23例微分化型急性髓系白血病临床分析

1、23例微分化型急性髓系白血病临床分析作者：苏萍孟海涛钱文斌 麦文渊 童茵金洁【摘要】目的探讨微分化型急性髓系白血病(aml-mo)的临床和细胞核型特点，观察mavp (米托蔥醍、阿糖胞昔、长春新碱、强的松)的疗效。方法 形态学、直接双标免疫荧光法(fish)、直接/间接r显带技术对23例确诊为aml-mo 的患者进行形态学、免疫分型等临床和细胞染色体核型分析。23例患者均接受2 个疗程以上mavp方案的诱导缓解化疗。结果过氧化酶(pox)、苏丹黑(sb)染 色阳性的原始细胞低于3%,免疫表型以mpo、cd13、cd33、cd38、cd34抗原表达 阳性率较高。染色体结构异常较为常见，复杂的染色

2、体核型异常多见。正常细胞核 型患者完全缓解率高于异常染色体核型患者。结论骨髓细胞形态学、细胞化 学、免疫表型是诊断aml-m0的主要依据。染色体改变具有高度的异质性，核型异 常患者预后不佳。mavp是治疗aml-mo的有效化疗方案。【关键词】白血病，髓系，急性；组织细胞化学；免疫表型；染色体核型急性髓系白血病微分化型(aml-mo)在1987年由lee等提出，是一种分化极微 的更早期的骨髓细胞恶性增殖性疾病。该病发病率低，占急性髓系白血病的5%左 右。我们对浙江大学医学院附属第一医院2001年1月至2004年12月期间确诊为 微分化型急性髓系白血病的23例患者的临床和细胞核型进行回顾性总结。1

3、材料与方法1. 1临床资料2001年1月至2004年12月期迥确诊为微分化型急性髓系白血病23例患者，男 性14例，女性9例。年龄14岁一75岁仲位年龄52岁)。其中18例为原发性、2 例为慢性粒细胞白血病(cml)急变、3例为骨髓增生异常综合征(mds)转化而 来。1.2研究方法形态学分析：所有骨髓涂片均经瑞姬混合染色，光镜下计数有核细胞200个，求 百分比。血象计数100个白细胞。细胞化学均作过氧化酶(pox),非特异性酯酶(nse ),苏丹黑(sb )及氟化钠抑制(naf)实验。免疫分型：流式细胞仪型号为facscalibur,美国becton-dickinson公司生产, 应用直接免疫

4、荧光法(fish)检测细胞表面抗原，所用单克隆抗体t淋巴细胞系列 为cd2、cd3、cd7; b淋巴细胞系列为cd10、cd19、cd22;髓细胞系 列为 mpo、cd11、cd13、cd14、cd15、cd33、cd117;早期造血细胞的抗 原,包括cd34、cd38、hal-dr。髓系细胞阳性细胞数20%,淋巴细胞阳性细胞 数30%, cd38, hla-dr20%,即为抗原表达阳性。细胞染色体的制备和分析：抽取骨髓2ml,应用直接法和(或)加植物血凝素的短 期培养法制备细胞染色体标本，采用r显带技术显带，再进行核型分析，每个病 例分析细胞中期分裂相10"40个，根据人类细胞遗传

5、学国际命名体制(iscn1995 )»进行染色体核型描述。aml-m0的诊断标准：均按我国al的分型诊断标准明确诊断1。化疗方案：所有23例患者均采用mavp方案进行诱导缓解化疗，具体方法。米托 蔥醞(mitox ) 10mg/m2,静脉滴注,第 1 3 天；阿糖胞# ( ara-c ) 100mg/m2, 皮下注射，每12小时一次，第17天；长春新碱(vcr) 2mg ,静脉推注，第 1、8天；强的松(pred) lmg/kg, 口服，第115天。观察mavp方案的完全缓 解率及生存期。2结果2. 1临床特点患者在临床上表现有贫血、出血、感染，但骨髓外浸润的表现少见，仅2例有皮 肤

6、和外周淋巴结的浸润，且伴有外周血高白细胞(100xl09/l )o血象上绝大多 数患者外周血血红蛋白、血小板减少，1例血红蛋白 120g/l, 2例血小板100 x109/l,外周血白细胞5例(21%)增高，16例(70%)白细胞减少，2例(9%) 白细胞正常。2.2骨髓象细胞形态上类似于急性淋巴细胞白血病(all-l2型)21例(87%)。全部aml-m0 患者骨髓细胞化学染色，20例(89%)过氧化物酶(p0x)阴性，3例(11%) p0x 部分阳性(细胞阳性率< 3% ); 18例(78%)苏丹黑(sb)阴性，5例(22%) sb阳性(细胞阳性率< 3% )。

7、2. 3免疫表型应用直接免疫荧光法(fish)检测细胞表面抗原，其中20例(89% ) mp0阳性、 22 例(95%)cd13 阳性、20 例(89%)cd33 阳性、10 例(43%) cd117 阳性、14 例 (60%) cd34 阳性、17 例(72%) cd38 阳性、13 例(56%) hal-dr 阳性。还有 8 例 (38%) cd45 阳性，cd5、cd9、cd10、cd14、cd19、cd20、cd56 阳性各 1 例，分 别占4. 5%。2. 4染色体正常细胞核型占10例，13例(56%)具有异常细胞核型，见表1。异常细胞核型 表现数目异常和结构异常。数目异常有-7 (

8、2例)，+8(2例)，+14, -5 ( 1例), -3, +17, -17 等，结构异常以 t(9; 22)多见,t(9; 22) (q34; qll), t(9; 22) (qll; p24), t(922) (q23q23 ), 2 例由 cml 转化而来,还有 der (9) (q34) , der(3), der(7) (q36),以22, 3, 11, 8号染色体结构异常较为常见。多数为数目异常和 结构异常同时表现，而且往往是复杂的染色体核型异常。但未见到t(8; 21)染色 体异常。2. 5临床治疗疗效23例aml-mo均接受2个疗程的mavp方案的诱导缓解治疗，14例(65.

9、2%) 1-2 个疗程即能获得完全缓解。治疗无效的9例患者中，2例由cml急变，3例由mds 转化而来，4例为原发的aml-mo。mavp方案对原发的aml-mo的诱导缓解率达 77.8% ( 14/18 )o 80% (8/10 )正常细胞核型患者能获得完全缓解，而异常染色 体核型患者缓解率仅462%(6/13)。正常细胞核型患者完全缓解率高于异常染色 体核型患者，但无统计学意义。获得完全缓解的14例患者，2例1年内复发，8 例在23年复发，生存3年以上4例，均为正常染色体核型患者。病例6患者(见 表1 )在获得完全缓解后6个月接受非亲缘异基因骨髓移植，至今无病生存60个 月。10例复发患者

10、未有再次获得完全缓解。3讨论微分化型急性髓系白血病(aml-m0)发病率较其他类型的急性髓系白血病 (aml-m1. m2、m3、m4、m5 )低，临床上具有急性白血病共同的表现，诊断主要 依据fab协作组标准,主要的细胞形态学、细胞化学和免疫表型。aml-m3、m4、 m5的细胞形态学、细胞化学和免疫表型往往是一致的，临床上极易诊断。细胞形 态上类似于急性淋巴细胞白血病(all-l2型)21例(87% ),同样细胞化学染色(pox、 sb、nse )绝大多数均为阴性，少数患者细胞化学染色阳性，但细胞阳性率均3%, 或呈弱阳性，与文献报道3致。作者应用直接免疫荧光法(fish)检测细胞表面 抗

11、原,其中20例(89% ) mpo阳性、22例(95%)cd13阳性、20例(89%)cd33阳 性、10例(43%) cd117阳性、部分患者细胞表达早期造血细胞的抗原，14例 (60%)cd34 阳性、17 例(72%) cd38 阳性、13 例(56%) hal-dr 阳性。还有 cd5、 cd9、cd10、cd14、cd19、cd20、cd56阳性各1例，少数患者细胞伴有淋巴 细胞、nk细胞标记4一6。因此具有较大异质性的aml-m0细胞形态学、细胞化学 和免疫表型不能相互证实，实际上采取三者相互结合进行临床诊断。大约55%的急性髓系白血病患者可以检测到染色体的异常。klaus等7进行

12、48 例 aml-mo, 179 例 aml-m1,和 425 例 aml-m2 患者的染色体分析，aml-mo (71%), ml (49%), m2 (5 3%)患者具有染色体的异常改变。并且认为+13, +14和+11与 aml-mo -m2有关,在aml-mo患者中未发现t (8; 21)。我们的23例aml-mo患者 细胞染色体显带分析，染色体异常的检出率为56%,较klaus等报道低，可能与 我们采用方法的敏感性低有关。检测到有+ 8, +14, -7和-5的染色体数目的 改变，t(9; 22)结构异常较为常见，其中有2例患者由cml转化而来，还有 der(q34), der(3)

13、, der(7) (q36)等结构异常,多数患者往往是数目异常和结 构异常同时表现的复杂性染色体核型异常。同样未见到t(8; 21), t(15; 17)和 inv仃6)核型变化。aml-m0染色体核型无特殊表记性改变，具有较大的异质性。aml-mo的化疗与其他aml 样。我们采用mavp方案，对原发的aml-mo的诱导 缓解率达77.8% (14/18), 80% (8/10 )正常细胞核型患者能获得完全缓解，而 异常染色体核型患者缓解率仅46. 2%(6/13)。继发性aml-m0患者没有获得完全缓 解，正常细胞核型患者完全缓解率明显高于异常染色体核型患者，但因为病例数 较少，未能获得统计

14、学的意义。生存3年以上均为正常染色体核型患者。1例有 t(9; 22)染色体异常患者在获得完全缓解后6个月接受非亲缘异基因骨髓移植， 至今无病生存60个月。染色体异常核型是aml-m0患者不良预后影响因素。aml-m0单凭细胞形态学和细胞化学结果极易误诊，因此在临床工作中要予以警 惕，必须与免疫分型相结合才能做出正确的诊断。多数aml-m0患者数目异常和结 构异常同时表现的复杂性染色体核型异常，无特殊表记性改变，具有较大的异质 性。而且染色体异常核型是aml-m0患者不良预后影响因素，mavp方案是aml-m0 的有效治疗方案。【参考文献】1 张之南.血液病诊断及疗效标准m 第2版.北京：科学

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