事故件管理课件

1、安全应急介绍安全应急介绍:火灾逃生通道介绍火灾应急集合地点介绍火灾应急负责人指定卫生间位置 2课堂守则课堂守则准时到达准时到达开放开放, 贡献你贡献你的想法的想法手机关闭或手机关闭或调到静音调到静音讲要点讲要点不开不开小会小会尊重他人的尊重他人的意见意见不要有不要有交头接交头接耳耳 身身/心要在课堂上心要在课堂上, 而且积极参与而且积极参与一次一一次一个人讲个人讲话话不要有不要有不安全不安全的行为的行为为什么要进行事故事件管理为什么要进行事故事件管理1公司当前事故事件管理现状公司当前事故事件管理现状2公司制度设计理念和特点公司制度设计理念和特点3提提 纲纲5领导在事故事件管理改进中的角色领导在

2、事故事件管理改进中的角色4公司事故事件管理制度介绍公司事故事件管理制度介绍 事故管理主要法律法规有：事故管理主要法律法规有：中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第中华人民共和国主席令第7070号）、号）、生产安全事故报告和调查处理生产安全事故报告和调查处理条例条例（中华人民共和国国务院令第（中华人民共和国国务院令第493493号）等号）等1010余项国家法律法余项国家法律法规；地方各级政府也有相应实施细则和规定：规；地方各级政府也有相应实施细则和规定：四川省安全生产条四川省安全生产条例例 四川省生产安全事故报告和调查处理规定四川省生产安全事故报告和调查处理规定

3、 ( (四川省人民政四川省人民政府令第府令第225225号号) )等。等。 相关法律法规均对事故的预防、报告、整改、调查处理有严格相关法律法规均对事故的预防、报告、整改、调查处理有严格要求，法律法规的强制性促使气矿必须加强事故事件管理，满足相要求，法律法规的强制性促使气矿必须加强事故事件管理，满足相关法律法规要求。关法律法规要求。1.规范事故管理是国家法律法规的要求。 为什么要进行事故事件管理？为什么要进行事故事件管理？中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第（中华人民共和国主席令第7070号）号） 第十七条第十七条 生产经营单位的主要生产经营单位的主要负责人负

4、责人对本单位安全生产工作对本单位安全生产工作负有下列职责：（六）及时、如实报告生产安全事故。负有下列职责：（六）及时、如实报告生产安全事故。 第五十一条第五十一条 从业人员从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。告的人员应当及时予以处理。 第七十条第七十条生产经营单位生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。人员应当立即报告本单位负责人。不得不得隐瞒不报、谎报

5、或者拖延不报，不得故意破坏事故现场隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。、毁灭有关证据。集团公司集团公司hsehse管理原则第八条管理原则第八条“所有事故事所有事故事件必须及时报告、分析和处理件必须及时报告、分析和处理”，其条文解释所，其条文解释所用文字是最多的一条，共用文字是最多的一条，共169169字：字：“事故和事件也事故和事件也是一种资源，每一起事故和事件都给管理改进提是一种资源，每一起事故和事件都给管理改进提供了重要机会，对安全状况分析及问题查找具有供了重要机会，对安全状况分析及问题查找具有相当重要的意义。相当重要的意义。要完善机制要完善机制、鼓励员工和基层

6、、鼓励员工和基层单位报告事故，挖掘事故资源。所有事故事件，单位报告事故，挖掘事故资源。所有事故事件，无论大小，都应及时报告，并在短时间内查明原无论大小，都应及时报告，并在短时间内查明原因，采取整改措施，根除事故隐患。应充分共享因，采取整改措施，根除事故隐患。应充分共享事故事件资源，广泛深刻汲取教训，避免事故事事故事件资源，广泛深刻汲取教训，避免事故事件重复发生。件重复发生。” ” 2. 事故事件管理改进是顺应企业hse管理理念的要求条文解释强调了事故事件管理的必要性及要求：条文解释强调了事故事件管理的必要性及要求：以资源的眼光分享事故和事件。每一起事故和事件都以资源的眼光分享事故和事件。每一起

7、事故和事件都给管理改进提供了重要机会，对安全状况分析及问题查找具给管理改进提供了重要机会，对安全状况分析及问题查找具有相当重要的意义。应充分共享事故事件资源，广泛深刻汲有相当重要的意义。应充分共享事故事件资源，广泛深刻汲取教训，避免事故事件重复发生。取教训，避免事故事件重复发生。以鼓励的手段挖掘事故事件资源。通过完善上报机制以鼓励的手段挖掘事故事件资源。通过完善上报机制，进而鼓励员工和基层单位报告事故事件，丰富事故事件资，进而鼓励员工和基层单位报告事故事件，丰富事故事件资源库。源库。以开阔的思维理解以开阔的思维理解 “ “四不放过四不放过”原则。要求各级管理原则。要求各级管理者对于事故事件处理

8、的认识，不能只停留在按相关法律、规者对于事故事件处理的认识，不能只停留在按相关法律、规定程序查明其原因、追究其责任的层面，只做事故责任划分定程序查明其原因、追究其责任的层面，只做事故责任划分的的“裁判员裁判员”，而是要把把管理重心转移到高度重视总结经，而是要把把管理重心转移到高度重视总结经验、寻找规律的层面，当好事故价值研究的验、寻找规律的层面，当好事故价值研究的“教练员教练员”。3. 事故事件管理改进是hse体系的基本要求hse管理理念：事后控制 事前管理事前管理；国际优秀石油公司不但注重事故管理，更加关注事故背后的小后果事件管理。包括未遂事件及不安全的行为和状态的管控。事故代价金字塔录像4

9、.可提升企业风险防控能力、改进hse管理重视事故事件的重视事故事件的资源价值资源价值是国际许多大石油公司事故管理的先进经验，也是集团是国际许多大石油公司事故管理的先进经验，也是集团公司安全管理的优良传统。公司安全管理的优良传统。hsehse管理体系管理体系国际石油化工公司在汲取国际石油化工公司在汲取19881988年英国阿尔法石油平台火灾爆炸、年英国阿尔法石油平台火灾爆炸、19891989年埃年埃克森公司油轮撞礁造成严重泄油污染等重大事故教训的基础上，逐步形成的一个系统化、规范化控克森公司油轮撞礁造成严重泄油污染等重大事故教训的基础上，逐步形成的一个系统化、规范化控制风险，防范事故的有效管理体

10、系。制风险，防范事故的有效管理体系。岗位责任制岗位责任制上世纪上世纪6060年代大庆石油会战中，会战工委通过总结大庆油田采油一厂年代大庆石油会战中，会战工委通过总结大庆油田采油一厂“中一中一注水站注水站”因管理不善发生的火灾事故，因管理不善发生的火灾事故，“一把火一把火”烧出来的宝贵经验和财富。烧出来的宝贵经验和财富。现有的处罚制度制约了员工上报事故事件，如西南油气田分公司三违处罚管理办法、西南油气田分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则，一些部门先进单位和个人评比要求。长期形成的事故处罚机制以及把事件当事故处理管理理念，影响了员工上报。员工仍因害怕处罚而不愿上报，怕处罚、怕领导

11、骂、怕影响单位，这是当前事故事件管理存在的最大问题，也是我们要进行事故事件管理改进的根本原因。（特别是一些领导）即使一些单位采取了激励机制，员工仍不愿上报。多次报告了的不安全状况, 没有处理,后来就不报了, 因为报了没有改变 。事故事件的定义分类, 报告范围 不清楚,没有认识到哪些报, 哪些不报,也不知道报哪些内容和如何报 员工认为有些管理措施缺乏人性化, 抱怨多, 产生了不愿参与的状况不报的原因是发生事故”小”, 没有实际的后果 未发生实际后果,能处理的就不用报(如简单的手指受伤贴创口贴,高孔阀板清洗飞出等)没有强制性的规定报, 如事件的报告员工认为工作要求太繁琐, 不愿意再” 添事”, 所

12、以有多一事不如少一事的心态而不愿意报。如报告了被要求做ppt安全经验分享,不会做和嫌麻烦 公司在开展事故事件管理改进前，对公司当前事故事件管理现状进行调研公司在开展事故事件管理改进前，对公司当前事故事件管理现状进行调研，调研情况如下：，调研情况如下：1.事故或事件报不上来事故或事件报不上来(估计比例不少估计比例不少 80%) ,主要原因如下主要原因如下公司当前事故事件管理现状公司当前事故事件管理现状22.信息的传递调研信息的传递调研 场站只有电话场站只有电话, 有的有网络有的有网络, 有的没有通网络有的没有通网络,有的有传真有的有传真, 有的没有有的没有 嫌麻烦嫌麻烦, 只想通过直接说只想通过

13、直接说, 不愿意写不愿意写 报告流程不明确 事故报告没统一的格式 信息传递阻塞 上报流程-多头上报, 无归口 见如调查时收到的事故事件报告路径见如调查时收到的事故事件报告路径123.事故事件的调查事故事件的调查, 原因分析、措施制订原因分析、措施制订 大部分报上来的事故都没有得到调查分析大部分报上来的事故都没有得到调查分析 管理人员参加了部分的事故调查分析管理人员参加了部分的事故调查分析 没有直接原因没有直接原因, 根本原因分析工具方法根本原因分析工具方法 没有对事件潜在后果严重性的评估工具方法和要求没有对事件潜在后果严重性的评估工具方法和要求 参加事故调查的人员没有经过事故事件调查和分析方法

14、的培训参加事故调查的人员没有经过事故事件调查和分析方法的培训 事故调查后的改进措施没有体现到预防类似事故事件的再发生事故调查后的改进措施没有体现到预防类似事故事件的再发生134.纠正预防措施执行的追踪纠正预防措施执行的追踪没有这方面的具体体现没有这方面的具体体现 5.事故事件的分享事故事件的分享 没有明确的事故事件分享要求没有明确的事故事件分享要求 事故事件的分享不够事故事件的分享不够, , 很多事故事件没有得到分享，有的仅限于场站内部很多事故事件没有得到分享，有的仅限于场站内部 管理人员缺乏对事故事件分析分享后改进管理的意识管理人员缺乏对事故事件分析分享后改进管理的意识 由于事故事件没得及时

15、上报，所以大部分事故事件无法在基层得到分享，部分单位利由于事故事件没得及时上报，所以大部分事故事件无法在基层得到分享，部分单位利用轮岗培训或者印发资料的方式进行分享，也存在分享时效性差等问题用轮岗培训或者印发资料的方式进行分享，也存在分享时效性差等问题146.事故事件的定期趋势分析事故事件的定期趋势分析做了些做了些, , 但没有形成定期机制但没有形成定期机制没有这方面成形的做法没有这方面成形的做法, , 也就没法指导下一步的安全管理方向和重点也就没法指导下一步的安全管理方向和重点如多起被狗蛇如多起被狗蛇, ,伤害的事件伤害的事件, , 没有进行事故事件的趋势分析没有进行事故事件的趋势分析, ,

16、 所以相所以相应的安全管理方向的提高改善措施就会不太适当应的安全管理方向的提高改善措施就会不太适当, , 很难从根本上进行很难从根本上进行防止防止, ,类似的事故就会接到多起报告类似的事故就会接到多起报告7.培训培训 没有系统的培训没有系统的培训 员工员工, 各管理层缺乏同一的标准各管理层缺乏同一的标准, 各自理解不同各自理解不同, 百花齐百花齐放放, 容易造成偏离很大的调查结论容易造成偏离很大的调查结论 (发书下去自学发书下去自学) 参加调查的人员主要靠自学成才和领悟参加调查的人员主要靠自学成才和领悟15一线的建议收集：一线的建议收集： 让所有一线人员都知道报什么, 何时报, 如何报, 报给

17、谁 报告如果归口到一个人是最好的, 调度室处理不了非生产事件(调度室收汇报的容易传声变形), 口子收到hsse办, 由hsse办报告给作业区经理,调度室是个好的中介报告事件 , 短信群发事故事件来分享 事故事件的报告, 给底下要求的资料不要太多, 建议改成简单, 适用, 方便, 明确报的时限问题,不要月底再统计, 希望能及时反馈 打消顾虑报告, 不是一会半会能解决; 中国国情, 在追求卓越的行动力方面要考虑过去的习惯, 报的问题如何匹配 ? 形成以报小事为荣的文化 信息传递阻塞 -需要解决 -可利用外网, 手机信息, 电话, 传真等报事故 明确事故事件上报的用处, 需不需要秋后算帐, 很多人怕

18、 , 怕领导因为你们报了说你们那里出了那么多事件事故报告, 是怎么搞的, 管理不好 从高层这块, 从责任追究和事故事件上报这块着手 从机制上改变, 如”三违”处罚, 从机制上去解决一些问题, 机制让人害怕, 机制改变人的行为模式, 把奖励机制要明确, 现在不敢要奖励是怕秋后算帐, 说管理的不好 文件的权威性, 事故事件的文件要与其它联合发文, 以办公室如矿区, 总经办的权威性 考虑正向激励方式, 用激励机制来进行考核 对事故事件的分析, 为下一步制定管理提升做参考, 通过经验分享来避免类似事故的发生 管理导向的工作在做, 但未成气候 从人的思想意识, 管理上讲通, 思想深处认可, 改变惯性思维

19、 16了解了调研情况后了解了调研情况后 , 我们再来看看壳牌对事故事件的理我们再来看看壳牌对事故事件的理解和做法解和做法 壳牌把所有的按中石油定义的事故壳牌把所有的按中石油定义的事故,事件事件,不安全行为不安全状态都统称为事不安全行为不安全状态都统称为事故故(incident), 风险评估、分级管理风险评估、分级管理对不安全行为不安全状态对不安全行为不安全状态, 壳牌主要用壳牌主要用act(事故控制卡事故控制卡)工具进行管控工具进行管控, 对于中石油理解的事件事故对于中石油理解的事件事故, 壳牌使用壳牌使用fountain 系统进行报告管理系统进行报告管理-追踪、追踪、自动提醒功能自动提醒功能

20、有系统的原因分析工具方法有系统的原因分析工具方法不责备理念不责备理念原因分析工具壳 牌事故定义公司制度设计理念和特点公司制度设计理念和特点3该视频告诉了我们什么？该视频告诉了我们什么？有几次可以预防事故发生的机会？有几次可以预防事故发生的机会？19 在集团公司、分公司制度基础上，融合了壳牌等公司的做法，在充分调研基础上结合分公司实际形成的。1 1、按照事故金字塔理论，对发生、按照事故金字塔理论，对发生“小后果小后果”的事件时就要进行管控的事件时就要进行管控, , 更将不安全行更将不安全行为和不安全状态管理纳入管理办法，实现关口前移、事前控制、管为和不安全状态管理纳入管理办法，实现关口前移、事前

21、控制、管“小小”管管“早早”。上千万次的隐患1死亡29轻伤事故300无伤害事件海因里希事故法则海因里希事故法则海因希里 heinrich20世纪50年代统计55万件机械事故其中48334件轻伤事故 1666件死亡重伤事故最本质的转变 事后或或被动被动(re-(re-active):active):事故发生后再进事故发生后再进行的调查、报告、处理行的调查、报告、处理 事故事故-调查调查-报告报告-处理处理 事前或或主动主动（pro-pro-active):active):确定作业活动可能确定作业活动可能的危害和风险的危害和风险, ,提前考虑潜在提前考虑潜在后果并施加控制预防措施后果并施加控制预防

22、措施: :识别识别- -评估评估- -控制控制- -恢复恢复功能各不相同功能各不相同, 二者不能偏废。二者不能偏废。转变为转变为 把事故、事件和不安全行为及状态的管理统一在一个制度中进行系统性的管理把事故、事件和不安全行为及状态的管理统一在一个制度中进行系统性的管理,这不仅仅是单一的事故或事件管理规定，从某种意义上讲，更是一个重在预警管理这不仅仅是单一的事故或事件管理规定，从某种意义上讲，更是一个重在预警管理的事故预防和控制的系统管理，也是将安全管理事故金字塔理论用于实践中，实现的事故预防和控制的系统管理，也是将安全管理事故金字塔理论用于实践中，实现管理关口前移，重心下移的系统管理的具体体现，

23、是管理理念的巨大转变。管理关口前移，重心下移的系统管理的具体体现，是管理理念的巨大转变。如何不出事如何不出事? ? ? 3 3、明确全过程的管理流程、明确全过程的管理流程 报告调查和原因分析制定纠正和预防措施落报告调查和原因分析制定纠正和预防措施落实整改跟踪验证分享统计分析。实整改跟踪验证分享统计分析。 2 2、简化员工上报程序、减少员工负担、简化员工上报程序、减少员工负担 4 4、落实了事故事件管理的直线责任和监督责任，体现了管工作管安、落实了事故事件管理的直线责任和监督责任，体现了管工作管安全的原则。全的原则。 第六条第六条 业务管理部门业务管理部门（一）按规定程序开展业务范（一）按规定程

24、序开展业务范围内事故事件的调查分析及录入围内事故事件的调查分析及录入, , 根据事故事件调查报告及时更新记根据事故事件调查报告及时更新记录。录。 （二）根据事故事件的原因分（二）根据事故事件的原因分析析, ,制订纠正和预防措施，并组织制订纠正和预防措施，并组织实施。实施。（三）组织开展事故事件案例（三）组织开展事故事件案例分享分享, ,对应排查对应排查, ,采取措施防止类似采取措施防止类似事故事件发生。事故事件发生。（四）定期回顾业务范围内的（四）定期回顾业务范围内的事故事件整改落实情况并实行闭环事故事件整改落实情况并实行闭环管理。管理。第七条第七条 健康安全环境管理部门健康安全环境管理部门（

25、一）组织事故事件管理制度、工具（一）组织事故事件管理制度、工具方法的宣贯培训。方法的宣贯培训。（二）对事故事件管理进行监督并提（二）对事故事件管理进行监督并提供事故事件定级、报告和跟进等技术咨供事故事件定级、报告和跟进等技术咨询。询。（三）按规定程序组织或参与事故事（三）按规定程序组织或参与事故事件的调查分析。件的调查分析。（四）组织或督促开展事故事件案例（四）组织或督促开展事故事件案例经验分享。经验分享。（五）监督事故事件信息录入事故事（五）监督事故事件信息录入事故事件管理系统件管理系统, ,并对其进行质量检查。并对其进行质量检查。（六）收集汇总各基层单位上报不安（六）收集汇总各基层单位上报

26、不安全行为不安全状态报告卡并定期趋势分全行为不安全状态报告卡并定期趋势分析。析。（七）跟踪事故事件整改措施完成情（七）跟踪事故事件整改措施完成情况。况。（八）负责事故事件资料归档管理（八）负责事故事件资料归档管理, ,建立事故事件管理台帐。建立事故事件管理台帐。235 5、引入风险评估矩阵，对事故事件实际和潜在后果进行评价、引入风险评估矩阵，对事故事件实际和潜在后果进行评价既考虑实际后果，也考虑潜在后果既考虑实际后果，也考虑潜在后果评估出风险等级不同，调查级别和深度不同评估出风险等级不同，调查级别和深度不同关注环境和声誉关注环境和声誉1 1、实际严重级别为、实际严重级别为4 4级级及以上的由及

27、以上的由分公司组织内分公司组织内部全面调查部全面调查。2 2、实际严重程度为、实际严重程度为3 3级级或潜在严重级别为或潜在严重级别为3e, 4d, 3e, 4d, 4e, 5c, 5d4e, 5c, 5d， 5e 5e 由由二级二级单位组织全面调查单位组织全面调查。3 3、实际严重级别为、实际严重级别为2 2级级或潜在严重级别或潜在严重级别2d,2e,3c,3d,4b,4c,5a,5b2d,2e,3c,3d,4b,4c,5a,5b，由由三级单位进行简要调查三级单位进行简要调查，如事件管理负责人认为有如事件管理负责人认为有必要必要, , 也可升级为二级单也可升级为二级单位全面调查。位全面调查。

28、246 6、提供调查分析指南，规范、指导事故事件调查分析、提供调查分析指南，规范、指导事故事件调查分析调查小组组成调查小组组成人员要求人员要求调查准备调查准备如何取证方法技巧如何取证方法技巧如何进行原因分析提供原因分析综合表、原因分析工具如何进行原因分析提供原因分析综合表、原因分析工具规范、统一、系统化、标准化25行为方面分为4类(action)遵守规章制度(11项)工具或设备的使用(8项)保护方法的使用(9项)疏忽/缺乏警惕(9项)状态方面分为4类(condition)保护系统(10项)工具，设备和车辆(10项)暴露在-下工作(12项)工作环境/设计(6项)直接原因分析从下列角度考虑直接原因

29、分析从下列角度考虑总共从总共从75个细的方面来系统地分析个细的方面来系统地分析人的因素人的因素6 6大类大类体力(12(12项项) )身体条件(6(6项项) )精神状态(9(9项项) )精神性应激(10(10项项) )表现(9(9项项) )技能水平(6(6项项) )26根本原因根本原因(间接与管理原因间接与管理原因) 人的因素和工作因素人的因素和工作因素:工作方面的因素工作方面的因素9 9大类大类培训培训/ /知识转化知识转化(5(5项项) )管理层管理层/ /监督层监督层/ /雇员及领导层雇员及领导层(9(9项项) )选择和考察承包商选择和考察承包商(7(7项项) )工程学工程学/ /设计设

30、计(9(9项项) )作业计划作业计划(8(8项项) )采购，材料处理和控制采购，材料处理和控制(11(11项项) )工具和设备工具和设备(10(10项项) )操作规程操作规程/ /方针方针/ /标准标准/ /程序程序(5(5项项) )沟通沟通(15(15项项) )总计从总计从139细项，从人细项，从人, 机机,料料, 法法, 环环, 管理等因素进行系统分析管理等因素进行系统分析277 7、事故事件调查人员实行培训认可、事故事件调查人员实行培训认可 公司员工都必须接受事故事件管理知识的培训。公司员工都必须接受事故事件管理知识的培训。 事故事件调查人员必须经过培训事故事件调查人员必须经过培训, ,

31、考核合格考核合格, , 授予资格。授予资格。 二级单位事故事件调查人员由分公司授予资格二级单位事故事件调查人员由分公司授予资格 三级单位事件调查人员由二级单位授予资格。三级单位事件调查人员由二级单位授予资格。288 8、建立了整改措施落实的跟踪督促机制、建立了整改措施落实的跟踪督促机制 建立相应的记录，追踪整改措施落实。建立相应的记录，追踪整改措施落实。 业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或安全会议上定期通报。安全会议上定期通报。 hsehse管理部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和跟踪管理部门对纠正和预

32、防措施落实情况进行督促和跟踪, ,在生产或安全在生产或安全会议上定期通报并向上级汇报。会议上定期通报并向上级汇报。299 9、明确了事故事件分享要求、明确了事故事件分享要求分级分享：分级分享： 1 1、一般、一般a a级及以上事故在全分公司范围内分享。级及以上事故在全分公司范围内分享。 2 2、一般、一般a a级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。 3 3、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。 4 4、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。 事

33、故事件的分享应保存相关记录或证据。事故事件的分享应保存相关记录或证据。1010、明确了统计分析要求，充分利用事故事件资源、明确了统计分析要求，充分利用事故事件资源事故事件资源，必须充分利用，也是目的事故事件资源，必须充分利用，也是目的对大量事故事件分析改进比对单个更有效对大量事故事件分析改进比对单个更有效分级明确统计分析要求分级明确统计分析要求 三级单位三级单位二级单位二级单位分公司分公司每月每月每季每季每半年每半年在在hse管管理委员会理委员会或安全生或安全生产会议上产会议上通报通报31一般事故a级一般一般b级级一般一般c级级是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上

34、人以上1010人以下人以下重伤，或者重伤，或者1010人以上轻伤，或者人以上轻伤，或者100100万元以上万元以上10001000万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。是指造成是指造成3 3人以下重伤，或者人以下重伤，或者3 3人以上人以上1010人以下人以下轻伤，或者轻伤，或者1010万元以上万元以上100100万元以下直接经济损万元以下直接经济损失的事故。失的事故。是指造成是指造成3 3人以下轻伤，或者人以下轻伤，或者1010万元以下一万万元以下一万元元以上直接经济损失的事故。以上直接经济损失的事故。一一般般事事故故1111、修订了一般事故的标准、修订了一般事故的标准32

35、 事故分类事故分类事故生产安全事故生产安全事故环境事件环境事件工业生产安全事故工业生产安全事故道路交通事故道路交通事故火灾事故火灾事故人员伤亡事故生产事故设备事故指除火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动指除火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企条件和作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒事故。业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒事故。 由于违反操作规程、规定、操作卡，违章指挥、管理原因或其他由于违反操作规程、规定、操作卡，违章指挥、管理原因或其他外因造成造成

36、停水、停电、停汽外因造成造成停水、停电、停汽( (气气) )、停风、停、停风、停( (减减) )产、跑料、产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏且无火灾、爆炸、没有人员伤串料、油气泄漏、化学危险品泄漏且无火灾、爆炸、没有人员伤亡、没有设备损坏的事故。亡、没有设备损坏的事故。在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉压力容器、管道及建仪表、锅炉压力容器、管道及建( (构构) )筑物损坏，但没有人员伤亡筑物损坏，但没有人员伤亡的事故。的事故。4公司事故事件管理制度介绍公司事故事件管理制度介绍事故事件分类分级：事故事件

37、分类分级：33特别重大事故重大事故重大事故较大事故较大事故一般事故一般事故是指造成是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者100100人以上重伤人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者（包括急性工业中毒，下同），或者1 1亿元以亿元以上直接经济损失的事故。上直接经济损失的事故。事故分级：事故分级：是指造成是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接经济损失的事故下直接经济损失的事故是指造成是指造成3 3人以上人以上1010人以下死亡，或者人以

38、下死亡，或者1010人以上人以上5050人以下重伤，或者人以下重伤，或者10001000万元以上万元以上50005000万元以下直万元以下直接经济损失的事故。接经济损失的事故。是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重伤，人以下重伤，或者或者10001000万元以下直接经济损失的事故。具体万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级：细分为三级：是指造成是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接经济损失的事故下直接经济损失的

39、事故是指造成是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接经济损失的事故下直接经济损失的事故34一般事故a级一般一般b级级一般一般c级级是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人以下人以下重伤，或者重伤，或者1010人以上轻伤，或者人以上轻伤，或者100100万元以上万元以上10001000万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。是指造成是指造成3 3人以下重伤，或者人以下重伤，或者3 3人以上人以

40、上1010人以下人以下轻伤，或者轻伤，或者1010万元以上万元以上100100万元以下直接经济损万元以下直接经济损失的事故。失的事故。是指造成是指造成3 3人以下轻伤，或者人以下轻伤，或者1010万元以下万元以下一万元一万元以上直接经济损失的事故。以上直接经济损失的事故。一一般般事事故故35事件分类：事件分类：工业生产安全事件工业生产安全事件道路交通事件道路交通事件火灾事件其它事件其它事件在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员轻微伤害或直接经济损失小于一万元的情况；轻微伤害或直接经济损失小于一万元的情况；企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻

41、伤以企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失小于一万元的情况；下或直接经济损失小于一万元的情况；在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件，造成人员轻伤以下或直接经济燃烧或燃爆事件，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于一万元的情况；损失小于一万元的情况；上述三类事件以外的，造成人员轻伤以下或直接上述三类事件以外的，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于一万元的情况。经济损失小于一万元的情况。对照事故分类36事件分级：事件分级：1 1、限工事件：、限工事件：人员受伤后下一工作日仍能工作，但不能在整个班次完成所在岗位全部工作，或

42、临时转岗人员受伤后下一工作日仍能工作，但不能在整个班次完成所在岗位全部工作，或临时转岗后能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况。后能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况。2、医疗事件：、医疗事件：人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。3、急救箱事件：、急救箱事件：人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员治疗，且不影响下一班次工作的情况。人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员治疗，且不影响下一班次工作的情况。4、经济损失事件：、经济损失事件：在企业生产活动中发生，没有造成人员伤害，但导致直接经济损失小于一

43、万元的情况。在企业生产活动中发生，没有造成人员伤害，但导致直接经济损失小于一万元的情况。5、未遂事件：、未遂事件：已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。6、不安全行为和不安全状态、不安全行为和不安全状态不安全行为指违反安全条例或与预期行为相背的行为不安全行为指违反安全条例或与预期行为相背的行为,会增加受伤机率会增加受伤机率;不安全状态指直接不安全状态指直接/间间接由于员工的行动或不作为所造成，并可能导致事故事件发生的情况。接由于员工的行动或不作为所造成，并可能导致事故事件发生的情况。text报告报告事故事故调查调查趋势趋势分析分析交流交

44、流分享分享跟踪跟踪验证验证原因原因分析分析制订制订措施措施分级调查风险级别评估调查组的构成 证据收集 事故模拟重现事故事件管理流程：事故事件管理流程：38任何公司员工、承包商员工、访问人员观察到任何不安全行为和不安全状况后任何公司员工、承包商员工、访问人员观察到任何不安全行为和不安全状况后, ,应与相应的人员应与相应的人员( (作业人员作业人员, ,现场管理人员等现场管理人员等) )进行沟通交流，甚至叫停不安全行为进行沟通交流，甚至叫停不安全行为者的工作者的工作, , 使用使用西南油气田分公司不安全行为西南油气田分公司不安全行为/ /状态报告卡状态报告卡进行报告。进行报告。 属地主管每日收集属

45、地主管每日收集并通过邮件并通过邮件/ /传真或电话告传真或电话告知等方式上报到三级单位生产办公室（部门）汇总。知等方式上报到三级单位生产办公室（部门）汇总。 三级单位生产部门三级单位生产部门填写填写不安全行为不安全状态报告汇总表不安全行为不安全状态报告汇总表在生产例会上对汇总情况通报在生产例会上对汇总情况通报落实整改措施、责任人、期限落实整改措施、责任人、期限潜在后果风险达到风险矩阵级别以上或认为有必要潜在后果风险达到风险矩阵级别以上或认为有必要,应按事件进行管理。应按事件进行管理。41hsehse办公室办公室每周跟踪完成情况并通报每周跟踪完成情况并通报 每月进行汇总统计分析每月进行汇总统计分

46、析,找出突出项找出突出项每月上报二级单位质量安全环保部门每月上报二级单位质量安全环保部门 对所有三级单位上报的资料收集，汇总，分析结果在二级单位月度安全会对所有三级单位上报的资料收集，汇总，分析结果在二级单位月度安全会议上通报。议上通报。二级单位质量安全环保部门：二级单位质量安全环保部门：42 任何公司员工、承包商员工、访问人员发现事件应在任何公司员工、承包商员工、访问人员发现事件应在不迟于当日下班前向属地向属地主管口头或书面报告。主管口头或书面报告。 属地主管应及时处置属地主管应及时处置 ( (包括按照应急反应计划的应急处理包括按照应急反应计划的应急处理),),按照按照西南油气西南油气田分公

47、司事件报告表田分公司事件报告表于于2424小时内同时上报三级单位小时内同时上报三级单位生产办公室生产办公室和和hsehse办公室办公室。 员工承包商员工承包商员工来访人员来访人员当班当班/口头或书面口头或书面属地主管属地主管hsehse办公室办公室24小时小时/报告表报告表44现场人员现场人员基层单位负责人基层单位负责人二级单位相关部门二级单位相关部门二级单位安全部门二级单位安全部门分公司相关部门分公司相关部门分公司安全部门分公司安全部门情况紧急情况紧急一般事故一般事故a、b级、级、c级级1小时小时较大及以上事故较大及以上事故30分钟分钟45 发生事故后，二级单位在上报分公司的同时，应当于发生

48、事故后，二级单位在上报分公司的同时，应当于1 1小时内小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。生产监督管理职责的有关部门报告。 发生事故，三级单位和二级单位应当以发生事故，三级单位和二级单位应当以事故快报事故快报形式上报形式上报上级单位，情况特别紧急时，可用电话初报，随后书面报告。事故上级单位，情况特别紧急时，可用电话初报，随后书面报告。事故情况发生变化的，应当及时续报。情况发生变化的，应当及时续报。 事故发生后，现场和事故单位应当立即启动相应的应急处置程序，组织事故发生后，现场和

49、事故单位应当立即启动相应的应急处置程序，组织抢救，防止事态扩大，减少人员伤亡和财产损失。抢救，防止事态扩大，减少人员伤亡和财产损失。 分公司以及发生事故的二级单位、基层单位负责人和相关部门负责人，分公司以及发生事故的二级单位、基层单位负责人和相关部门负责人，应当按照以下规定立即赶赴事故现场，组织抢险救援，不得擅离职守。应当按照以下规定立即赶赴事故现场，组织抢险救援，不得擅离职守。u发生较大及以上事故发生较大及以上事故u发生一般事故发生一般事故a级，并可级，并可能造成次生事故时能造成次生事故时分公司主要领导、相关职能部门负分公司主要领导、相关职能部门负责人应当责人应当赶赴赶赴事故现场事故现场u发

50、生一般事故发生一般事故a级级u已经发生一般事故已经发生一般事故b级，级，并可能造成次生事故时并可能造成次生事故时分公司业务分管领导或者分管安全分公司业务分管领导或者分管安全工作的领导工作的领导和和相关职能部门负责人相关职能部门负责人应当应当立即赶赴立即赶赴事故现场事故现场47 应急过程中应急过程中, , 因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。u发生一般事故发生

51、一般事故b级、级、c级级二级单位业务分管领导或者分管安全工作二级单位业务分管领导或者分管安全工作领导相关职能部门负责人应当赶赴事故现领导相关职能部门负责人应当赶赴事故现场场 报告、调查、分析事故事件原因报告、调查、分析事故事件原因,提出纠正预提出纠正预防措施并记录所有健康、安全、环保和技术完防措施并记录所有健康、安全、环保和技术完整性方面的事故事件和隐患整性方面的事故事件和隐患;以防止事故的再次以防止事故的再次发生并改善我们的安全状况。发生并改善我们的安全状况。调查重点在找出调查重点在找出事故事件根源和事故事件根源和/或系统缺陷，或系统缺陷， 采取纠正和预采取纠正和预防再发生的措施，以减少事故

52、损失和预防类似防再发生的措施，以减少事故损失和预防类似事故的再发生事故的再发生。 调查得出的事故事件教训要在公司范围内分调查得出的事故事件教训要在公司范围内分享沟通，享沟通，有关人员在收到这方面的信息后应采有关人员在收到这方面的信息后应采取相应的措施取相应的措施。 事故调查的目的不是为了找替罪羊事故调查的目的不是为了找替罪羊, 那样对那样对事故事件预防帮助不大事故事件预防帮助不大,目的目的是为了找出我们作是为了找出我们作业中偏离管理流程的地方或我们管理流程中的业中偏离管理流程的地方或我们管理流程中的弱项弱项,亡羊补牢亡羊补牢, 减少或避免类似事故事件的再减少或避免类似事故事件的再发生。发生。4

53、8事故事件调查总原则事故事件调查总原则:调查原则调查原则关注于关注于: 发生了什么发生了什么? 是怎样发生的是怎样发生的? 为什么会发生为什么会发生? 找出管理流程上的弱项 找出管理流程上的偏离而不是关注于是谁干的? 跟我有何关系, 会有何责任? 他/我会受到什么样的处罚 ,调查的目的不是为了找替罪羊,想想你把那只羊处理了,来的新羊可能也是类似差不多的羊,新羊照样可能出事,没有解决根本原因, 所以那样对事故事件预防没有帮助, 事故事件调查的目的是为了找出我们作业中偏离管理的地方或我们管理流程中的弱项,亡羊补牢, 解决 根本问题, 这样才能够 减少或避免类似事故事件的再发生50 事故发生后事故发

54、生后, , 事故单位应当积极配合政府和其授权或委托有关事故单位应当积极配合政府和其授权或委托有关部门组织的事故调查组进行事故调查。部门组织的事故调查组进行事故调查。 一般一般a a级及以上事故的调查级及以上事故的调查, , 按照国家法律法规和集团公司的规按照国家法律法规和集团公司的规定进行。定进行。 一般事故一般事故b b级、级、c c级，由分公司或委托二级单位进行调查。级，由分公司或委托二级单位进行调查。 事故调查组成员应当由安全、生产、设备、人事劳资、监察、工事故调查组成员应当由安全、生产、设备、人事劳资、监察、工会等有关职能部门人员组成。会等有关职能部门人员组成。 51事件的调查根据其实

55、际后果和潜在后果的严重性级别确定进行全面或简要调查事件的调查根据其实际后果和潜在后果的严重性级别确定进行全面或简要调查,按按照照西南分公司事故事件调查和原因分析指南西南分公司事故事件调查和原因分析指南执行。执行。1 1、实际严重级别为、实际严重级别为4 4级及级及以上的由以上的由分公司组织内部全面分公司组织内部全面调查调查。2 2、实际严重程度为、实际严重程度为3 3级或级或潜在严重级别为潜在严重级别为3e, 4d, 4e, 3e, 4d, 4e, 5c, 5d5c, 5d， 5e 5e （红色）（红色）由由二级二级单位组织全面调查。单位组织全面调查。3 3、实际严重级别为、实际严重级别为2

56、2级或级或潜在严重级别潜在严重级别2d,2e,3c,3d,4b,4c,5a,5b2d,2e,3c,3d,4b,4c,5a,5b，（黄色）（黄色）由由三级单位进行简要三级单位进行简要调查调查，如事件管理负责人认为，如事件管理负责人认为有必要有必要, , 也可升级为二级单位也可升级为二级单位全面调查。全面调查。52 事件调查组人员最少事件调查组人员最少2 2人人, ,一般不超过一般不超过5 5人人, ,调查组人员中调查组组调查组人员中调查组组长、长、 hsehse专业人员专业人员, , 相关业务主管部门人员必须经过事故事件调查分相关业务主管部门人员必须经过事故事件调查分析培训。析培训。53 根据事

57、故事件调查分析出的直接原因和管理原因，制定相应的纠根据事故事件调查分析出的直接原因和管理原因，制定相应的纠正和预防措施；正和预防措施； 纠正和预防措施要具体纠正和预防措施要具体, , 量化量化, ,可行可行, ,具有可操作性。具有可操作性。 落实责任人和完成时间；落实责任人和完成时间；存在的问题如：原因、措施贪存在的问题如：原因、措施贪求大而全，啥都包括，不具有求大而全，啥都包括，不具有可实施操作性、缺乏针对性可实施操作性、缺乏针对性集团公司事故案例教育视频会：集团公司事故案例教育视频会：青海油田抽油机打击事故青海油田抽油机打击事故 纠正预防措施：纠正预防措施：1、明确进入进口区域必需停机、明

58、确进入进口区域必需停机 2、完善能力评价，强化操作技能、完善能力评价，强化操作技能 3、推广风险管理工具、推广风险管理工具 4、强化责任落实，提高执行力、强化责任落实，提高执行力 5、严格反违章禁令、严格反违章禁令 6、加强制度建设、加强制度建设1 消除消除2 替代替代3 降低降低4 隔离隔离5程序程序6 减少人员暴露时间减少人员暴露时间7 ppe人员保护装备人员保护装备55 60日内提交事故调查报告。日内提交事故调查报告。 特殊情况下，经批准，期限可以适当延长，特殊情况下，经批准，期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过但延长的期限最长不超过60日日 事件调查事件调查 事故调查事故调查简要调

59、查于简要调查于15日内完成日内完成 全面调查于全面调查于30日内完成日内完成 56 建立相应的记录，追踪整改措施落实。建立相应的记录，追踪整改措施落实。 业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或业务主管部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和验证，并在生产或安全会议上定期通报。安全会议上定期通报。 hsehse管理部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和跟踪管理部门对纠正和预防措施落实情况进行督促和跟踪, ,在生产或安全在生产或安全会议上定期通报并向上级汇报。会议上定期通报并向上级汇报。57分级分享：分级分享： 1 1、一般、一般a a级及以上事故在全分公司范围内分享。级及以

60、上事故在全分公司范围内分享。 2 2、一般、一般a a级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。级以下的事故，在发生事故的二级单位内分享。 3 3、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。、事件调查分析后在发生事件的三级单位内分享。 4 4、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。、认为有必要升级分享的事故事件，应扩大分享范围。 事故事件的分享应保存相关记录或证据。事故事件的分享应保存相关记录或证据。58三级单位三级单位二级单位二级单位分公司分公司每季度每季度每半年每半年每每 年年在在hse管管理委员会理委员会或安全生或安全生产会议上产会议上通报通报59 本管理办法的执行情况纳入本管理