不良f血脂异常f优质纤维需求 -瘦体重不足一体重异常2.8护理主体12的序贯目前国内的营养治疗尚处于起步阶段， 体系、制度和队伍亟待完善，责任权利界定模糊，彩响患者及家属对 营养治疗的认知和合作，营养治疗常常疏于护理，患者治疗获益减低。 建议在患者的治疗和康复过程中形成一个营养护理主体的序贯：营养 护理示范-> 疗区护理

14、实施及带教-r家庭护理f个人管理。医生的理论基础和临床经验作为医疗技术的特殊组成有着不可 替代的专业价值，序贯思维的建立，有助于营养医生个体养成严谨、 周密的治疗习惯，积累丰富、有效的临床经验，形成系统、完整的知 识储备，通过对治疗时机的合理预判和全方位把握，优化治疗结果。 如能实现大样本统计学意义的量化和前瞻性设计研究的荟萃分析，将 有助于营养治疗体系标准的建立，减少由于医生营养处置差异对施治 效果的影响。参考文献1 于健春“序贯疗法”优化手术后早期肠内营养j.中国临床营 养杂志，2011, 19 (3)： 140-143.2 朱禧蕾，王贞，殷为勇，等.3种肠内营养方案治疗急性脑梗 死患者疗

15、效及药物经济学比较j中国康复理论与实践，2010, 16(3)： 258-259.3 陈素梅，熊光苏，吴叔明.不同时间开始的肠外营养与肠内营 养对急性胰腺炎影响的对比j中华临床营养杂志，2012, 20 (6)： 363-368.4 魏大臻，孔万权，林丽娜，等早期肠内营养对严重创伤患者 多器官功能障碍综合征发生率内的影响j.中国急救复苏与灾害医学 杂志，2010, 5 (3)： 220-222.5 张建生营养支持在急性重症胰腺炎中的应用j 青岛医药卫生,2011, 43 (2)： 124-126.6 蔡斌，张并，俞勇，等固脱清腑汤联合序贯肠内营养治疗在 闭合性腹部创伤术后的应用j中国中医药科技，2011, 18 (3)： 250-250.7 康维明，于健春，马志强，等.胃肠道手术后规范化序贯肠内 肠外营养支持疗法与肠外营养支持的临床随机对照研究j中国临床 营养杂志,2011, 19 (3)： 148-153.8 杨志英，张茂祥，蓝伟红，等序贯肠内营养支持对食道癌患 者术后营养状况的影响j实用临床医药杂志，2012, 16 (11)： 53-55.