危急重症护理学

1、危急重症护理学 -复习资料1.急救医疗服务体系（ EMSS ）：是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。2.院前急救 ：也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行 现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。3. 重症监护病房 （ ICU ）：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论,利用现代化高科技的医疗设备 ,对危重患者进行集中监测 ,强化治疗的一种特殊场所。4. 急救绿色通道 ：医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括分诊、 接诊、检

2、查、治疗、 手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。5. 灾难 ：（WHO） 是对一个社区或社会功能的严重破坏,包括人员、物资、经济和环境的损失和影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对的能力。6. 急诊分诊 ：是指对病情种类和严重程度进行简单、 快速的评估与分类，确定就诊的优先次序， 使患者因为恰当的原因 在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程。7. 心搏骤停 ：是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击， 致使心脏突然停搏， 有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。8. 高级心血管生命支持 ：是在基础生命支持的基础上， 应用辅助设备

3、及特殊技术， 建立和维持更为有效的通气和血液循 环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发疾病的一系列救治 措施。9. 中暑 ：指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引 起的以中枢神经和心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。10. 淹溺：是人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床 死亡状态。11. 电击伤 ：是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停。12. 急性中毒 ：有毒的化学物质短时间内或一次超量进入人

4、体而造成组织、器官器质性或功能性损害。13 休克：机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，有多种病因引起的一种 综合征。【院前急救的任务】 1.平时对呼救患者的院前急救 2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧救援3.执行特殊任务时的救护值班 4.通讯网络中的枢纽任务 5.普及急救知识。【验伤分类的原则】 1.优先救治病情危重但有存活希望的伤病员。2.对没有存活希望的伤病员放弃治疗。3.分类时不要在单个伤病员身上停留时间过长。 4.分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理。5.有明显感染征象的伤病员要及时隔离。 6.在转运过程中对伤病员动态评估和再

5、次分类。【病情严重程度分类系统】 ：危殆：生命体征极不稳定，危及生命的急重症，立即抢救，标识为红色 ：危急：生命体征临界正常值，可能迅速发生变化，立即送到抢救去， 15 分钟内处理标识为橙色。 ：紧急：生命体征稳定，潜在加重的危险，等待时间不超过 30 分钟，标识为黄色 ：次紧急：生命体征稳定，等待 时间不超过 2 小时，标识为绿色：非紧急：轻症，预计病情不会加重，等待时间不超过 4 小时，也可介绍患者到普通门诊标识为蓝色。 【心脏骤停临床表现】 1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 2.脉搏扪不到，血压测不出。 3.心音消失。 4.呼吸断续，呈叹 息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。 5

6、.瞳孔散大，对光反应消失。 6.面色苍白兼有青紫。 【诊断】 最可靠而出现较早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉（如颈动脉、股动脉 ）搏动消失。【基础生命支持 BLS 】紧急供氧和建立人工循环（心脏挤压）为目标【采取合适体位的原则】1.患者尽量采取正侧位，头部侧向易于引流2.体位应该稳定 3.避免胸部受压，以免影响呼吸 4.侧向易于检查颈部脊髓损伤并易使患者恢复仰卧位5.易于观察通气情况和气道管理 6.体位本身不应造成进一步损伤 【开胸心脏按压】 开胸术中心搏骤停者；胸腹腔手术，外伤大出血，心包填塞心脏骤停 者；低温下的心脏骤停者；大面积肺梗死；胸廓或脊柱手术后、畸形；正确胸外心脏按压 101

7、5 分钟无效者。 【心肺复 苏效果的判断】 1 瞳孔： 复苏有效时，可见瞳孔有散大开始回缩。如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效 2 面色及 口唇 复苏有效时，可见面色由发绀转为红润。如若变为灰白，则说明复苏无效 3 颈动脉搏动 按压有效时，每一次按压 可以摸到一次搏动，如若停止按压，搏动亦消失，应继续进行心脏按压。如若停止按压后，脉搏仍然跳动，则说明患 者心跳已恢复 4 神智 复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。 5 自主呼吸出现 自主呼吸的出现并不意味可以停止人工呼吸， 如果自主呼吸微弱， 仍应坚持人工辅助呼吸 【注意事项】 1胸外按压： 按

8、压部位准确、 压力均匀、 姿势正确、 适当放低病人头部、 心脏按压必须同时配合人工呼吸， 按压通气 30:2、 双人 CPCR 时应分工合作、按压期间密切观察 2 呼吸支持：前提是患者呼吸停止。确保呼吸通畅、防止漏气、每次吹 气应持续 2秒以上、呼吸频率 1012次/分、规定在 2秒以上给予 10ml/kg 。3.终止 CPCR 指标：自主呼吸及心跳恢复良 好；其他人接替抢救或有意识到医师到场承担复苏；医师到场确定死亡；确定脑死亡；医院内目击者持续 CPR60 分钟 而无生命体征者或心脏骤停至开始 CPR 时间超过 15 分钟，经 CPR30 分钟无效者。 【脑复苏的原则】 降低颅内压、降 低

9、脑代谢、改善脑循环 【脑复苏的主要措施】 维持血压、呼吸管理、降温、脑复苏药物的应用、高压氧治疗1.维持血压：头部抬高 30 度；高渗性脱水及利尿剂 2.降温：代谢率 5%6%/1 °c 开始时间：循环停止后的 5 分钟。深度： 亚冬眠（ 35）或冬眠（ 32）。持续时间： 23 天，一周听觉恢复、停止。方法：物理降温，药物降温同时进行3.防治脑水肿 :1）脱水 2）促进早期脑血流灌注 3）高压氧治疗 【转归】（ 1）完全恢复（ 2）恢复意识，遗留智力减退、精 神异常或肢体功能障碍等（ 3）去大脑皮质综合征：无意识活动，保留呼吸及脑干功能（ 4）脑死亡：无自主呼吸，神 经反射消失，脑

10、电图直线 -24 小时；临床死亡：心搏、呼吸或意识活动突然停止 【医院感染的主要原因 】病情危重，机 体抵抗力低下，易感性增加；感染患者相对集中，病种复杂；各种侵入性治疗，护理操作较多；多重耐药菌在 ICU 常 驻。【气管插管】【适应症】 1.呼吸心搏骤停行心肺复苏者 2. 呼吸功能衰竭须有创机械通气者 3.呼吸道分泌物不能自行咳 出而虚直接清除或吸出气管内痰液者 4.误吸患者插管吸引，必要时做肺泡冲洗术者 【禁忌症】 气管插管没有绝对禁忌 症，出现以下情况是慎重操作： 1.喉头水肿或粘膜下血肿、 急性喉炎、插管创伤引起的严重出血等2.颈椎骨折或脱位 3.肿瘤压迫或侵犯气管壁 4.面部骨折 5

11、.会厌炎 【注意事项】 1.插管时尽量使喉部充分暴露，视野清楚，动作轻柔、准确， 以防造成损伤 2.动作迅速，务使缺氧时间过长而致心搏骤停3.操作者熟练插管技术，尽量减少胃扩张引起的误吸，30秒内插管未成功应先给予 100% 氧气吸入后再重新尝试 5.导管插入深度合适，太浅易脱落，太深易插入右总支气管，影 响通气效果。置管深度：从门齿计算，男性2224cm，女性 2022cm，导管顶端距气管隆嵴 2cm，小儿参照：插管深度（ cm） =年龄÷ 2+12 。妥善固定导管，每班记录导管置入长度。【急性中毒的救治与护理】 （一）立即终止接触毒物： 1.脱离有毒环境 2.维持生命体征：心搏呼

12、吸骤停 cpr 尽快建立静 脉通道 （二） 清楚尚未吸收的毒物： 1.吸入性中毒的急救， 搬离有毒环境， 呼吸新鲜空气， 保持气道通畅， 清理呼吸道， 防止舌后坠，尽快高压氧舱。 2.接触性中毒：大量清水冲洗接触部位，切忌用热水或少量水擦洗，防局部血液循环， 加速毒物吸收。 眼部接触毒物不能中和， 应大量清水或生理盐水冲洗。 皮肤接触腐蚀性毒物， 冲洗时间应打到 1530 分钟 3.食物性中毒的急救： 1）【催吐】：【适应症】口服毒物，神志清楚，没有催吐禁忌症的患者【禁忌症】 昏迷、惊厥；腐蚀性毒物中毒；食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化溃疡；老年体弱，妊娠，高血压，冠心病，休克 【方法】 用压

13、舌板、匙柄、手指等刺激咽后壁或舌根催吐，动作轻柔避免损伤咽部。如果胃内容物粘稠，喝适量温水或盐水在 进行催吐，反复进行，直至吐出液体变清为止。 【体位】 左侧卧位，头部放低，面向左，臀部略抬高；幼儿俯卧头向 下，臀部抬高。【注意事项】 空腹服读者应先饮水 500ml ，以利催吐 注意体位， 以防误吸 严格掌握禁忌症 2）【洗 胃】【适应症】 一般在服毒后六小时内效果最好，但当服毒量大，所服毒物吸收后经胃排出，服用吸收缓慢的毒物，胃 蠕动功能减弱或消失时，由于部分毒物仍残留于胃内，即使超过六小时仍需洗胃。对昏迷惊厥病人洗胃时应注意保护 呼吸道，避免发生误吸。 【禁忌症】 吞服强腐蚀性毒物 正在抽

14、搐，大量呕血 原有食管胃底静脉曲张或上消化道 大出血病史者。 【洗胃液的选择】 胃黏膜保护剂：牛奶、米汤、植物油 溶剂：石蜡 吸附剂：活性炭 解毒剂： 利用氧化中和沉淀等化学性质 中和剂：碱性，镁乳，氢氧化铝凝胶 酸性，食醋、果汁 沉淀剂：乳酸钙与氟化物和 草酸、生理盐水与硝酸银、 2%5% 硫酸钠与可溶性钡盐 3）【导泻】 硫酸钠或硫酸镁（三）促进已经吸收的毒物排出： 利尿；供氧；血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换 （四）特效解毒剂应用（五）对症治疗：1.高压氧舱治疗：急性一氧化碳中毒，急性硫化氢、氰化物中毒，急性中毒性脑病，急性刺激性气体中毒所致肺水肿2.保持呼吸道通畅比给予必要营养支

15、持 3 预防感染 适当选用抗生素 4.对症治疗【有机磷杀虫药中毒】 急救措施 一、迅速清除毒物：立即使病人脱离中毒现场，脱去污染衣物。用生理盐水或肥皂 水彻底清洗污染的皮肤等。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或 15000 高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止，然后用硫酸钠导泻。二、紧急复苏：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，必要时应用机械通气， 心脏骤停时，立即行心肺复苏等抢救。三、解毒剂的应用：原则为早期、足量、联合、重复用药1.抗胆碱药： 1）阿托品：阿托品化表现： 1.瞳孔较前扩大 2.颜面潮红 3.皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干、肺部罗音减少；4.心率增快。 2

16、）盐酸戊乙奎醚。 2.胆碱酯酶复能剂：解磷定或氯磷定及早应用，不超过72小时。 3.解磷定注射液。四、对症治疗【护理措施】 （一）即刻护理措施：维持有效通气，如能及时有效地清除呼吸道分泌物，正确维护气管插管和气管切 开，正确应用机械通气。 （二）洗胃护理：要及早，彻底，反复进行，直到洗出胃液无农药味并澄清，反复洗胃理由： 首次洗胃不彻底，毒物可以重新弥散到胃中，胃皱襞内残留的毒物再次入胃中；一般选用2%碳酸氢钠（敌百虫禁用） ，1:5000 高锰酸钾（对硫磷） ，0.45% 盐水洗胃；敌百虫中毒时应选用清水洗胃，禁用碳酸氢钠溶液溶液和肥皂水，对硫 磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷等忌用高锰酸

17、钾溶液，若不能确定有机磷中毒种类，用清水，0.45%盐水彻底洗胃。 4.洗胃过程中密切观察生命体征变化（三）用药护理:1.阿托品：（1）不能作为预防用药（ 2）阿托品中毒致心室颤动，给予充分吸氧，使血氧饱和度保持在正常水平上（3）纠正酸中毒（ 4）大量使用低浓度阿托品输液，发生溶血性黄疸。2.盐酸戊乙奎醚： 1.拮抗腺体分泌，平滑肌痉挛等 M 样症状的效应更强 2.除拮抗 M 样受体外，还有较强的拮抗 N 受体 作用 3.中枢和外周双重抗胆碱效应， 且其中枢作用强于外周 4.不引起心动过速， 避免药物诱发或加重心肌缺血。 5.无需 频繁给药 6.每次所用剂量小，中毒率低。 3.胆碱酯酶复能剂：

18、 1.早期用药，边洗胃边应用特效解毒剂，首次应足量给药 2.轻度中毒可用复能剂，中度以上中毒必须复能剂与阿托品合用，两种解毒药合用时，阿托品剂量应少。3.用药时应稀释后缓慢静滴和静推为宜。 4.禁用碱性药物配伍使用。 5.碘解磷定药液不宜肌肉注射用药。 （四）病情观察： 1.生命体征： 体温、呼吸、脉搏、血压 2.神志、瞳孔变化【急性一氧化碳中毒】 【救治原则】 1、现场急救：迅速脱离中毒的环境，保持呼吸道通畅2、氧疗：吸氧清醒患者用面罩和鼻导管吸氧，氧流量为 5-10Lmin, ；高压氧治疗针对重度中毒患者，并防治肺水肿； 3、防治脑水 肿，促进脑细胞代谢 4、对症支持治疗；【护理措施】 1

19、、即刻护理措施：保持呼吸道通畅；昏迷并高热和抽搐患者，降温和解痉的同时应注意保暖，防治 自伤和坠伤；开放静脉通道，按医嘱给予输液和药物治疗。 2、氧气吸入的护理：立即给氧，时间不超过24 小时； 3、高压氧护理：进舱前给患者更换全棉衣服，注意保暖，严禁火种，易燃易爆物品进入氧舱。对轻度中毒患者，教会其 在加压阶段进行吞咽、咀嚼动作。进舱后，如需输液，开始加压时，要将液体平面调低，并注意输液速度变化。减压 时注意保暖。 4、病情观察：一是观察生命体征，重点是呼吸和体温。二是瞳孔的大小、液体的出入量及滴速的观察， 防治脑水肿。 3.注意观察病人神经系统的表现及皮肤、肢体受压部位损害情况。5、健康教

20、育：加强一氧化碳中毒的宣传。【重度中暑的类型及表现】 1）热痉挛：多发生于青少年，大量出汗后发生肌肉痉挛性阵发性对称性疼痛，最常见于小 腿腓肠肌。 2）热衰竭：最常见症状为休克，常见症状有，头晕，头痛，多汗，乏力，恶心，呕吐。3）热射病：分为劳力性热射病和非劳力性热射病，劳力性热射病，多发生于老年人，儿童，以及伴有其他基础疾病的人群，病人皮肤 干热发红，多数无汗，直肠温度41以上，最高可达 46.5。劳力性热射病，多见于平素健康的年轻人，严重者可发生休克，昏迷，脑水肿，肺水肿，心力衰竭，急性肾衰竭，急性肝衰竭，多功能脏器衰竭， dic ，甚至死亡。 【中暑的救治与护理】 中暑的急救原则：脱离高

21、温环境，及时降温，保持重要脏器功能。（一）现场救护： 1.脱离高温环境 2.降温，冷水擦拭全身，直至提问低于 38，口服含盐清凉饮料或淡盐水，以病人 感到舒适为宜。 （二）医院内救护： 1.降温，抢救重度中暑是关键，应一小时内使直肠温度降至38 左右。 1）物理降温： 4冰水浴 2）药物降温：与物理降温同时使用，防止肌肉震颤，减少机体代谢和产热，扩张周围血管，以利散热。 2.对症及支持治疗： 1）纠正水电解质紊乱 2）及时发现和防止器官功能不全3）适当应用抗生素（三）护理措施：1.即刻护理措施，心衰患者给予半卧位，血压过低患者给予平卧位，昏迷患者保持气道通畅2.保持有效降温： 1）环境降温：患者安放于空调房内 2）体表降温：酒精擦拭冷水浴等方法3）体内中心降温： 4 5%葡萄糖盐水 10002000ml静滴【降温时注意事项】 1.冰袋位置正确， 擦浴时擦拭沿动脉走行方向， 禁擦胸腹部。 2.擦拭时不断按摩皮肤产热， 每 1015 分钟测一次肛温， 到 38时停止冰水浴， 39以上时再继续。 3.老人，新生儿， 体弱伴有心血管疾病的患者不能耐受4冰水浴，可用 15冷水浴或凉水