(医学课件）结核性脑膜炎

1、( (医学课件结核性脑膜医学课件结核性脑膜炎炎jiangjiang 主诉：主诉： 患儿杨患儿杨xx, 男男3岁，主因岁，主因“间间断发热咳嗽断发热咳嗽14天伴头痛呕吐天伴头痛呕吐3天，抽天，抽搐搐1次入院。次入院。 现病史：患儿于入院前现病史：患儿于入院前14天无明显诱天无明显诱因开始出现发热，低热为主因开始出现发热，低热为主左右，左右，伴轻咳，在当地诊所先后口服及静点伴轻咳，在当地诊所先后口服及静点头孢类抗生素药物治疗头孢类抗生素药物治疗7天。体温略天。体温略下降咳嗽稍好转，但仍有反复低热。下降咳嗽稍好转，但仍有反复低热。2021-11-52 入院前入院前3 3天患儿出现高热天患儿出现高热T

2、40T40，伴头痛，伴头痛，烦躁不安，咳嗽加重，食欲差并出现呕吐，初烦躁不安，咳嗽加重，食欲差并出现呕吐，初呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素B6B6等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐加重等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐加重呈喷射性。呈喷射性。 入院当天患儿仍高热，出现嗜睡，来院途中出现入院当天患儿仍高热，出现嗜睡，来院途中出现抽搐抽搐-意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧闭，闭， 双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。 在急诊经急救处理后约半小时在急诊经急救处理后

3、约半小时抽搐停止抽搐停止昏睡昏睡状，收入院。状，收入院。 2021-11-532021-11-5问题：问题：1 对该患儿应实施怎样的紧急处理？对该患儿应实施怎样的紧急处理？问题：问题：2 应详细询问哪些病史？应详细询问哪些病史？急救处理：急救处理：止惊；止惊； 吸氧；降温吸氧；降温；降颅压降颅压 。进一步查体及详细询问病史：进一步查体及详细询问病史： 患儿自发病来患儿自发病来精神欠佳精神欠佳，食欲减退，食欲减退，倦怠乏倦怠乏力力，近日出现，近日出现性情改变性情改变少言寡语，少言寡语，无皮疹，无关无皮疹，无关节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛，尿量减节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛，尿量减少，

4、大便可。否认头颅外伤史。少，大便可。否认头颅外伤史。2021-11-551. 1. 患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳炎、肌体抽搐等病史。炎、肌体抽搐等病史。2. 2. 患儿外婆有患儿外婆有“肺结核病史肺结核病史1 1年余，年余， 半月前胸部半月前胸部CTCT示：示：“空洞型肺结核活动期，空洞型肺结核活动期， 有密切接触史。有密切接触史。3.3.预防接种史：住农村未接种过任何疫苗。预防接种史：住农村未接种过任何疫苗。 否认有否认有“癫痫等家族病史。癫痫等家族病史。 2021-11-56 T 38 R20次次/分分 P 110次次/分分 Wt 12kg

5、Bp88/60mmHg 患儿发育一般，营养欠佳，呈昏睡状，意识不清，全身皮肤无黄染、患儿发育一般，营养欠佳，呈昏睡状，意识不清，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见卡巴，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等出血点及皮疹，未见卡巴，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约，对光反射存。耳无分泌物。咽红，双扁桃体圆，直径约，对光反射存。耳无分泌物。咽红，双扁桃体度肿大，无度肿大，无渗出，口唇枯燥。颈抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率渗出，口唇枯燥。颈抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率110次次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，四肢肌张力略减低，克氏分，律齐，未及杂音。腹平软，无

6、压痛，四肢肌张力略减低，克氏征征(+)，双巴氏征，双巴氏征(+)及布氏征及布氏征(+)。2021-11-572021-11-5问题：问题：3 初步诊断？初步诊断？ 诊断依据？诊断依据？ 进一步化验检查？进一步化验检查？1.1.颅内感染？颅内感染？ 除外小儿热性惊厥？颅内占位？除外小儿热性惊厥？颅内占位？颅内出血？颅内出血？ 颅内感染颅内感染-结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？ 化脓性化脓性 ？病毒性？病毒性 ？隐？隐球球 ？ 2.2.肺炎？肺结核？肺炎？肺结核？2021-11-59胸 片：双肺可见弥漫性，分布均匀的典型 粟粒结节。头颅CT：两侧基底节区,低密度灶并脑积水，性质 多考虑颅内感染并脑积水

7、。 PPD试验+ + ；T-spot (+) CSF检查：极为重要的检测手段。2021-11-510脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，200 mmH20180, 外观微黄。外观微黄。常规：常规：WBC：50.0106/L ，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主,占占70，余无异常余无异常. 静置静置1224h后，可见蜘蛛网状薄膜形后，可见蜘蛛网状薄膜形成。成。 涂片抗酸染色阳性。墨汁染色涂片抗酸染色阳性。墨汁染色(-) 生化生化: GLU: 3.05mmol/L ? , 血糖血糖 ， CL：减低：减低 ， PRO：明显升高。：明显升高。4. 脑脊液培养脑脊液培养(+) 是诊断结脑可靠的依据。是诊断结脑可靠

8、的依据。5. 脑脊液涂片结核杆菌脑脊液涂片结核杆菌(+)和隐球菌和隐球菌(-)。 2021-11-5112021-11-5121.患儿最后诊断？诊断依据？患儿最后诊断？诊断依据？ 2.根据根据脑脊液脑脊液可可鉴别诊断鉴别诊断哪几种脑膜炎？哪几种脑膜炎？2021-11-5131. 发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；性情改变等结核中毒病症；有结核接触史；性情改变等结核中毒病症；有结核接触史；未接种卡介苗。未接种卡介苗。2. 胸片：典型粟粒结节胸片：典型粟粒结节.2. 头颅头颅CT：颅内感染并脑积水。：颅内感染并脑积水。3. PPD试验试验+ + ，T-spot

9、 (+)。4. CSF检查结果符合结脑。检查结果符合结脑。5. 抗生素治疗无效抗生素治疗无效2021-11-514 1.化脓性脑膜炎purulent meningitis) 化脑病变主要在脑顶部，临床少见 颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查 脑脊液： 外观混浊似米汤样； WBC增多1000106/L ； 中性粒细胞为主； 蛋白增高；糖减少或消失； 氯化物正常或略减低。2021-11-515 2. 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 起病较急，早期脑膜刺激征明显。起病较急，早期脑膜刺激征明显。 脑脊液：脑脊液： 无色透明；无色透明； 白细胞白细胞50-200106/L；

10、淋巴为主；淋巴为主； 蛋白可蛋白可 轻度增高；轻度增高； 糖和氯化物正常糖和氯化物正常。Differential Diagnosis2021-11-516 起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。 PPD试验阴性，抗结核治疗无效。 脑脊液：蛋白细胞别离，糖明显；涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。Differential Diagnosis2021-11-517墨汁染色见到墨汁染色见到厚荚膜的发光厚荚膜的发光亮圆形菌体亮圆形菌体2021-11-518 常见脑膜炎的脑脊液比较P385 Pressure(Kpa)Appear-ance

11、WBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)Chloride(mmol/L)正常新生儿0.290.78儿童0.691.96清亮小婴儿020儿童010新生儿0.21.2儿童0.20.4婴儿3.95.0儿童2.84.5婴儿110122/儿童117127化脑混浊脓样数百数千多核为主升高减少减少结脑毛玻璃样50500单核为主明显升高减少减少病脑正常或升高清亮微混0数百单核为主正常/稍高正常正常隐脑升高清亮微混10150早多核，晚期单核为主增加明显减少减少2021-11-5正常或稍2021-11-520 4. 脑肿瘤脑肿瘤(cerebroma) 一般无发热、抽搐一般无发热、

12、抽搐(tic)、昏迷；、昏迷； 颅内压增高病症与脑膜刺激征不相平行；颅内压增高病症与脑膜刺激征不相平行； 脑脊液改变轻微；脑脊液改变轻微； 结核菌素试验阴性；结核菌素试验阴性； 脑部脑部CT或或MRI有助诊断。有助诊断。Differential Diagnosis2021-11-521 结脑是小儿结核病中结脑是小儿结核病中最严重最严重的类型的类型; 常在原发感染常在原发感染1年内发生年内发生; 尤其尤其3 6个月内；个月内； 3岁小儿多见岁小儿多见, 约占约占60%; 发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常因可以治愈，但常因诊断不及时和治

13、疗不当诊断不及时和治疗不当而导而导致致后遗症后遗症甚至甚至死亡死亡; 因此因此早期诊断，合理治疗早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关是改善本病预后的关键。键。2021-11-522 主要途径：结核菌血液血脑屏障(BBB) 脑脊液脑膜炎其他途径：1.结核菌血液扩散脑实质/脑膜小结核瘤 破溃后结核菌珠网膜下腔及脑脊液 炎症。2.少数由邻近组织的感染扩散所致。 血脑屏障hematoencephalic barrier) 脑脊液cerebrospinal fluid) (CSF)2021-11-5231. 脑底部脑底部脑膜脑膜病变：病变： 软脑膜软脑膜弥漫充血弥漫充血 (congestion)、水肿水

14、肿 (edema)、炎性渗出炎性渗出 (inflammatory exudation)，并形成，并形成许多许多结核结节结核结节 (tubers)。 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池在脑底储池中中的渗出物中有的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。酪坏死。2021-11-524 2. 颅神经颅神经(encephalic nerves)受损：受损： 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅炎性渗出包围挤压颅神经出现颅 神经受损病症。神经受损病症。 常见：常见： 面面 N 动眼动眼 N 滑车滑车 N 外展外展 N 视视 N 2021-11-5

15、25 3. 脑部血管病变：脑部血管病变： 早期急性动脉炎早期急性动脉炎 (arteritis)。 病程长的病程长的增殖病变明显增殖病变明显栓塞性动栓塞性动脉内膜炎脉内膜炎重者脑组织梗死重者脑组织梗死infarct、缺血缺血 (ischemia)、软化、软化 (malacoma) 偏瘫偏瘫 (hemiparalysis)。2021-11-526 4. 脑实质脑实质病变：病变： 脑膜病变累及脑实质脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎脑膜脑炎; 脑结核瘤脑结核瘤。 5. 脑积水及脑室管膜炎脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻脑积水脑积水(hydrocephal

16、us)。 6.脊髓脊髓病变病变 ：脊膜、脊髓及脊神经根受累。脊膜、脊髓及脊神经根受累。 珠网膜下腔可完全闭塞。珠网膜下腔可完全闭塞。2021-11-5272021-11-528 一般病症：主要为结核中毒病症。一般病症：主要为结核中毒病症。 全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安不安(restless sleep)、性情和精神状、性情和精神状态的改变及功能障碍病症。态的改变及功能障碍病症。2021-11-529早期前驱期：早期前驱期： 约约12周周中期脑膜刺激期：约中期脑膜刺激期：约12周周晚期昏迷期：晚期昏迷期： 约约13周周 病程一般病程一般34周，有时少于周，有时

17、少于2周，周，也有延至也有延至1月以上者。月以上者。2021-11-530 性格改变：少言、懒动、易倦性格改变：少言、懒动、易倦drowsiness、烦躁烦躁(dysphoria)、易怒、易怒(irritable disposition)等。等。一般结核中毒病症和消化道病症：发热、纳差、一般结核中毒病症和消化道病症：发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation) 、婴儿、婴儿可腹泻可腹泻 (diarrhea)。年长儿述头痛轻微或非持续性。年长儿述头痛轻微或非持续性。年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。等。Cli

18、nical manifestations2021-11-5311. 颅内压增高表现：颅内压增高表现： 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。等。 婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2. 脑膜刺激征阳性：脑膜刺激征阳性： 颈抵抗颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及征及 Brudzinski征征阳性。阳性。3. 颅神经障碍：颅神经障碍：最常见面最常见面N、其次动眼、其次动眼N和外展和外展N。4. 脑炎体征：脑炎体征：定向、运动、语言障碍。定向、运动、语言障碍。5. 眼底：眼底：视乳头水肿视乳头水

19、肿(papilledema)、视、视N炎、脉炎、脉络膜粟粒结核结节等。络膜粟粒结核结节等。2021-11-5322021-11-533 上述病症加重。上述病症加重。 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness) 半昏迷半昏迷 昏迷昏迷(coma)。阵发性或强直性惊厥频繁发作。阵发性或强直性惊厥频繁发作。极度消瘦、水盐代谢紊乱。极度消瘦、水盐代谢紊乱。最终颅内压急剧增高最终颅内压急剧增高 脑疝脑疝(cerebral hernia 死亡。死亡。Clinical manifestations2021-11-5341. 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一病婴幼儿起病

20、急，进展快，有时以惊厥为第一病症。症。2. 早期出现脑实质病症，表现舞蹈症或精神障碍。早期出现脑实质病症，表现舞蹈症或精神障碍。3. 早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。4. 同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5. 其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状和体征掩盖。状和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型顿挫型(forme fruste)。Clinical manifestations2021-11-535根据儿童结脑的病理变

21、化、病情轻重及临床根据儿童结脑的病理变化、病情轻重及临床表现表现，可分为以下可分为以下4型：型：P5261.浆液型浆液型2.脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型3.脑膜脑炎型脑膜脑炎型4.脊髓型脊髓型2021-11-5早期诊断早期诊断 是是治疗成功的关键治疗成功的关键2021-11-537 一 病史 结核接触史：大多有接触史 既往结核病史：尤其在1年内 近期传染病史：常为恶化诱因 卡介苗接种史：约92%未接种Diagnosis2021-11-538 凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现早期病症，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。Diagnosis2021-11-539三三脑脑 常规：常

22、规：压力压力，外观，外观无色透明或毛玻璃样无色透明或毛玻璃样。 WBC多在多在50500106/L，以淋巴细胞为，以淋巴细胞为 主，主，静置静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性。涂片阳性率高。率高。 生化：生化：蛋白蛋白，多在，多在13g/L。糖和氯化物同时减低糖和氯化物同时减低为为结脑结脑的的典型改变典型改变。 Diagnosis2021-11-5401. 胸部胸部X线检查，脑线检查，脑CT或或MRI扫描扫描2. PPD试验试验3. T-spot检测检测4. ANA测定脑脊液测定脑脊液5. 聚合酶联反响聚合酶联反响PCR)脑脊液脑脊液6. 结核菌抗原检测结核菌抗原检测7.

23、 脑脊液淋巴细胞亚群脑脊液淋巴细胞亚群8. 脑脊液免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis2021-11-541最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前颅神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。种是结脑致死主要原因。严重后遗症：严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫癫痫(epilepsy)、尿崩症、尿崩症(diabetes insipidus) 等。等。早期后遗症少，晚期后遗症多约占早期后遗症少，晚期后遗症多约占2/32021-11-542主因发热主因发热13天，伴咳嗽天，

24、伴咳嗽1天天 入院。入院。阿奇霉素口服阿奇霉素口服3天，优立新静点天，优立新静点4天，阿奇霉素静点天，阿奇霉素静点3天。天。T：37.7，P：128次次/分，分，R：30次次/分，分，Wt：9kg ，血常规：血常规：WBC 7.31109/L，N 50%，L 32%，Hb 110g/L，PLT 346109/L，CRP 0.5mg/L。胸片胸片2021.3.23本院：两肺纹理增多、模糊，肺野透本院：两肺纹理增多、模糊，肺野透过度减低，右肺门影饱满。过度减低，右肺门影饱满。PPD2021.3.24本院：阴性。本院：阴性。尿常规尿常规2021.3.28本院：本院：WBC 21.9/ul0-9.2，

25、 2021-11-5 结核感染结核感染T细胞检测细胞检测-；1-3-D葡聚糖葡聚糖-；肥达氏及外斐氏反响肥达氏及外斐氏反响-。 入院第入院第10天，患儿突发抽搐，双眼凝视，左侧肢体天，患儿突发抽搐，双眼凝视，左侧肢体抖动，意识不清，伴呕吐抖动，意识不清，伴呕吐1次。次。 头颅头颅CT检查未见明显异常。检查未见明显异常。 腰穿脑脊液常规：无色透明，潘氏实验腰穿脑脊液常规：无色透明，潘氏实验 阳性阳性2+，RBC 6106/L，WBC 128106/L，多核细胞，多核细胞28%，单个核细胞单个核细胞72%，墨汁染色阴性。生化：蛋白，墨汁染色阴性。生化：蛋白1.11g/L，hs-CRP 0.05mg

26、/L，Glu 1.3mmol/l，Cl 108mmol/l，考虑颅内感染，结核性脑膜炎？，考虑颅内感染，结核性脑膜炎？2021-11-544 一般治疗一般治疗抗结核治疗抗结核治疗降低颅高压降低颅高压两个重点环节两个重点环节2021-11-545 切断切断与结核病人的接触；与结核病人的接触； 卧床卧床休息休息，重视营养饮食；，重视营养饮食； 精心精心护理护理，防止褥疮及坠积性肺炎；，防止褥疮及坠积性肺炎； 昏迷者鼻饲，保证入量。昏迷者鼻饲，保证入量。Treatment2021-11-5461.强化治疗阶段：强化治疗阶段：INH+RFP+EMB+PZA 疗疗 程程23个月个月2.稳固治疗阶段：稳固

27、治疗阶段： INH+RFP 910个月。个月。 总疗程不少于总疗程不少于12个月个月 2021-11-5471.强化治疗阶段：疗强化治疗阶段：疗 程程23个月个月INH1015mg/kg/d,max300mg;RFP1020mg/kg/d(600mg/d);PZA3040mg/kg/d(750mg/d);EMB1525mg/kg/d;2.稳固治疗阶段：稳固治疗阶段： 总疗程不总疗程不12个月，或个月，或CSF恢复后继续治疗恢复后继续治疗6个月。个月。2021-11-548 1. 脱水剂：脱水剂：20%甘露醇甘露醇(mannitol) 作用：使脑脊液渗入静脉而降颅压。作用：使脑脊液渗入静脉而降颅

28、压。 用法：用法：次，于次，于30分钟内快静分钟内快静 脉推注，脉推注，4 6 小时一次；小时一次； 脑疝时可达脑疝时可达2.0 g/kg/次次； 2 3日后日后 逐渐减少次数。一般用逐渐减少次数。一般用710天。天。2021-11-5492.利尿剂：乙酰唑胺利尿剂：乙酰唑胺 (diamox) 作用：作用：系碳酸酐酶抑制剂，系碳酸酐酶抑制剂，使脑使脑 CSF生成减生成减 少，降低颅压。少，降低颅压。 用法：用法：于停用甘露醇前于停用甘露醇前12天加用，天加用， 2040mg/kg/d(750mg/d)口服口服; 可用可用13个月或更长。个月或更长。3. 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流适应症：适应症：急性脑积水急性脑积水用其它措施无效或用其它措施无效或 疑有脑疑有脑疝疝形成时，同时可侧脑室形成时，同时可侧脑室给药给药。2021-11-550 4. 腰穿减压及鞘内注射腰穿减压及鞘内注射 适应症适应症: 1.颅压较高，激素和甘露醇效果不佳；颅压较高，激素和甘露醇效果不佳； 2.炎症控制不好以致颅高压难于控制炎症控制不好以致颅高压难于控制； 3.CSF蛋白在蛋白在3g/L以