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文档简介

1、受理编号:鲁卫公申字()第号受理日期:年 月 日公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位 签章外,其他项目一律打印(a4规格纸张、中文用仿宋gb2312 四号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打 印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。申请材料 中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份(原件一份,复印件一份),单位提供 的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由单位法定代表 人逐页签字确认。4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的,将不予受理。申请单

2、位经济性质单位地址邮编法定傑人负责人职工人数体检人数联系人固定电话 及手机固定资产(万元使用面积竣3验可书号申请经 营 项目、住宿场所:宾馆口 旅店口 招待所口;、进餐(饮)场所:饭馆口 咖啡馆口 酒吧口 茶座口;、沐浴场所:公共浴室(浴场口桑拿中心口浴室口温泉浴口足浴口);、美容美发场所:理发店口 美容店口;、购物及文化娱乐场所:影剧院口录像厅(室)口游艺厅(室)口 舞厅口音乐厅口商场(店)口书店口展览馆口 博物馆口美术馆口图书馆口;伏)、健身场所:体育场(馆)口 游泳场(馆)口;化)、等候场所:候车(机.船)室口 公共交通工具口。保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家

3、有关规范、 标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一 切后果。申报单位(盖章)法定代表人(签字):年 月 日收到申请书日期:年 月 日卫生监督人员:经办监督员意见:卫生监督人员:年 月 日卫生监督机构审批许可项目:(公章)年 月 日上级主管部门意见:(公章)年 月 日发证日期:年 月日许可证编号:证字()第号有效期限:年 月日至年 月 日备注:所附资料(请在所提供资料前的内打j): 1、公共场所卫生许可申请表; 2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件); 3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件); 4、公共场

4、所卫生检测或者评价报告; 5、公共场所卫生管理制度; 6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图(需标明面 积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置; 7、基础卫生设施情况; 8、从业人员健康查体证明(加盖体检单位公章); 9、卫生知识培训情况一览表(加盖培训单位公章) 10、房屋所有权证或租赁证明(复印件); 11、公共场所卫生检测或者评价报告; 12、卫生行政部门要求申报的其他资料。其他需要说明的问题经办人(委托代理人)证明委托人:经办人(被委托人):联系电话(手机):(委托)办理事项:经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:卫生设施用 房 组 成主营营业场所兼营营业场所名称间 数面积(m2)备注名称间 数面积(m2)备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注:营业场所提供人群主要的活动的主要场所空 调 通 风 设 施名 称额定功率额定新风量额定每人新风量kvm3xhm4/h/a完全式中央空调系统()不完全式中央空调系统()局部式空调系统()新风系统()回风系统()排风系统()公 共 用 具 消 毒蒸汽()煮沸()药物

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