霍乱手足口病等重点传染病监测工作综合督导系列表

1、附件1 安徽省疾病预防控制机构霍乱防制工作督导表单位名称 电话 一、组织管理（查看文件原件或复印件）1.1是否成立霍乱等肠道传染病防控领导小组？ 是 否1.2是否有年初工作计划和年终总结？序号年 份年初计划（是 否）年终总结（是 否）1.2.12014年1.2.22015年二、工作保障1.1是否有24小时疫情值班排班表 是 否1.2是否有疫情值班记录 是 否1.3是否有专项经费 是 否1.4是否有有效的预防、消杀药品储备 是 否序号药品名称数量效期备注三、人员培训3.1 接受肠道传染病防制相关培训情况（20142015年）年份级别（国家级省级市级县区级）培训内容中是否包括霍乱防制知识各专业人员

2、是否接受相关培训急传人员实验室消杀其他3.2 举办肠道传染病业务培训情况（查看20142015年培训记录）年份培训班名称（有无霍乱相关内容）培训对象培训人数四、督导检查时间督导对象督导笔录（有，无）检查通报（有，无）备 注20142015五、监测情况5.1腹泻病门诊5.1.1 监测数量（查看汇总报表）2014年，腹泻门诊病人数： ，霍乱弧菌培养数： 份；2015年5月，腹泻门诊病人数： ，霍乱弧菌培养数： 份；5.1.2缺报，2013年报告周数 缺报率 （%）；2014年报告周数 缺报率 （%）。2015年5月上报周数： 缺报率 （%）。5.2外环境及食品监测5.2.1缺报，2013年监测份数

3、 缺报率 （%）；2014年监测份数 缺报率 （%）。2015年5月上报监测份数 缺报率 （%）。5.2.2 完整性年份各类水源数量各类食品数量公厕阳性结果3类监测完整月份201320142015.5六、风险评估6.1 有无在肠道传染病高发季节开展肠道传染病的风险评估工作？是 否 2013年开展 次，2014年开展 次。（以风险评估报告为准）七、实验室工作7.1 有无储备霍乱全套诊断血清、培养基（效期内）？有 无7.2 有无霍乱胶体金快速诊断试剂？ 有 无7.3 2013-2014-2015.5年有无开展腹泻病人霍乱弧菌培养？有（采样/送检、培养记录、数量） 无7.4 有无向辖区医疗机构发放保

4、存液? 有 无7.5如有发放，发放对象有哪些？ 乡镇卫生院 社区卫生服务中心/站 县区级综合医疗机构市级综合医疗机构 专科医院 民营医院 其他 7.6 如有发放，保存液的发放时间 2013年： 月 日 ；2014年： 月 日；2015年： 月 日督导人员： 督导时间： 附件2 安徽省医疗机构腹泻病门诊督导表单位名称 电话一、管理和保障1、是否成立霍乱防治领导小组（以文件为准） 是 否2、霍乱防治领导小组有无对院内腹泻病门诊进行自查（自查记录） 有 无如有，自查频次为： 1周/次 1旬/次 1月/次 1季度/次 3、人员配备情况人员数量（人）兼职人员来自哪个科室/部门专职兼职医生护士检验消杀（后

5、勤）4、有疑似霍乱病人时，是否有专用转诊车辆？ 是 否转诊车内是否有以下设施？ 4.1 供病人吐泻的盆 是 否 4.2 医护人员防护服 是 否4.3 消毒器械 是 否 4.4 消毒药品 是 否4.5 专用医疗垃圾袋（黄色） 是 否二、一般情况1、开诊时间：5月10月 4月10月 全年 其他 2、门诊设置情况2.1是否有明显的肠道门诊指示牌 是 否2.2 门诊布局 2.2.1二级以上综合性医疗机构 独立区域（调查2.3.12.3.3） 独立诊室 专人专桌 其他 2.2.2乡镇卫生院（社区卫生服务中心）有无指定专室或专桌诊治腹泻病人？有 无2.3 独立区域设置的门诊，是否设立以下分区2.3.1独立

6、诊室 有 无 2.3.2独立观察室 有 无2.3.3专用厕所 有 无2.4 诊室是否配有以下物品和设备2.4.1吐泻物专用桶 有 无； 2.4.2紫外灯 有 无2.4.3 抢救药品 有 无； 2.4.4 消毒药械 有 无2.4.5采样专用棉签（肛拭子） 有 无； 2.4.6 采样保存管 有 无2.4.7 霍乱快速诊断试剂 有 无； 2.4.8流动洗手设施 有 无3、消毒、杀虫管理3.1有无制定工作制度与隔离消毒、杀虫制度 有 无3.2是否有诊室消毒、杀虫记录 有 无（无记录即视为无）3.3消毒、杀虫频率（以记录为准）2次/天 1次/天 46次/周 13次/周 <1次/周 无3.4消毒、杀

7、虫方法，询问相关人员并记录（药品、操作步骤）： 三、工作开展情况1、有无腹泻病门诊专用登记簿 有 无2、门诊登记信息完整性 （复印保留各医院登记本模板）年份登记门诊记录（例）完整的记录（例）*备注2014年2015年*必须登记的项目包括：姓名、性别、年龄、职业、详细住址/联系方式、发病日期、就诊日期、腹泻次数、主要临床表现、是否采样/备注3、（消化）内科、儿科和急诊科分流腹泻病人情况时 间（消化）内科儿科急诊门诊量腹泻病人数门诊量腹泻病人数门诊量腹泻病人数2014.62014.72015.5注：腹泻病人根据初步诊断判断，包括急性胃肠炎、腹泻？4、腹泻病人采样培养比例时 间腹泻病人门诊总数采样数

8、培养/送检数备注2014年2015年5、霍乱弧菌培养5.1 是否开展霍乱弧菌培养？ 是 否5.2 试剂配备情况5.2.1 霍乱快诊试剂 有 无 过期5.2.2 O139群诊断血清 有 无 过期5.2.3 O1群小川型诊断血清 有 无 过期5.2.4 O1群稻叶型诊断血清 有 无 过期5.2.5 培养基 有 无 过期四、培训和宣传1、接受肠道传染病防制相关培训情况（查看培训记录）年度各级别培训次数培训内容包括霍乱防制有几次（级别）接受培训对象*国家级省级市级县区级院本级20142015* 肠道门诊医生 防保人员 内科医生 传染科医生 儿科医生 急诊科医生 检验人员 其他 2、宣传情况2.1是否有

9、肠道传染病防治知识宣传栏 是 否2.2是否有肠道传染病健康教育材料自取点 是 否2.3院内公共场所位置是否建有可播放宣传知识的大屏幕 是 否调查人员： 调查日期： 附件3 安徽省医疗卫生机构手足口病监测工作督导表1、选取手足口病市级定点医院及1家县级定点医院开展调查 市医院名称： （1）是否有发热、皮疹预检分诊台 有 无（2）手足口病门诊设置在哪个科室独立手足口病门诊科室 感染科 儿科 其他 （3）手足口病患者住院病房设置在哪个科室 独立收治手足口病患者科室 感染科 儿科 其他 （4）是否成立了手足口病防治领导组 有 无 如有：最近一次更新的时间是 年 月 日（5）是否成立了手足口病诊疗专家组

10、 有 无 如有：最近一次更新的时间是 年 月 日（6）医疗救治条件（人员、药品、器械、丙球、儿童呼吸机等） 有 无（7）2013-2014-2015年开展手足病知识培训情况（查有关资料） 2013 次 2014 次 2015 次县医院名称： （1）是否有发热、皮疹预检分诊台 有 无（2）手足口病门诊设置在哪个科室独立手足口病门诊科室 感染科 儿科 其他 （3）手足口病患者住院病房设置在哪个科室 独立收治手足口病患者科室 感染科 儿科 其他 （4）是否成立了手足口病防治领导组 有 无 如有：最近一次更新的时间是 年 月 日（5）是否成立了手足口病诊疗专家组 有 无如有：最近一次更新的时间是 年

11、月 日（6）医疗救治条件（人员、药品、器械、丙球、儿童呼吸机等） 有 无（7）2013-2014-2015年开展手足病知识培训情况（查有关资料） 2013 次 2014 次2015 次2、选取1家县（区）疾病预防控制中心开展调查 单位名称： 市及区县疾病预防控制中心 （1）是否成立了手足口病防控领导组 有 无（2）2013-2014-2015年开展手足口病知识培训情况（查资料） 2013 次 2014 次2015年 次（3）2013-2014-2015年开展手足口病督导情况（查资料） 2013 次 2014 次2015年 次（4）2013-2014-2015年处理手足口病疫情起数（查网报及资料

12、） 2013 起 2014 起2015年 次（5）2013-2014年共开展手足口病疫情分析次数（查资料） 2013 次 2014 次2015年 次（6）2013-2014-2015年开展手足口病健康教育的方式、次数（查资料）？ 2013年 2014年 2015年 （7）手足口病病例的调查、采样、检测工作开展情况（市及区县疾控填写）表1： 手足口病病例的调查、采样、检测工作开展情况项 目2013年2014年2015.1-5手足口病本地报告数轻症病例样本采集送检数轻症病例样本采集完成率（%）报告重症病例数重症病例标本采样数重症病例流行病学调查数报告死亡病例数死亡病例标本采样数死亡病例流行病学调查

13、数所有类型标本阳性数阳性结果订正单位阳性结果网报订正准确数阳性结果网报订正准确率（%）督导人员： 督导日期 附件4 托幼机构手足口病防控工作督导检查表幼儿园名称： 幼儿园性质: 1.城区2农村.3.公立幼儿园 4.私立幼儿园 督导人员： 督导时间： 项目内容情况（在符合项打“”）方法备注组织管理是否对本单位手足口病防控工作进行部署1、有 2、没有查看文件、记录部署时间：成立手足口病防控工作领导小组1、有 2、没有查看文件成立时间：指定专人负责对疾病的晨检、缺课追踪登记、报告工作1、有 2、没有查看文件、记录负责人：培训情况是否对教师、厨师进行手足口病防治知识培训1、是 2、否 查看资料次数：

14、保健医生是否参加手足口病防治知识的培训1、是 2、否 查看资料组织培训的单位： 教师对手足口病的了解程度（1.手足口病临床表现？2.手足口病如何传播？）1.熟悉 2.较熟悉3.不了解现场提问全部答对为熟悉，答对任一题为较熟悉，全部答错为不了解卫生负责人是否了解手足口病相关防控政策（1.出现什么情况，需要应立即向当地疾控报告？ 2.幼儿园停课标准？）1.熟悉 2.较熟悉3.不了解现场提问全部答对为熟悉，答对任一题为较熟悉，全部答错为不了解工作情况是否开展儿童的晨检、缺勤缺课登记及随访工作1、是 2、否查看每日记录晨检过程是否规范？1、是 2、否观察晨检过程是否对被褥床单、儿童玩具进行定期清洗、晾

15、晒、消毒1、是 2、否查看或询问频次：有否消毒制度，并定期对相关场所和物品进行消毒杀虫处理1、是 2、否现场及资料频次： 幼儿园环境卫生良好，通风情况良好1、是 2、否查看现场软硬件设施是否为儿童设有流动水洗手1、是 2、否查看现场是否配有洗手液或肥皂、消毒液1、是 2、否查看现场食堂食品卫生状况良好1、是 2、否查看现场托幼机构工作人员持有有效的健康合格证1、 有 2、没有现场查看托幼机构厕所是否卫生、有无异味、有无苍蝇1、是 2、否现场查看宣传教育是否对托幼儿童开展良好个人卫生教育1、有 2、没有教育课程是否对家长进行了手足口病防治知识宣传1、有 2、没有查看资料宣传形式： 附件5 安徽省

16、流感监测工作督导表 (市级疾病预防控制中心)评估单位： 评估年度：评估人员:评估日期：一、年度流感监测管理情况检查项目细化条目回答问题/备注监测方案本市是否制定的流感监测实施方案是 否网络管理和质量控制是否举行过流感监测专题工作会议是，次数（ ）否对本单位的流感监测人员培训是，培训次数（ ）培训人数（ ）否对哨点医院培训情况（现场查看记录）是，培训次数（ ）培训人数（ ）否对哨点医院技术指导情况（现场查看记录）是，次数（ ）否ILI暴发疫情情况（现场查看处置报告）报告起数 ( )；采样起数（ ）；开展病毒分离起数（ ）监测资料的分析利用本实验室是否根据监测数据编撰分析报告是 频率（ ）否二、实

17、验室管理检查项目回答问题/备注本实验室保存有最新版的全国流感监测方案是 否本实验室保存有最新版的全国流感监测技术指南是 否本实验室存有流感病毒分离鉴定的实验室操作程序（自行制订或上级实验室下发的）是 否制定并实施原始标本的收检与保存管理程序是 否建立本实验室的标本和毒株保存记录是 否妥善装订、保存所有原始标本送检单是 否妥善装订、保存各类标本接收登记表是 否妥善保存网络实验室流感毒株送检（上送国家流感中心）单（包括纸版和电子版）是 否妥善装订、保存实验记录是 否妥善装订、保存设备使用维护记录是 否国家流感中心和（或）省级网络实验室检测试剂的下发记录是 否三、实验室操作技能1流感核酸检测实际操作

18、问题/备注核酸实验室分区情况 试剂配置区 核酸提取区 核酸扩增区 核酸检测区有无定向气流：有 无亚型鉴定比例 %收到样本1周内完成检测是 否检测完成后48小时内录入流感信息系统是 否2.流感病毒分离回答或实际操作问题/备注标本运送至实验室后通常能否在24小时内接种 是 否，（ ）小时内接种标本运送至实验室后如不能在24小时内接种，标本的保存情况4 -70临床标本接种前是否经过处理是 否细胞培养与病毒分离是否分区是 否正常细胞与感染病毒的细胞是否使用不同的CO2培养箱是 否 用于病毒分离的MDCK细胞最高代数细胞代数（ ）是否开展细胞分离病毒的敏感性实验是 否是否保存有细胞种子株是 否分离流感病

19、毒的MDCK细胞的生长密度70%-90%成片100%成片 不成片分离流感病毒的胰酶是否为TPCK胰酶是 否吸附后是否清洗接种的采样液是 吸附后（ ）小时清洗 否 分离毒株的情况分离到（ ）株，送NIC（ ）株，及时送检（ ）株是否开展鸡胚分离病毒是（ ）株 否四、实验室硬件情况检查项目回答问题/备注是否装备流感监测专用实验室是 否流感检测实验室生物安全级别（ ）请填写以下用于流感检测设备的数量：II级生物安全柜（ ）恒温培养箱（ ）普通冰箱（ ）70冰箱（ ）CO2培养箱（ ）离心机（低速）（ ）离心机（高速）（ ）100-1000ml移液器（ ）20-200ml移液器（ ）2-20ml移液器

20、（ ）0.5-10ml移液器（ ）8或12道移液器（ ）是否配备PCR仪是 否是否配备Real-Time PCR仪是 否是否配备PCR检测配套设备是 否是否配备液氮罐是 否是否配备实验室监测数据报告的专用电脑是 否五、流感监测工作人员姓名职称/学历从事流感工作的年限近两年平均从事流感工作的时间比例（%）具体职责分工近两年参加省级以上流感培训的次数备注附件6 2015年安徽省流感监测工作督导表(国家级流感监测哨点医院)医院名称: 评估年度：评估人员：评估日期：一、流感样病例流行病学监测检查项目细化条目回答问题/备注监测方案落实是否有全国流感监测方案（2010年版）是 否流感样病例定义（抽查3人）发热（体温38），伴咳嗽或咽痛之一者。答出人数（ ）医院流感监测诊室的设置情况内科门诊是 否内科急诊是 否儿科门诊是 否儿科急诊是 否发热门诊是 否监测诊室的来源一致性情况流感样病例监测是否涵盖了内科门（急）所有诊室（如呼吸、肾脏、心血管等内科诊室）是 否内科门（急）诊