maastrichtv共识解读幽门螺杆菌感染的处理学习教案

1、会计学1maastrichtv共识解读幽门共识解读幽门(yumn)螺杆螺杆菌感染的处理菌感染的处理第一页，共58页。第1页/共57页第二页，共58页。l 这期间发表了幽门螺杆菌胃炎京东全球共识(n sh)，其主要观点需要重新审视；Maastricht-5共识共识(n sh)会议召开的背景会议召开的背景l 过去4年中幽门(yumn)螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加，需要对推荐的根除方案作调整；l 更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性。第2页/共57页第三页，共58页。l 适应证/相关性l 诊断l 治疗l 预防(yfng)和公共卫生（与胃癌）l 幽门螺杆菌和胃微生物群Maastricht

2、-5 共识共识(n sh)内容内容第3页/共57页第四页，共58页。【陈述1】不管有无症状和并发症，幽门(yumn)螺杆菌胃炎是一种传染病。 证据(zhngj)水平: 高；推荐级别:强对对Hp胃炎胃炎(wi yn)京都全球共识的审视京都全球共识的审视第4页/共57页第五页，共58页。【陈述6】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除幽门(yumn)螺杆菌胃炎。 【陈述5】幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病，在一些患者中可产生消化不良(xio hu b lin)症状。证据(zhngj)水平:中等；推荐级别:强证据水平:高；推荐级别:高对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视第5页/共57

3、页第六页，共58页。Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Stanghellini V, et al. Gastroenterology 2016;150:13801392对对Hp胃炎京都胃炎京都(jngd)全球共识的审视全球共识的审视幽门螺杆菌相关幽门螺杆菌相关(xinggun)消化不良属器质性消化不良消化不良属器质性消化不良第6页/共57页第七页，共58页。幽门幽门(yumn)(yumn)螺杆菌根除治疗螺杆菌根除治疗Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/ Florence Consen

4、sus ReportGut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print第7页/共57页第八页，共58页。雅 培 卫 星( w i x n g )会幽门(yumn)螺杆菌根除率表示法举例分析分析根除率根除率ITT 87.5% (137/160)PP 92.6% (137/148)ITT: intention-to-treat: 意图(yt)治疗PP: per protocol: 按协议176例:筛选合格160例:入选研究160例: 接受根除治疗 （ITT分析）148例:完成随访 （PP分析）12例拒绝参加4例符合排除标准4例失访2例不耐受治疗3例不依从治疗3例破坏协议137例

5、: 根除l ITT分析根除率分母为所有接受治疗者分析根除率分母为所有接受治疗者l PP分析根除率分母为完成随访复查者分析根除率分母为完成随访复查者l PP分析根除率分析根除率 ITT分析根除率分析根除率四联疗法四联疗法 14天天第8页/共57页第九页，共58页。Graham DY. Helicobacter. 2007;12:275-8 方案疗效报告卡方案疗效报告卡分 级 根 除 率（ITT分析分析） 评 分A 95%优 秀B90-94%良 好C85-89%可接受D81-84%差F80%不可接受根除幽门螺杆菌疗效分级根除幽门螺杆菌疗效分级(fn (fn j)j)标准标准Maastricht I

6、，II幽门螺杆菌感染处理幽门螺杆菌感染处理(chl)共识共识ITT分析幽门(yumn)螺杆菌根除率 80%可接受的根除率Gut. 1997;41:8-13Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80.细化的疗效报告卡细化的疗效报告卡第9页/共57页第十页，共58页。证据(zhngj)水平:低；推荐级别:弱【陈述1】全球多数地区(dq)幽门螺杆菌对抗生素的耐药率在增加中。 【陈述2】当地区(dq)克拉霉素耐药率15%时，如不进行药敏试验，应放弃PPI-克拉霉素三联疗法。 证据水平:中等；推荐级别:强耐药率增加，应该放弃三联疗法耐药率增加，应该放弃三联疗法第10页/

7、共57页第十一页，共58页。根除幽门螺杆菌存在根除幽门螺杆菌存在(cnzi)(cnzi)的困难的困难l 幽门幽门(yumn)螺杆菌对抗生素耐药率上升螺杆菌对抗生素耐药率上升l 药物难以透过黏液药物难以透过黏液(niny)层层l 细菌形成生物膜（细菌形成生物膜（biofilm）l 胃酸的影响胃酸的影响Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85第11页/共57页第十二页，共58页。 我国人群我国人群(rnqn)中感染的幽门螺杆菌耐药率中感染的幽门螺杆菌耐药率l 克拉(kl)霉素:20-50%l 甲硝唑:40-65%l 左氧氟沙星:

8、20-50%l 阿莫西林:0-5%l 四环素:0-5%l 呋喃唑酮:0-1%l 利福布丁18%l 缺乏权威机构系统监测缺乏权威机构系统监测(jin c)(jin c)资料资料l 总体上很高总体上很高l 存在地区差异存在地区差异幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in pressZhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41Hong J, et al. J Antimicrob

9、Chemother. 2016 Apr 21（in press）Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70Zhang YX, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 第12页/共57页第十三页，共58页。 基于(jy)个体 药敏试验 基 于经验(jngyn)治疗根除幽门根除幽

10、门(yumn)螺杆菌方案选择螺杆菌方案选择根除率l 试验获得性l 试验可靠性l 耐药率l 抗生素消耗l 抗生素耐药率l 临床试验结果参考当地l 药物获得性l 费 用l 潜在副反应Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664根除幽门螺杆菌方案选择原则根除幽门螺杆菌方案选择原则 随着经验治疗根除率随着经验治疗根除率下降，基于药敏试验下降，基于药敏试验的治疗受到重视。的治疗受到重视。Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5Graham DY. Gastroenterology. 20

11、16 May 20. Epub ahead of print 第13页/共57页第十四页，共58页。一组建议的基于药敏试验的根除一组建议的基于药敏试验的根除(gnch)(gnch)方案方案14天甲硝唑三联疗法(lio f)14天克拉(kl)霉素三联疗法左氧氟沙星药敏试验敏 感14天左氧氟沙星三联疗法Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 克 拉 霉 素 敏 感克拉霉素耐药 甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药耐 药14天铋剂四联疗法 减少不必要抗生素应用，三联疗法比铋减少不必要抗生素应用，三联疗法比铋剂四联耐受性好

12、。剂四联耐受性好。第14页/共57页第十五页，共58页。【陈述3】 1. 如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率、敏感菌株和耐药菌株根除率，任何方案的根除率就能够预测。 2. 尽管人群中抗生素耐药率低，但个体患者既往应用(yngyng)过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药。 3. 基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。 证据(zhngj)水平:低；推荐级别:强 幽门螺杆菌耐药率增加幽门螺杆菌耐药率增加(zngji)的对策的对策第15页/共57页第十六页，共58页。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90

13、1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100人群人群(rnqn)根除率（根除率（%）抗生素耐药率抗生素耐药率 (%)评估评估(pn )(pn )幽门螺杆菌治疗结果的列线图幽门螺杆菌治疗结果的列线图幽门幽门(yumn)螺杆菌根除率螺杆菌根除率%抗生素耐药率抗生素耐药率%纵坐标纵坐标：横坐标横坐标：Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90 第16页/共57页第十七页，共58页。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60

14、70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100人群人群(rnqn)根除率（根除率（%）抗生素耐药率抗生素耐药率 (%)评估幽门评估幽门(yumn)(yumn)螺杆菌治疗结果列线图螺杆菌治疗结果列线图Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90 方案根除方案根除(gnch)率率 (PP):敏感菌株敏感菌株95%耐药菌株耐药菌株35%作图线作图举例作图举例l PPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素人人 群群克拉霉素克拉霉素耐药率耐药率15%第17页/共57页第

15、十八页，共58页。l 阿莫西林l 克拉(kl)霉素l 甲硝唑l 四环素l 呋喃唑酮l 左氧氟沙星l 利福布丁l 铋剂抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)耐药特性分类耐药特性分类l 阿莫西林l 四环素l 呋喃唑酮l 铋剂l 耐药率低或不耐耐药率低或不耐药药l 不易耐药不易耐药l 可重复应用可重复应用 目前耐药菌目前耐药菌株可忽略不计株可忽略不计l 克拉霉素l 左氧氟沙星l 利福布丁l 甲硝唑l 耐药率高耐药率高l 治疗失败后易耐治疗失败后易耐药药l 不可重复应用不可重复应用 耐药菌株感耐药菌株感染显著影响根除染显著影响根除率率Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5

16、Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 第18页/共57页第十九页，共58页。l 克拉克拉(kl)(kl)霉素霉素l 左氧氟沙星左氧氟沙星l 利福布丁利福布丁 Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85 全或无全或无 (all-or-none)l不耐药具有完全作用不耐药具有完全作用l耐药则完全失去作用耐药则完全失去作用l 甲硝唑甲硝唑 常规剂量作用呈全或无常规剂量作用呈全或无 增加剂量增加剂量(1.5-1.6g/d)可克服耐药可克服耐药抗菌药物的

17、作用抗菌药物的作用(zuyng)(zuyng)特点特点第19页/共57页第二十页，共58页。根除(gnch)幽门螺杆菌的四联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法(lio f)(lio f)非铋剂四联疗法非铋剂四联疗法(lio f)(lio f)四联疗法四联疗法l 铋剂铋剂l PPIl 四环素四环素l 甲硝唑甲硝唑l 铋剂铋剂l PPIl 抗生素抗生素1l 抗生素抗生素2l PPIl 抗生素抗生素1l 抗生素抗生素2l 抗生素抗生素3l PPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑序贯疗法序贯疗法伴同疗法伴同疗法混合疗法混合疗法经典方案经典方案非经典方案非经典方案经典方案经典方案非经典

18、方案非经典方案不含铋剂不含铋剂含铋剂含铋剂Gut. 2012;61:646-64Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85刘文忠等. 中华内科杂志 2012:51:832-837. 第20页/共57页第二十一页，共58页。经典(jngdin)非铋剂四联方案示意图第21页/共57页第二十二页，共58页。【陈述4】在克拉霉素高耐药率（15%）地区, 推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同(bntng)疗法。在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。证据水平:低；推荐(tujin)级别:强克拉克拉(kl)霉素耐药率霉

19、素耐药率15%甲硝唑耐药率低克拉霉素和甲硝唑双重耐药率低(15%)PPI+阿莫西林+甲硝唑三联疗法铋剂四联疗法或非铋剂伴同疗法含铋剂四联疗法克拉霉素高耐药率地区的一线方案克拉霉素高耐药率地区的一线方案第22页/共57页第二十三页，共58页。Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. Epub ahead of print双重耐药影响混合疗法(lio f)根除率分析分析 混合疗法混合疗法 14 d 患者数根除率%ITT19677.0PP17286.0双重(shungchng)耐药率34.8%(47/135)双重(shungchng)耐药显著影响根除率第23

20、页/共57页第二十四页，共58页。双重耐药影响伴同疗法(lio f)根除率Zhou LY, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.双重(shungchng)耐药率31.4%(83/268)伴同伴同(bntng)(bntng)疗法疗法1010天疗程天疗程分析分析 伴同疗法伴同疗法 患者数根除率%ITT35078.3PP30187.4双重耐药显著影响根除率第24页/共57页第二十五页，共58页。【陈述(chnsh)6】克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。证据水平:中等；

21、推荐(tujin)级别:强耐药对非铋剂四联方案根除耐药对非铋剂四联方案根除(gnch)(gnch)率影响率影响第25页/共57页第二十六页，共58页。【陈述7】当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法(lio f)，因为研究显示其克服抗生素耐药最有效。证据水平:中等(zhngdng)；推荐级别:强耐药对非铋剂四联方案根除耐药对非铋剂四联方案根除(gnch)(gnch)率影响率影响第26页/共57页第二十七页，共58页。非铋剂四联疗法非铋剂四联疗法(lio f)(lio f)推荐的演变推荐的演变20162016年年20122012年年Gut. 2012;61:646-64 非铋剂四联非铋剂四联维持维持

22、(wich)根除率根除率 90%lPPIPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序贯疗法(lio f)Sequential Therapy混合疗法Hybrid Therapy伴同疗法Concomitant Therapy20072007年年序贯疗法Sequential TherapyX伴同疗法Concomitant TherapyFallone CA, et al. Gastroenterology. 2016 Apr 19 Epub ahead of printGraham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85混合疗法

23、Hybrid TherapyX,?第27页/共57页第二十八页，共58页。我国大样本(yngbn)非铋剂四联疗法疗效总结Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in pressZhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41 方方 案（疗程）案（疗程）幽门螺杆菌根除率（幽门螺杆菌根除率（%）PP分析ITT分析标准三联（10天）72.766.4序贯疗法（10天）76.572.1混合疗法（14天）86.077.0伴同疗

24、法（10天）87.478.3 80%第28页/共57页第二十九页，共58页。【陈述5】铋剂四联方案的疗程应该(ynggi)延长至14天，除非10天治疗在当地被证明有效。 证据水平:低；推荐级别:弱 【陈述8】推荐的非铋剂四联方案（伴同疗法）的疗程是14天，除非10天治疗(zhlio)在当地被证明有效。 证据水平:很低；推荐级别:弱【陈述11】基于PPI-克拉霉素的三联疗法应延长至14天，除非更短的治疗在当地(dngd)被证明有效。 证据水平:中等；推荐级别:强推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程第29页/共57页第三十页，共58页。【陈述10】应用高剂量PPI 每日2次可增

25、加三联疗法(lio f)的根除率。 【陈述9】在克拉霉素低耐药率地区，推荐三联疗法作为一线(yxin)经验治疗。铋剂四联方案作为替代。 证据(zhngj)水平:低；推荐级别:弱证据水平:高；推荐级别:强根除方案的推荐根除方案的推荐第30页/共57页第三十一页，共58页。【陈述12】含铋剂的四联疗法失败后，可推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法。在喹诺酮类药物高耐药情况下，可选择(xunz)铋剂与其他抗生素或利福布丁组合的方案。【陈述14】非铋剂四联疗法失败后，推荐经典(jngdin)铋剂四联，或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案。证据(zhngj)水平:很低；推荐级别:弱【陈述13】PPI-

26、克拉霉素三联疗法失败后，推荐经典铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法作为二线治疗。证据水平:很低；推荐级别:弱证据水平:很低；推荐级别:弱推荐的根除幽门螺杆菌二线方案推荐的根除幽门螺杆菌二线方案第31页/共57页第三十二页，共58页。经典(jngdin)铋剂四联疗法非铋剂四联疗法(lio f)PPI-克拉(kl)霉素三联疗法推荐的根除幽门螺杆菌二线方案推荐的根除幽门螺杆菌二线方案l PPIl铋剂l 阿莫西林l 左氧氟沙星l PPIl 铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星l PPIl 铋剂l四环素l 甲硝唑一线方案一线方案一线方案一线方案一线方案一线方案l PPIl 铋剂l 阿莫西林l 左氧

27、氟沙星l PPIl 铋剂l 阿莫西林l 左氧氟沙星l PPIl 铋剂l 抗生素1l 抗生素2l PPIl 铋剂l 阿莫西林l 左氧氟沙星lPPIl铋剂l 阿莫西林l左氧氟沙星l PPIl铋剂l 四环素l 甲硝唑二线方案二线方案二线方案二线方案二线方案二线方案失败失败失败失败失败失败第32页/共57页第三十三页，共58页。【陈述(chnsh)15】 二线治疗失败后，推荐行药敏试验（培养行敏感试验或分子学确定耐药基因型）指导治疗。证据(zhngj)水平:很低；推荐级别:弱Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-6

28、64Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 推荐的根除幽门螺杆菌三线推荐的根除幽门螺杆菌三线(sn xin)(sn xin)方案方案第33页/共57页第三十四页，共58页。【陈述16】 一线治疗（基于克拉霉素）和二线治疗（经典铋剂四联方案）治疗失败后，推荐含氟喹诺酮类药物的方案，在已知氟喹诺酮类药物高耐药率地区，可考虑铋剂与不同(b tn)抗生素或利福布丁组合的补救治疗。【陈述18】 一线治疗（铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）

29、治疗失败后，推荐用基于克拉霉素的三联或四联疗法。铋剂与不同抗生素组合(zh)是另外的选择。证据(zhngj)水平:很低；推荐级别:弱【陈述17】 一线治疗（三联疗法或非铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐铋剂为基础的四联方案。推荐的根除幽门螺杆菌三线方案推荐的根除幽门螺杆菌三线方案证据水平:很低；推荐级别:弱证据水平:很低；推荐级别:弱第34页/共57页第三十五页，共58页。如果作为二线(r xin)，或作为三线如果或作为二线(r xin)，作为三线 如果或作为二线(r xin)，作为三线三线方案三线方案失败失败三线方案三线方案失败失败推荐的根除幽门螺杆菌三线方案推

30、荐的根除幽门螺杆菌三线方案第35页/共57页第三十六页，共58页。【陈述19】对青霉素过敏的患者，在克拉霉素低耐药率地区，用PPI、克拉霉素和甲硝唑组合(zh)，在克拉霉素高耐药率地区，优先铋剂四联疗法。【陈述20】补救方案(fng n): 青霉素过敏时，含氟喹诺酮类药物的方案(fng n)可作为经验二线补救方案(fng n)选择。证据水平:很低；推荐(tujin)级别:弱证据水平:很低；推荐级别:弱 青霉素过敏者推荐的应用方案青霉素过敏者推荐的应用方案第36页/共57页第三十七页，共58页。【陈述9】仅仅某些益生菌已被证明可有效地降低根除幽门螺杆菌治疗引起的胃肠道副反应。特定菌株必须基于已显

31、示(xinsh)的临床效果选择。【陈述10】某些益生菌可能对幽门螺杆菌根除(gnch)具有益影响。证据水平:中等(zhngdng)；推荐级别:强证据水平:很低；推荐级别:弱益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗第37页/共57页第三十八页，共58页。益生菌作为根除益生菌作为根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌的辅助治疗幽门螺杆菌的辅助治疗l产生抗幽门螺杆菌物质l抑制(yzh)幽门螺杆菌定植l增强胃黏膜屏障l免疫调节作用l 减轻胃肠道不良反应减轻胃肠道不良反应l 提高根除率提高根除率？可能的抗幽门可能的抗幽门(yumn)(yumn)螺杆菌机制螺杆菌机制第38页/共

32、57页第三十九页，共58页。Sci Rep. 2016 Mar 21;6:23522益生菌不增加幽门螺杆菌根除益生菌不增加幽门螺杆菌根除(gnch)率率:Meta分析分析 与安慰剂相比，益生菌不增加与安慰剂相比，益生菌不增加(zngji)(zngji)标准治疗的标准治疗的幽门螺杆菌根除率。幽门螺杆菌根除率。第39页/共57页第四十页，共58页。Maastricht-5推荐推荐(tujin)方案与我国推荐方案与我国推荐(tujin)方案对比方案对比第四次全国幽门第四次全国幽门(yumn)(yumn)螺杆菌感染处理共识报告螺杆菌感染处理共识报告 （20122012年）年）幽门螺杆菌学组. 中华(Z

33、hnghu)内科杂志 2012:51:832-837. Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print第40页/共57页第四十一页，共58页。l奥美拉唑 20 mg bidl铋剂 220 mg bid l克拉(kl)霉素 500 mg bidl阿莫西林 1000mg bid7d100908070605040302010050/5455/554/1111/1392.5%100%36.3%84.6%14d根 除 率（%）克拉(kl)霉素敏感菌株克拉(kl)霉素耐药菌株P 0.019l奥美拉唑 20 mg bidl铋剂 220 mg bid l克拉霉素 500 mg bidl

34、阿莫西林 1000mg bidSun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8标准三联加铋剂标准三联加铋剂1414天方案根除率高天方案根除率高l 克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率18.0%分析分析 根除率根除率 四联7天四联14天ITT80.0%93.7%PP82.0%97.4%第41页/共57页第四十二页，共58页。Liao J, et al. Helicobacter. 2013;18:373-7l兰索拉唑 30 mg bidl阿莫西林 1000 mg bid l左氧氟沙星 500 mg qd左氧氟沙星三联加铋剂提高左氧氟沙星三联加铋剂提高(t go)(t g

35、o)耐药菌株根耐药菌株根除率除率l次枸橼酸铋 钾 220 mg bid l兰索拉唑 30 mg bidl阿莫西林 1000 mg bid l左氧氟沙星 500 mg qd14d100908070605040302010037/3838/406/1612/1797%95%37.5%70.5%14d根 除 率（%）左氧氟沙星敏感(mngn)菌株左氧氟沙星耐药菌株P=0.047l 左氧氟沙星耐药率左氧氟沙星耐药率 30.3%分析分析 根除率根除率 三联方案三联方案四联方案四联方案ITT82.2%87.5%PP85.9%94.6%第42页/共57页第四十三页，共58页。Ergl B, et al. H

36、elicobacter. 2013;18:454-8 l 兰索拉唑 30 mg bidl 阿莫西林 1000 mg bidl 克拉(kl)霉素 500 mg bidl 次枸橼酸铋 300 mg bid 14 d根除(gnch)率: 90.7% (88/97) (PP和ITT分析(fnx)标准三联加铋剂方案在国际上得到验证标准三联加铋剂方案在国际上得到验证第43页/共57页第四十四页，共58页。Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:768-75.l 埃索美拉唑 40 mg bidl 阿莫西林 1000mg bidl 左氧氟沙星 50

37、0 mg qdl 次枸橼酸铋 240 mg bid 14 days左氧氟沙星三联加铋剂得到左氧氟沙星三联加铋剂得到(d do)(d do)验证验证作作 为为补救补救(bji)(bji)方案方案第44页/共57页第四十五页，共58页。 铋剂四联方案铋剂四联方案(fng n)(fng n)的拓展的拓展第四次全国幽门螺杆菌感染处理第四次全国幽门螺杆菌感染处理(chl)(chl)共识报告共识报告Gut. 2015;64:1715-20Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33可考虑进一

38、步拓展可考虑进一步拓展(tu zhn)(tu zhn)的方案的方案幽门螺杆菌学组. 中华内科杂志 2012:51:832-837. 我们应该推荐何种经验治疗方案我们应该推荐何种经验治疗方案第45页/共57页第四十六页，共58页。 铋剂四联方案铋剂四联方案(fng n)(fng n)的拓展的拓展Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20l 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220 mg bidl兰索拉唑兰索拉唑 30 mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg bidl甲硝唑甲硝唑 400mg qid14d14d分析分析 根根 除除 率率 甲硝唑组甲硝唑组 克拉霉素组克拉霉素组

39、ITT 88.9% (96/108) 88.8%(95/107)PP 96.9% (94/97) 94.9%（93/98）l甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率44.6%l克拉克拉(kl)霉素耐药率霉素耐药率26.7%l甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率44.5%l克拉克拉(kl)霉素耐药率霉素耐药率26.3%一线治疗一线治疗l枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220 mg bidl兰索拉唑兰索拉唑 30 mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg bidl克拉霉素克拉霉素 500mg bid第46页/共57页第四十七页，共58页。100908070605040302010096.4%93.3%98.6%根 除 率（%）76

40、.9%甲硝唑甲硝唑耐药耐药甲硝唑甲硝唑敏感敏感(mngn)(mngn)克拉克拉(kl)(kl)霉素霉素敏感敏感克拉克拉(kl)(kl)霉素霉素耐药耐药N=56N=45N=74N=27Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20 铋剂四联方案的拓展铋剂四联方案的拓展甲硝唑组克拉霉素组P=0.001很大程度上克服了甲硝唑耐药一定程度上克服了克拉霉素耐药第47页/共57页第四十八页，共58页。铋剂四联方案铋剂四联方案(fng n)(fng n)的拓展的拓展Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 l

41、兰索拉唑兰索拉唑 30mg bid l 铋铋 剂剂 220mg bidl 阿莫西林阿莫西林 1000mg tidl 四环素四环素 500mg qidLv ZF, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33 阿莫西林联合四环素方案的阿莫西林联合四环素方案的幽门幽门(yumn)(yumn)螺杆菌根除率不螺杆菌根除率不低于其他方案。低于其他方案。Meta-analysis: Is combination of tetracycline and amoxicillin suitable for H. pylori infection? 结结 论论根除率根

42、除率%nITT83.888/105PP94.688/93第48页/共57页第四十九页，共58页。Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.铋剂四联方案铋剂四联方案(fng n)(fng n)演变、拓展回顾演变、拓展回顾l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l甲硝唑甲硝唑1995年年2009年年l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉克拉(kl)霉素霉素l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l呋喃唑

43、酮呋喃唑酮l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l呋喃唑酮呋喃唑酮l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星2013年年l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l四环素四环素2015年年Graham DY, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2015;44:537-63 Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 Liao J, et al. Helicob

44、acter. 2013;18:373-7Sun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8第49页/共57页第五十页，共58页。Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.铋剂增加铋剂增加(zngji)(zngji)三联疗法根除率三联疗法根除率Maria Pina Dore,Hong Lu, David Y GrahamGut 2016;65:870878T

45、he addition of bismuth (ie, 14-day triple therapy plus bismuth) can improve cure rates despite a high prevalence of antimicrobial resistance. The major bismuth effect is to add an additional 30%40% to the success with resistant infections.铋剂在增加三联疗法根除幽门铋剂在增加三联疗法根除幽门(yumn)(yumn)螺杆菌治疗中的作用螺杆菌治疗中的作用 尽管存在高耐药率，尽管存在高耐药率，1414天三联疗法加入铋剂仍能提高根除率天三联疗法加入铋剂仍能提高根除率。铋剂的主要。铋剂的主要(zhyo)(zhyo)作用是对耐药菌株感染额外地增加作用是对耐药菌株感染额外地增加3030-40-40的根除率。的根除率。第50页/共57页第五十一页，共58页。Rabeprazole, Minoc