肾病百科全书之肾内科教程版

1、肾内科教程（ WORD 版）包括以下内容：IgA 肾病 高钾型 RTA 急进性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 急性肾功能衰竭 慢性肾衰 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 肾小管疾病概述 肾小球疾病概述 肾盂肾炎慢性肾病的分期分期定义GFR(mL/min/1.73m2)1肾功能损害GFR正常或升高> 902肾功能损害GFR轻度下降60-893GFR 中度下降30-594GFR 重度下降15-295肾功能衰竭<15 （或透析）admin at 2007-7-24 12:52:47IgA 肾病【病因】IgA 肾病为免疫病理诊断，并非单一疾病，而是具有共同免疫病理特征（ IgA 或 lgA 为主的免

2、疫 球蛋白伴C。呈颗粒状沉积于肾小球系膜）的一组疾病。该病由 Berger等于卫968年首先报道， 又被称为 Bereer 病。但目前对本病的认识， 在 Berer 等最初描述的基础上已有很大的衍变。 【病 因和发病机制】 IgA 肾病多在呼吸道或消化道感染后发病，故认为与粘膜免疫相关。致病抗原至 今未清，病毒及某些食物成分（如谷蛋白）为可疑抗原。机体免疫功能紊乱，如IgA特异性T辅助细胞活性增加和（或）T抑制细胞活性下降，使 B细胞合成IgA增多，又如单核一巨噬系统和（或）肝清除IgA功能受损（IgA主要经肝转运至胆汁排出），IgA于体内蓄积，继而形成大分子 的多聚IgA”和（或）IgA免疫

3、复合物，沉积于肾小球系膜区，激活炎症介质致成肾炎。【病理】光镜下本病主要特征为肾小球系膜增生，因此IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾炎（见本篇第四章）。但实际上IgA肾病也可见于其他具有系膜增生的病理类型，如肾小球轻微病变、局灶性节段性增生性肾炎、毛细血管内增生性肾炎、新月体性肾炎、系膜毛细血管性肾炎，以及局 灶性节段性肾小球硬化及硬化性肾炎等。 免疫病理检查本病特征性表现是， IgA 或 IgA 为主的 免疫球蛋白伴补体 C。呈颗粒状沉积于肾小球系膜区、或系膜及毛细血管壁。一般认为，伴有毛 细血管壁沉积者.临床上病情较单纯系膜沉积者重。电镜检查在肾小球内IgA及C。沉积的部位可见块状电子

4、致密物。【临床表现和实验室检查】 本病好发于青少年，男性居多。临床表现也多种多样，但几乎均有血尿。典型病例常呈伴或不伴 轻度蛋白尿的无症状性血尿（镜下血尿及间断的肉眼血尿），无浮肿、高血压及肾功能减退，临 床常诊断为隐匿性肾小球疾病。但是，少部分病例亦可呈肾病综合征（我国10%15 %的病例属此较西方国家所占比例大） 、慢性肾炎、 急进性肾炎及恶性高血压表现， 后二者病情常险恶， 肾功能迅速恶化至急性肾衰。病人有下列表现时，常可从临床提示IgA肾病：前驱感染与肉眼血尿发作的间期。IgA肾病此间期甚短，常在感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超过3d。这在其他原发性肾小球疾病很少见。血清免疫学化验

5、。部分病例（国内资料占20 %左右，西方国；家报道达40%以上）血清IgA水平升高，对提示本病很有意义。但必须在发病时及时化验， 因为它可能仅在粘膜感染后一过性升高。近年来，还有检验血清IgA型免疫复合物（IgA IC）、血清IgA类风湿因子（IgA RF）及血清IgA 纤连蛋白聚合物（IgA FN）的报道，在提示IgA 肾病上比血清IgA水平升高敏感。血尿性质的检查。IgA肾病病人的血尿除可呈肾小球原血尿 外，还可呈肾小球原为主的混合性血尿。因为，部分IgA肾病肾小球外的小血管，如尿路粘膜小血管，也可有IgA沉积及继发性炎症、出血，因此形成混合性血尿。此混合性血尿对提示IgA肾病也有一定意义

6、。腰痛及腹痛。IsA肾病腰痛常较其他原发性肾小球疾病为重，呈双肾区钝痛， 肉眼血尿发作时尤明显。 少数还可出现轻重不等的腹痛。 这些症状可能与肾肿胀牵撑肾被膜及肾 外小血管炎有关。腰痛和（或）腹痛与上述、及各点并存时，对提示IgA肾病亦有一定意义。诊断和鉴别诊断 IgA 肾病是一个免疫病理诊断，确诊必须靠肾活检免疫病理查。其特征性免疫病理表现为。IgA伴或不伴较弱的IgG和（或）IgM、常伴C3呈粗颗粒状沉积于肾小球系膜区、或系膜及毛细血 管壁。由于其它疾病，尤为过敏性紫癜肾炎、肝硬化性肾小球疾病及狼疮性肾炎，也可呈现相同 的免疫病理改变，因此还必须从临床上除外这些疾病后，才能诊断IgA 肾病

7、。 一、过敏性紫癜肾炎临床表现、病理及免疫病理变化与IgA肾病完全相同，无法与其鉴别。主要鉴别点是该肾炎有典型的肾外表现 皮肤紫癜、关节肿痛及腹痛黑便等，而 IgA 肾病无此表现，其中以皮肤 紫癜最重要。二、肝硬化性肾小球疾病 50%100 %的酒精性肝硬化病人肾组织学检查能显示与IgA肾病相同的病理与免疫病理变化，但临床表现很轻，仅轻度尿异常（轻度蛋白尿及镜下 血尿），甚至在不少病例中尿化验亦无异常发现。肉眼血尿、肾病综合征及肾功能不全罕见。与 IgA 肾病鉴别的关键主要为证实肝硬化存在。三、狼疮性肾炎狼疮性肾炎的免疫病理改变很少与IgA肾病相同，而多呈 满堂亮”（IqG、IgA、IqM、C

8、lq、C3及纤维蛋白相关抗原全阳性）， 且其中C; q呈强阳性。当免疫病理表现与IgA肾病相似时，从狼疮的多器官侵犯特征和有关免疫学化验上不难作出鉴别。治疗和预后 IgA 肾病是一组临床与病理表现均十分不同的疾病，故应针对不同的临床一病理症候群施予不同治疗。一、单纯性血尿 无论伴或不伴无症状性蛋白尿，均按隐匿性肾小球疾病处理，即以保养为主，勿感冒、 劳累， 勿用伤肾药。 如有反复发作的慢性扁桃体炎， 可在急性期过去后行扁桃体摘除术， 此能减少肉眼血尿发作。此类IgA肾病患者多数预后好，血尿虽时轻时重，但肾功能始终正常。二、肾病综合征与其他原发性肾小球肾炎所致肾病综合征治疗原则同，以激素、细胞毒

9、药物为主，配合中药，难治时可试用环抱素 A。疗效主要取决于病理改变轻重，轻者专效与非IgA肾病的微小病变病及轻度系股增生性肾炎相同，重者治疗常无效。后者预后较差，将逐渐进展至肾功能不全。三、急进性肾炎临床上呈急进性肾炎表现的 IgA肾病肾病理检查多揭示为新月体性肾炎，此时应按一般急进性肾炎处理原则及时给予强化治疗（如甲基泼尼松龙冲击治疗、环磷酸胺冲击治疗及强化血浆置换 等），已发生肾功能衰竭者，应配合透析。此类IgA肾病预后差，极难缓解，最后常需透析维持生命。四、慢性肾炎IgA 肾病呈慢性肾炎表现者治疗原则与一般慢性肾炎同， 以延缓肾功能衰竭为主要目的。 有作者 用环磷酸胺（每日每公斤体重眼

10、1sing ，共半年） 、双喀达莫（每日 300mg ，共 3年）及华法 令（共 3 年）长期联合治疗，取得延缓肾功能减退的疗效，但仍需验证。已出现高血压者，积极 控制高血压对保护肾功能极重要。此类IgA肾病的预后与一般慢性肾炎相似，常逐渐缓慢进展，最终至肾功能衰竭。据统计长期维持透析病人中约10%为IgA肾病。admin at 2007-7-24 12:53:30高钾型 RTA 【病因】 为远端型 RTA 的一种特殊类型，以高血氯性代谢性酸中毒，伴持久 性高血钾为特征，又称 IV 型 RTA。 【病因】醛固酮缺乏或合并糖皮质激素缺乏，如慢性肾 上腺皮质功能减退症， 双肾上腺切除， 先天性醛固

11、酮低下， 成人特发性低醛固酮症， 糖尿病肾病， 肾病综合征等；肾小管对醛固酮反应不良，如假性醛固酮缺乏症，失盐性肾病，慢性小管间质肾 病等；也可有醛固酮缺乏合并肾小管对醛固酮反应低下， 如肾移植后、 狼疮性肾炎伴肾素缺乏等。 【临床表现】 本型多见于老年人。临床常伴轻度肾功能不全，氮质血症，但阴离子正常，血氯 升高，且酸中毒、高血钾程度与肾功能减退程度不相称。尿NH ;降低，酸中毒时尿可呈酸性，尿HCO3排出不增多。肾HCOi排泄分数为2%3%。【诊断】 慢性肾功能不全或肾上腺皮质疾患出现高血钾、高血氯性代谢性酸中毒，阴离子正常， 尤在馒性肾脏病伴发高血钾、酸中毒与肾功能不相称时应考虑本病。本

12、病易误为尿毒症酸中毒， 应注意鉴别。治疗 治疗肾脏病或肾上腺疾病， 如用肾上腺皮质激素替代治疗慢性肾上腺皮质 功能减退症 等。纠正酸中毒、降低血钾可用ga一氟氢可的松0.20.5mg/d, 口服。也可用联塞米（furosemide） 4060mg/d,分次服，两者合用可增强疗效且减少副作用；低肾素性醛固酮缺乏症可取低钾饮 食，合用碳酸氢销以纠正酸中毒;尿少，血钾高而映塞米治疗无效者，可用钠型离子交换树脂 2060g/ d，口服或灌肠。admin at 2007-7-24 12:53:56急进性肾小球肾炎【病因】急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、 肾功能急剧坏转、 早期出现少尿性急性肾功能

13、衰竭 为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病。该病包括：原发性急进性肾炎；继发于全身系 统疾病（如系统性红斑狼疮）的急进性肾炎；由原发性肾小球疾病其它类型（如系膜毛细血管 性肾炎）转化来的新月体肾炎（在其它类型基础上重加广泛新月体形成）。下文将着重讨论原发 性急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）。【病因和发病机制】本病可根据免疫病理表现分为三 型（后详），其病因和发病机制各不相同。 I 型为抗肾小球基膜抗体型，该抗体与肾小球基膜抗 原结合激活补体而致病。 巨型为免疫复合物型， 循环免疫复合物流积或原位免疫复合物形成于肾 小球，激活补体而致病。致病抗原欠清，但该型患者常有前驱上呼吸道感染，提示病原

14、体（病毒 或细菌）可能与此相关。 '型为非体液免疫介导型。从前推论该型发病可能与细胞介导免疫相关， 近来发现，该型中 7D%80%病例为肾微血管炎（或称原发型小血管炎肾损害），但该微血管 炎的发病机制也未完全清楚。【病理】本病病理类型为新月体性肾炎，又名毛细血管外增生性肾炎。光镜下50%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成，早期为细胞新月体，后期为纤维新月体（图5 32） 。另外，巨型还常伴肾小球内皮及系膜细胞增生，目型由微血管炎引起者还常伴肾小球节段性纤维素样坏死。电镜检查 1 型可在系膜区及内皮下见到电子致密物， I 及四型无电子致密物。免疫病理检查结果是分 型的主要依据。I型IgG

15、及C。呈线条状沉积于毛细血管壁；1型IgG及C。呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；型肾小球中无或仅有微量免疫沉积物。临床表现和实验室检查1 型好发于青、中年， 2及3型多发于中、老年，男性居多。我国急进性肾炎以2型多见.有前驱呼吸道感染者（多见于五型）起病较急，否则呈隐袭起病，但疾病至一定阶段终将急骤发展。临 床上除急性肾炎综合征表现外，肾功能急剧恶化（数周至半年进展至尿毒症）、出现少尿或无尿 为本病特征。患者常有中度贫血。 1 型患者常伴肾病综合征。免疫学检查可发现 1 型患者血清抗 肾小球基股抗体阳性；1型血循环免疫复合物及冷球蛋白常阳性，伴血清补体Q降低；3型由微血管炎引起者血清抗中性粒

16、细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。影像学检查（如 B型超声等）显示双肾增大。诊断和鉴别诊断 凡呈急性肾炎综合征的患者，肾功能急剧坏转，无论是否已达到少尿性急性肾功能衰竭，均应疑 及此病并及时进行肾活俭。若病理证实为新月体肾炎、又能除外是由系统性疾病引起时，诊断即 成立。 本病应与下列疾病鉴别： 一、引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病急性肾 小管坏死可引起急性肾功能衰竭，但该病有明确的肾缺血（如休克、脱水）、或毒物肾损害（如 应用肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如异型输血）等诱因，临床上肾小管功能损害表现突出（低 比重及低渗透压尿，尿钢排泄增多），却无急性肾炎综合征表现。急性药物过敏性问质性肾炎虽亦

17、可表现为蛋白尿、血尿。白细胞尿及少尿性急性肾功能衰竭，但该病有明确的用药史及药 物过敏表现（发热、皮疹及关节痛），血（及尿）中嗜酸粒细胞增多，可资鉴别。另外，梗阻性肾病也可引起肾后性急性肾功能衰竭。 病人常急骤或突然出现无尿。 而并无急性肾炎综合征 表现，膀优镜检查及静脉或逆行尿路造影可清楚证实尿路梗阻存在。二、引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病全身系统疾病也可能引起新月体性肾炎，即继发性急进性肾炎 （如肺出血一肾炎综合征或系统性红斑狼疮均可引起新月体性肾炎，前者类似1 型，后者类似 1 型），但这些疾病均有肾外器官或系统受累的临床表现， 加之， 较特异的实验室检查和 （或） 影像学特征，

18、。 鉴别诊断多不难。 原发性肾小球疾病中，有的病理类型并求继发新月体形成，其本身重症病例 即可呈急进性肾炎综合征， 如重症毛细血管内增生性肾炎及重症系膜毛细血管性肾炎，此时从临床上鉴别常极难，而必须做肾活俭病理检查。治疗近 10余年来由于 “强化治疗 ”的应用，急进性肾炎的预后已大有改观，但必须尽早开始治疗。因 此，及时肾活检做出正确诊断及分型极为重要。一、强化装置换疗法 应用血浆置换机，以正常人血浆（或血浆成分）置换病人血浆，每日或隔日1 次，每次置换 ZL，直至血中抗基膜抗体（ I 型）或免疫复合物（ 1 型）转阴，病情好转，一般均需置换 10次以上。 该疗法需配合应用皮质激素（拨尼松每日

19、每公斤体重 ling ，眼 3 个月后渐减至维持量）及细胞毒 药物（环磷酸胺每日每公斤体重23ms,直至累积量达 6ss后停药）。该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要用于 l 型治疗。用免疫层析吸附柱或其他方法将置换出的病人血浆中的致病因 子清除，再输回自身是今后发展方向。二、甲基泼尼松龙冲击疗法也属强化疗法之一。甲基泼尼松龙051. og溶于5%葡萄糖200ml中静脉点滴，每日或隔日 1次,3次为一疗程，间隔 35d开始下一疗程一般用 3个疗程共给药9次。该疗法同样也需辅以 泼尼松及环磷酸胺常规口服治疗，方法同上。近年有人用环磷酸胺冲击疗法（1g 溶于 5%葡萄糖中静脉点滴，每半至 1 个月一

20、次）代替常规口服，其优缺点尚待总结。该疗法适用于 1、目型， 对I型无效。用甲基泼尼松龙冲击治疗时，尤应注意继发感染及水、钠储留等副作用。三、四联疗法 即用皮质激素、细胞毒药物、抗凝药（肝素或双香豆素类）及血小板解聚药（潘生丁等）联合治 疗。从前也将其划归强化疗法范畴，但实际疗效欠佳，现已少用。在无法应用前述两种强化疗法 时，可试用此法于I、目型治疗，并需注意感染、骨髓抑制及出血等副作用。四、透析治疗 及肾移植急性肾功能衰竭凡已符合透析指征者（见本篇第十章），应及时透析。上述强化治疗无 效的晚期病例肾功能已不可逆转时， 应长期维持透析或作肾移植。 肾移植应在病情静止半至一年 后才进行， I 型

21、患者必须待血中抗基膜抗体阴转。【预后】及时进行强化治疗已显著改善了急进性肾炎的预后，从前病人多在数周至半年内进展至不可逆性尿毒症，甚至死亡，而现在部分病人已可缓解，能避免或解除透析存活。但是该病毕竟危重， 完全痊愈实难达到。影响预后的因素有：疾病类型。三型相对较好；治疗是否及时。临床上出现少尿、血肌酐高于 530umol / L （6mg/dl）及肌酥清除率低于 5ml /min前，以及病理显示 广泛不可逆病变（硬化、纤维化）前，即开始治疗者预后较好，反之预后美。本病缓解后远期转 归有如下三种：长期维持缓解；渐转入慢性并发展至慢性肾衰；复发。以第二种最常见。因此， 治疗缓解后应长期追踪，必要时

22、重复肾活检。复发者可重新给予强化治疗。已转入慢性者应采取 措施保护残存肾功能 ,延缓疾病进展。admin at 2007-7-24 12:54:14急性间质性肾炎 急性间质性肾炎是肾间质的急性炎症病变，也是急性肾功能衰竭的重要原因之一。近年来，随着 各种新抗生素、非自体镇痛消炎药和抗肿瘤剂等药物广泛应用，其发病数明显增高。临床表现复 杂多样，除肾小管功能异常外，尚可出现血尿、脓尿、蛋白尿，甚至肾病综合征及急性肾功能衰 竭等。但早期诊断，及时治疗者预后良好。 病因 临床常见者为药物过敏性间质性肾炎，细菌性、真菌性、病毒性肾孟肾炎，肾移植后急性排异、 系统性红斑狼疮和结节病等的肾脏病变，高血钙症、

23、低血钾症及高尿酸血症等代谢性疾病，恶性 疾病如多发性骨髓瘤，淋巴瘤和白血病等。肾毒性物质如重金属、抗生素、镇痛剂、有机溶剂， 抗肿瘤药、农业杀虫剂、诊断造影剂、抗癫病药、植物和生物制剂、免疫复合物诱导剂等，以及 尿路梗阻性肾病等。上述各种疾病均可伴发急性间质性肾炎。尚有部分找不到原发病因者，称为 特发性间质性肾炎。病理 肾肿胀，体积增大，间质充血，水肿，炎性细胞浸润（中性、嗜酸粒细胞、单核细胞），肾小管 上皮细胞肿胀。在免疫性病变时，肾间质和肾小管基膜可见免疫球蛋白和补体沉积。肾小球多正 常。此外，尚可见各原发病的肾脏病理变化。临床表现 除原发病的临床表现外。可有急性炎症的全身表现如畏寒、发热

24、、血白细胞升高等；药物过敏引 起者尚可有皮疹，血嗜酸粒细胞升高；肾和尿液的异常表现如腰酸、腰痛，尿液中红、白细胞和 管型增多，蛋白尿；非自体镇痛消炎剂引起者、大量蛋白尿、水肿乃至肾病综合征，和（或）氮 质血症、尿毒症等急性肾功能衰竭综合征，且多无明显少尿、高血压。【诊断】可能伴发本病的多种疾病出现急性炎症的全身表现和急性肾功能衰竭， 尤其无明显少尿， 高血压 者，应考虑急性间质性肾炎。必要时早期作肾穿刺活检，不仅可与其他肾脏病变鉴别，且可从间 质浸润的炎性细胞推测其病因， 如中性粒细胞浸润为细菌感染， 单核细胞浸润则为过敏性炎症或 病毒感染，嗜酸粒细胞浸润为过敏性或特发性病变。结节病，药物性、

25、特发性急性间质性肾炎肾 间质可见类上皮细胞肉芽肿。治疗 去除或治疗原发病甚为重要，在病因去除后病情好转较快，肾功能恢复较好，如药物（或毒物） 性急性间质性肾炎，在即刻停用有关药物（或毒物）后，症状可缓解、病情较稳定。此外，解除 尿路梗阻、纠正代谢异常和控制感染等病因治疗，均有利于病情控制和肾功能恢复。免疫性或过 敏性急性间质性肾炎，可短期应用肾上腺糖皮质激素，如泼尼松4060mg/d，连用37d。伴发急性肾功能衰竭者， 适时进行透析治疗， 以防急性肾功能衰竭的危重并发症而明显地改善预后。 admin at 2007-7-24 12:54:33急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ acute rena

26、l failure ）是由于各种病因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的 临床综合征。 临床主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质储留， 以及肾小管重吸收和排泌 功能障碍所致的水、 电解质和酸碱平衡失调。 根据尿量减少与否分为少尿 （无尿） 型和非少尿型。 在治疗上对重症患者早期施行透析疗法可明显降低感染、 出血和心血管并发症的发生率。 预后与 原发病、 患者年龄、 诊治早晚和有否严重并发症等因素相关。 急性肾功能衰竭传统分为肾前性、 肾实质性和肾后性三大类，仍有临床意义。一、肾前性肾前性因素可发展为肾实质性功能衰竭， 或重叠于肾实质性因素而加重肾功能损害。 因此， 对急性肾功能衰竭患者需判断

27、有无肾前性因素 存在及其程度。 常见的肾前性因素为： 血容量不足， 主要为细胞外液的丢失， 如胃肠道丢失 （呕 吐、腹泻）；皮肤丢失（烧伤、出汗）、肾脏丢失（利尿、糖尿病、失盐性肾病）、出血、或容 量转移，水渗漏到第三间隙，如腹膜炎等。心排血量减少，如严重心力衰竭或低心排出量综合 征（心肌、瓣膜疾患、心包填塞、严重心律失常）或全身血管扩张（应用降压药物、过敏性休克、 麻醉、败血症）等。 二、肾后性肾后性因素多为可纠治性，因此及时作出诊断，解除病因亦 常可使肾功能恢复或部分恢复。 肾后性因素亦可重叠或加重肾实质性肾功能衰竭。 常见的原因为 尿路结石，两例肾盂积液，前列腺疾患和肿瘤等引起尿路梗阻。

28、三、肾实质性 （）急性肾间质病变常见的病因有以下几类：1过敏性主要为药物引起，常见者有二甲氧苯青霉素、利福平、磺胺类、氨等西林、苯受英、叫跌美辛、别瞟醉、 a 一干扰素等。 2感染性金黄色葡萄 球菌、革兰阴性杆菌、霉菌、病毒等直接侵犯肾实质，细菌毒素如白喉杆菌毒素亦可引起肾间质 炎症、肾乳头坏死。3代谢性如尿酸肾病，高钙血症或高尿钙引起钙质沉积于肾间质。4肿瘤多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病细胞浸润等引起急性肾间质性肾病。（二）肾小球和肾小血管疾患各种病因引起急性肾小球肾炎、 急进性肾炎、 IgA 肾病， 以及膜性肾病等引起肾病综 合征；血管炎；恶性小动脉性肾硬化症；肾皮质坏死。（三）急性肾小管坏

29、死是最常见的 急性肾功能衰竭类型，约占 75%80%，其中大多数为可逆性。本章重点叙述急性肾小管坏死。 它系由于各种原因引起急性肾小管缺血性或肾毒性损伤，导致肾功能急骤减退的一组疾病的总 称。【病因】一、缺血性病变为急性肾小管坏死最常见的原因。由于肾血流量急性下降引起，如严重创伤、严 重出血、感染性休克、大手术后（心脏、大血管和腹部大手术）等。二、肾毒素包括外源性和内源性中毒。常见病因为生物毒素（如青鱼胆、蛇毒、毒等、蜂螫）和细菌内毒素等；化学 毒素（氯化高汞、磷化锌、砷、铅、镐、铀、得、钛、四氯化碳、甲醇、乙二醇等）；抗菌药：氨基糖音类（庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素B、受布霉素

30、），四环素，第一代和第H代头抱菌素，两性霉素，磺胺类药物；环抱素A;X线造影剂，特别是在高龄，已有肾功能减退或伴糖尿病者。此外尚有：血红蛋白，血管内溶血：如铝型输血和各种输血反应， 毒素或免疫因素引起溶血、疟疾、伯氨喷淋溶血、蚕豆病等。肌红蛋白，横纹肌溶解和肌球蛋 白尿：如创伤、肌肉疾患、癫痫持续状态、剧烈运动等。 发病机制 急性肾小管坏死的发病机制尚未完全阐明，多数认为不同病因、不同的肾小管病理损害类型，有 其不同的始动机制和持续发展因素，而各种机制之间可能是相互联系的。一、肾小管堵塞学说毒物、毒素等可直接损害肾小管上皮细胞，其病变分布均匀，以近曲小管为主，坏死的上皮细胞 及脱落的微绒毛碎屑

31、或血红蛋白、 肌红蛋白等阻塞肾小管， 导致阻塞部位以上的肾小管内压升高， 继使肾小囊内压升高，当后者压力与肾小球毛细血管内胶体渗透压之和等于毛细血管内静水压 时，遂导致肾小球滤过停止。若肾小管基股完整，数日或数周后基膜上可再生出上皮细胞，使小 管功能逐渐恢复。 二、反漏学说指肾小管上皮细胞受损后坏死脱落，肾小管壁失去完整性，小 管腔与肾间质直接相通， 致使小管液反流至肾间质， 引起肾间质水肿， 压迫肾单位， 加重肾缺血， 使肾小球滤过率更低。 三、肾血流动力学改变缺血型与肾血流动力学改变直接相关，但有时肾 动脉压力正常亦可发生， 故考虑神经体液因素影响肾血流量。 刺激兔内脏和坐骨神经可引起兔肾

32、 血流分布改变，皮质血流减少而髓质血流增多，导致肾皮质缺血。人手术后和肾毒性肾功能衰竭 亦有类似改变。 肾血循环径路改变， 血液经弓形动脉或小叶间动脉直接流入近髓肾单位的直血管， 再回到小叶间静脉，使皮质外 23 肾单位严重缺血。至于引起血流再分布的原因多认为与火球 小动脉收缩有关， 此乃因肾组织而不是血浆内肾素一血管紧张素的作用， 但抑制肾素活性仍可发 生肾小管坏死，说明它并非决定性因素。前列腺素的作用已受重视。PGEz 有防止缺血性肾功能损害的作用， 而前列腺素技抗剂如吲跌美辛则可加速缺血性急性肾功能衰竭的发生，当肾素一血管紧张素作用抗衡了前列腺素活性， 可使肾小球滤过率下降， 反过来又影

33、响前列腺素有效释放及 其作用，此时不必强烈缩血管刺激，而仅在无前列腺素抬抗时，就足以引起急性肾功能衰竭。近 年来的研究尚观察到肾缺血时皮质线粒体功能明显降低， 三磷酸腺着合成减少， 使细胞膜上依赖 三磷酸腺音能量的离子转运功能下降，细胞内钙聚积，后者又刺激线粒体对钙的摄取增多，线粒 体钙含量过高而导致细胞死亡。 用钙离子拈抗剂可防止细胞内钙浓度增加， 从而预防急性肾功能 衰竭。此外尚提出肾髓质淤血，髓旁肾单位血流量明显减少和髓质血流量降低，导致髓质外区缺 氧，引起拌升支粗段明显损害，氯、钠离子重吸收减少，从而使肾小管腔内销离子含量增加，后 者通过远曲小管时刺激致密斑细胞促使近球细胞分泌肾素，

34、导致肾小球毛细血管收缩， 肾小球滤 过率下降。神经体液因素，肾血管内皮细胞肿胀和肾血管自身调节损伤，以上三因素，单一或同 时存在，促使皮髓质内红细胞淤积、血管阻塞从而肾血流量减少和肾血管阻力增加，导致缺血性 急性肾小管坏死。四、弥散性血管内凝血多见于败血症、流行性出血热、休克、产后出血、胰腺 炎和烧伤等原因引起的急性肾小管坏死。 在无并发症的急性肾小管坏死中罕见血管内凝血。 弥散 性血管内凝血在双侧肾皮质坏死发病中起重要作用。病理病理损害部位和程度随病因和疾病严重程度不同而异。一般肉眼检查见肾肿大、苍白、重量增加；切面皮质苍白，髓质呈暗红色。光镜检查见肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细

35、 胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者，肾小管病变主要分布在近曲小管，上皮细胞的变性、坏 死多累及细胞本身，分布均匀，肾小管基膜完整。一般至病期一周左右，坏死的肾小管上皮细胞 开始再生，并很快重新覆盖于基膜上，肾小管的形态逐渐恢复正常。肾缺血所致者，/J叶间动脉末梢部分最早受累且程度严重， 故皮质区小管， 特别是小管髓神升段和远端小管的病变最为 明显，上皮细胞呈灶性坏死，且随缺血程度加重，病变发展波及肾小管各段和集合管，故病变分 布甚不均匀。上皮细胞坏死、脱落和脂肪变性，受损严重部位的小管基膜也可发生断裂、溃破， 以致管腔内容物进人间质，引起间质水肿、充血和炎性细胞浸润。若病变累及邻近小静脉，可

36、引 起血栓形成或间质出血， 出现血尿。 肾小管上皮细胞基膜损害严重者， 细胞往往不能再生， 该 部 位为结缔组织增生所代替，故缺血型损害恢复时间较长。 临床表现 包括原发疾病、急性肾功能衰竭引起代谢紊乱和并发症等三方面。急性肾小管坏死病因不一，起 始表现也不同，一般起病多较急骤，全身症状明显。根据临床表现和病程的共同规律，一般分为 三期：一、少尿或无尿期（一）尿量减少尿量骤减或逐渐减少，每口尿量持续少于 400ml 者称为少尿，少于 100ml 者 称为无尿。急性肾小管坏死患者罕见完全无尿，持续无尿者预后极差。由于致病原因不同，病情 轻重不一，少尿持续时间不一致，一般为I2周，但可短至数小时或

37、长达3个月以上。一般认为肾中毒者持续时间短， 而缺血性者持续时间较长。 老少尿持续 4 周以上应重新考虑急性肾小管 坏死的诊断，有可能存在肾皮质坏死。原有肾疾患或肾乳头坏死等。非少尿型急性肾小管坏死，指患者在氮质血症期内每日尿量持续在 500ml以上，甚至10002000ml。非少尿型的发生 率近年来有增加趋势，高达30%60%。其原因与人们对这一类型认识的提高，肾毒性抗生素广泛应用和利尿剂如映塞米、甘露醇等的早期应用等有关。尿量不减少的原因有三种解释：各 肾单位受损程度不一， 小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在， 而相应肾小管重吸收功 能显著障碍； 所有肾单位的受损程度虽相同， 但肾

38、小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤 过功能降低程度为重； 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低， 致使髓神滤液中水分重吸收减少。 非少尿型的常见病因为肾毒性药物的长期应用， 腹部大手术和心脏直视手术后， 以及移植肾缺氧 性损害等。一般认为，非少尿型虽较少尿型病情轻，住院日数短，需透析治疗百分比低，上消化 道出血等并发症少，高钾血症发生率与少尿型引起者相近，非少尿型的病死率仍可高达26%，故在治疗上不应忽视任何环节。（二）进行性氮质血症由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，致使然出氮质和其他代谢废物减少，血浆肌吁和尿素氮升高，其升高速度与体内蛋白分解状 态有关。在无并发症且治疗正确的病例，每日血尿

39、素氮上升速度较慢，约为3£7.1mmol /L（1020mg /dl），血浆肌酥浓度上升仅为 44.288. 4umol / L （051. omg /dl），但在高 分解状态时，如伴广泛组织创伤、 败血症等，每口尿素氮可升高10.1 17.9mmol /L （ 3050mg /dl），血浆肌酥每日升高176.8umol /L （2mg/dl）或以上。促进蛋白分解亢进的因素尚有热 量供给不足、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染发热、应用肾上腺皮质激素等。（三）水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 1 .水过多见于水分控制不严，摄入量或补液量过多，失水量如 呕吐、出汗、伤口渗液量等估计不准确以及

40、液体补充时忽略计算内生水。随少尿期延长，易发生 水过多，表现为稀释性低钠血症，软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿等。 2.高钾血症由于尿液排钾减少； 如同时体内存在高分解状态如热量摄入不足所致体内蛋白分解、 释放出钾离子，挤压伤时肌肉坏死、血肿和感染等；或酸中毒时细胞内钾转移至细胞外，有时可 在几小时内发生严重高钾血症。 静脉内滴注大剂量的青霉素钾盐 （每 1 00万单位青霉素钾盐含钾 l.6mmol ）；大量输库存血（库存 1O 天血液每升含钾可达 22mmol ）；摄入含钾较多食物或饮 料，亦可弓I起或加重高钾血症。无并发症者每日血钾上升不到0.5mmol /L。本病患者发

41、生高钾血症有时表现隐匿，可无特征性临床表现，或出现恶心、呕吐、手麻、心率减慢，直到后期出 现心室颤动， 室内、 房室传导阻滞。 高钾对心肌毒性作用尚受体内钠、 钙浓度和酸碱平衡的影响， 当同时存在低钠、低钙血症或酸中毒时，高钾血症临床表现较显著，且易诱发各种心律失常。值 得一提的是血清钾浓度与心电图表现之间可存在不一致现象。高钾血症是常见的死因之一， 早期透析可预防其发生。3代谢性酸中毒正常人每日固定酸性代谢产物为50100mEq。急性肾功能衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等，致使每日 血浆碳酸氢根浓度下降 12mmol ;在高分解状态时降低更多，更快。内

42、源性固定酸大部分来自蛋白分解，少部分来自糖和脂肪氧化。磷酸根和其它有机阴离子均释放和堆积在体液中，导致本 病患者阴离子间隙增高。酸中毒可降低心室颤动阈值。高钾血症、严重酸中毒和低钙低钠是急性 肾功能衰竭的严重病况，在已接受透析治疗的病例已较少见，但对严重肌肉组织坏死病例，特别 是深部肌肉坏死者仍应警惕。 4低钙血症、高磷血症少尿两天后即可发生低钙血症。由于常同 时伴有酸中毒， 使细胞外液离子钙增多， 故多不发生低钙常见的！ 临床表现。 高磷血症亦较常见， 但罕见明显升高。 5低钠血症和低氯血症两者多同时存在。低钠血症原因主要是由于水过多所 致稀释性低钠血症，和灼烧或呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢

43、失所致，或对大剂量块塞米尚有反 应的非少尿型患者出现失钠性低钠血症。 严重低钠血症可致血渗透浓度降低， 导致水分向细胞内 渗透，出现细胞水肿，表现急性水中毒。脑水肿症状，并加重酸中毒。低血症除稀释性外尚可因 呕吐、腹泻等而加重，出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。 (四)心血管系统 表现 1 高血压除肾缺血、肾素分泌增多因素外，水过多引起容量负荷过多可加重高血压。 急性肾小管坏死早期高血压不多见，但若持续少尿，约13 患者发生轻、中度高血压，一般在18.6223.94 /11. 9714 . 63kPa (140180/90IIOmmHg )，有时可更高甚至出现高血 压脑病，伴有妊娠者

44、尤应严密观察。2心力衰竭主要为体液潴留引起，但高血压、严重心律失常和酸中毒等均为影响因素。早年发生率较高，采取严格控制水分和早期透析后已明显下降。 3心律失常除高钾血症引起窦房结暂停、窦性静止、窦房传导阻滞、不同程度房室传导阻滞和 束支传导阻滞， 室性心动过速、 心室颤动外， 尚可因病毒感染和洋地黄应用等而引起室性早搏等。 4心包炎早年发生率为 18 ，采取早期透析后降至 1 。多表现为心包摩擦音和胸痛，罕见大 量心包积液。二、多尿期进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。每口尿量可成倍增加，利尿期第3 日可达 1000ml 。进入多尿期后，肾功能并不立即恢复，存在高分解代谢的病人血浆肌醉和

45、尿素氮 仍可上升，当肾小球滤过率明显增加时，血氮质逐渐下降。多尿期早期仍可发生高钾血症，多尿 期后期易发生低钾血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期持续时间多为I3周或更长。三、恢复期自我感觉良好，血尿素氮和肌辞接近正常，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在312个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。实验室检查一、血液检查少尿期：可有轻、中度贫血，部分和体液滞留有关；血浆肌研每日升高44.288. 4umol / L (0. 5l.omg/ dl)，多在 353.6 884u mol

46、/ L (4 10mg /dl)或更高；血尿素氮每日升高 3 6 10 -7mmol / L (1030mg川1)，多在 21.435.7mmol /1( 60100mg /dl)，病程长，高分解代谢 者可更高；血清钾浓度可升高，大于5 - smmol /L,部分正常，少数偏低；血 PH值常低于7.35，碱储备负值增大，实际重碳酸盐多低于20mmol /L，常见低于13. smmol /L;血清钢浓度可正常或偏低；血清钙可降低，血磷升高。实验室检查 一、血液检查少尿期：可有轻、中度贫血，部分和体液滞留有关；血浆肌研每日升高 44.2 88. 4umol / L ( 0. 5 l.omg / d

47、l)，多在 353.6 884u mol / L (4 10mg / dl)或更高；血尿 素氮每日升高 3 6 10 -7mmol /L (1030mg)，多在 21.4 35.7mmol /1 (60 100mg /dl)， 病程长，高分解代谢者可更高； 血清钾浓度可升高， 大于5 -8mmol /L,部分正常，少数偏低； 血PH值常低于7.35，碱储备负值增大，实际重碳酸盐多低于 20mmol /L,常见低于13.8mmol / L;血清钢浓度可正常或偏低；血清钙可降低，血磷升高。二、尿液检查急性肾功能衰竭患者的尿液检查对诊断和鉴别诊断甚为重要。但必须结合临床综合判断其结果。尿量改变： 少

48、尿期每口尿量在 400ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。尿常规检查：外观多混浊，尿色深。有时呈酱油色，尿蛋白多为十抖，常以中、小分子蛋白质为主，蛋白尿程度对病因诊断元帮助。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等，有时尚见色素管型或白细胞管型。 尿比重降低且较固定， 多在 1.015 以下。因肾小管重吸收功能损害， 尿液不能浓缩。尿渗透浓度低于350mosm八g,尿与血渗透浓度之比低于 1.1。尿钠含量增高，多在4060mmol /L,因肾小管对钠重吸收减少。尿尿素与血尿素之比降低，常低于 10。因尿尿素排泄减少，而血尿素升高。尿肌酐与血肌醉之比降低，常低于10

49、肾衰指数常大于 2，该指数为尿钠浓度与尿肌研、血肌酥比值之比。由于尿钠排出多，尿肌研排出少而血肌 醉升高，故指数增高。滤过钠排泄分数（FeNa），代表肾清除钠的能力，以肾小球滤过率百分比表示。即（尿钠、血销之比/尿肌醉、血肌醉之比）X 100，即上述尿诊断指数，常作为肾前性少尿与急性肾小管坏死鉴别， 但在实际应用中凡病人经利尿剂， 高渗药物治疗后这 些指数则常不可靠，且有矛盾现象，故仅作为辅助诊断参考。【诊断和鉴别论断】 根据原发病因，急骤进行性氮质血症伴少尿，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊 断。在鉴别诊断方面，应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性时，尚应鉴别 是

50、肾小球、肾血管或肾间质病变引起。因不 同病因、不同病理改变，在早期有截然不同的治疗 方法。如过敏性肾间质病变和肾小球肾炎引起者多需糖皮质激素治疗而肾小管坏死引起者则 否.一、与肾前性少居鉴别后者有容量不足或心血管衰竭病史，补充血容量后尿量增多，氮质血症程度多不严重，尿常规改变不明显，尿比重在 1. 020以上，尿渗透浓度大于 550mosm kg，尿钢浓度在15mmol / L以下，尿、血肌吁和尿素氮之比分别在40:1和20: 1以上。 二、与肾后性尿路梗阻鉴别有泌尿系结石、 盆腔脏器肿瘤或手术史， 突然完全性无尿或间歇性无尿 （一 侧输尿管梗阻而对侧肾功能不全可表现为少尿或非少尿），有肾绞痛

51、与肾区叩击痛，尿常规无明 显改变，泌尿系 B 型超声和 X 线检查有助于诊断。三、与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别重症肾炎早期多有水肿、 高血压、 大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型 等。对诊断有困难，拟用免观制剂治疗时应做肾活组织检查。四、与急性肾间质病变相鉴别主要依据引起急性间质性肾炎的病因，如药物过敏或感染史，明显肾区疼痛。药物引起者尚有发 热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸粒细胞增多等。本病与急性肾小管坏死鉴别有时困难，对拟用激素 治疗者可先做肾活组织检查 .肾活组织检查对急性肾功能衰竭病因的鉴别有重要意义，有时通过 肾活组织检查发现一些临床末考虑到的疾病。【治疗】一、少尿期的

52、治疗少尿期常因急性肺水肿、 高钾血症、 上消化道出血和井发感染等导致死亡。 政治疗重点为调节水、 电解质和酸碱平衡， 控制氮质储留， 供给足够营养和治疗原发病。（一） 卧床休息。 （二）饮食与维持水平衡治疗早期应严格限制蛋白质（高生物效价蛋白质0.5kg） ，并适量补充氨基酸液和保证 8. 4kJd 热量，以减少体内蛋白质分解，酌情限制水分、钠盐和钾盐. 在维持水平衡方面，少尿期患者应严格计算 24h 出入液量。 24h 补液量为显性失液量及不显性失液量之和减 去内生水量。显性失液量系指前一 H 24h 内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失 液量的总和；不显性失液量系指每日从呼气中

53、失去水分（约400500ml ）和从皮肤蒸发失去水分（约300400ml ）。但不显性失液量估计常有困难，故亦可按每日12ml/kg计算，并参考体温、气温和湿度等。一般认为体温每升高1度，每小时失水量为 0.1ml /kg ;室温超过 30度，每升高 1 度，不显性失液量增加 13；呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水分丢失。内生水系 指 24 小时内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。食物氧化生成水的 计算为1g蛋白质产生0 .43ml水，1g脂肪产生1 . 07ml水和1g葡萄糖产生0. 55ml水。由于 内生水的计算常被忽略，不显性失水量计算常属估计量，致使少尿期补液的准

54、确性受到影响。为 此，过去多采用 “量出为入，宁少勿多 ”的补液原则，以防止体液过多。但对合并肾前性因素者过 分限制补液量，常使血容量不足，必然加重肾损害，延长少尿期。下列几点可作为观察补液量适 中的指标：皮下无脱水或水肿征象；每日体重不增加，若超过0. 5kg或以上，提示体液过 多；血清钠浓度正常。若偏低，且无失盐基础，提示体液储留；中心静脉压在0.590.98kPa（610cmH2O ）之间。若高于l.17kPa （12cmH2O ），提示体液过多；胸部 X片血管影正常。 若显示肺充血征象，提示体液储留；心率决、血压升高、呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体 液过多。 （三） 高钾血症的处理最

55、有效的疗法为血液透析或腹膜透析。若为高分解代谢状态， 以血液透析为宜。但高钾血症是；临床危急情况，在准备透析治疗前应予以急症处理：11.2 %乳酸钠40200ml静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5 %碳酸氢钠250ml静脉滴注；10 %葡萄糖酸钙10ml静脉注射，以粘抗钾离子对心肌的毒性作用； 25%葡萄糖液200ml加胰岛素16 20IU静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原；销型离子交换树脂15209加在25%山梨醇溶液100ml 口服，每日34次。由于离子交换树脂作用较慢，故不能作为急 救措施，对预防和治疗非高分解代谢型高钾血症有效。1g 树脂可吸附 lmmol 钾离子。此外

56、，限制饮食中含高钾的食物，纠正酸中毒，不输库存血和清除体内坏死组织，均为防治高钾血症的重 要措施。（四）代谢性酸中毒对非高分解代谢的少尿早期，补充足够热量，减少体内组织分解，一般代谢性酸中毒并不严重。但高分解代谢类型者代谢性酸中毒发生早，程度严重，有时 不易纠正。严重酸中毒可加重高钾血症，应及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L 几，应予5 %碳酸氢销100250ml静脉滴注。根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分 析。 （五）感染自开展早期预防性透析以来，少尿期患者死于急性肺水肿和高钾血症者显著 减少，而感染则成为少尿期主要死亡原因。常见为血液、肺部、尿路、胆道等部位感染，可

57、根据 细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾无毒性作用的抗菌药物治疗。（六）营养支持急性肾衰患者特别是败血症、严重创伤、多脏器功能衰竭等伴有高分解代谢状态，每日分解自体蛋白质 常在 100g 以上，故一旦少尿期延长，每日热量摄入不足，势必导致氮质血症快速进展和高钾血 症。营养支持可提供足够热量， 减少体内蛋白分解， 从而减慢血氮质升高速度， 增加机体抵抗力， 降低少尿期死亡率，并可能减少透析次数。营养补充尽可能部分利用胃肠道循序渐增热卡量；但 重危患者多需全静脉营养。 由于患者常有消化道症状或因外科手术后， 部分或全部热卡常需经胃 肠道外补充。以高渗葡萄糖提供约 23热量，由脂类供应 13。但急性肾衰患者能否负荷脂肪 乳剂及其用量极限，均需进一步研究。由必需氨基酸为主体补充氮源。使用时应密切观察血电解 质对无高分解代谢状态的患者，治疗数天后常见血钾、血磷降低，故应适当补充，以免发生症状 性低钾低磷血症。未施行透析病例常难做到静脉营养支持，应特别注意容量过多性心力衰竭。对 迫切需要全静脉营养支持者，必须施行连续性静脉一静脉血液滤过，才能保证每日SL 以上液体摄入。 （七）血液透析或腹膜透析治疗目前公认，早期预防性血液