中国专家共识硝酸酯类PPT课件

1、120142014中国专家共识：硝酸中国专家共识：硝酸酯类药物静脉应用建议酯类药物静脉应用建议 2硝酸酯类的临床应用硝酸酯类的临床应用n硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。（心衰）及高血压急症的急危重症期。n口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。期治疗。n急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果物治疗效果n稳定期关注的是如何维持疗效、提高生

2、活质量、稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。减少耐药、改善预后。 3硝酸酯类药物作用机制硝酸酯类药物作用机制n通过提供外源性一氧化氮通过提供外源性一氧化氮(no)(no)分子而起到扩分子而起到扩张静脉、小动脉、冠脉作用。张静脉、小动脉、冠脉作用。n通过促进合成前列环素通过促进合成前列环素(pgi2)(pgi2)、抑制血栓素、抑制血栓素a2(txa2)a2(txa2)、增加血小板内环磷酸鸟苷、增加血小板内环磷酸鸟苷(cgmp)(cgmp)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。性作用。n通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚

3、及心通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。室腔扩张，改善心室重构。4硝酸酯类静脉制剂在硝酸酯类静脉制剂在acsacs中的应用中的应用n硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制q硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降q扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血

4、区流动，从而增加缺血区的血流量从而增加缺血区的血流量q扩张外周动脉作用，降低左室后负荷扩张外周动脉作用，降低左室后负荷5硝酸酯类静脉制剂在硝酸酯类静脉制剂在acsacs中的应用中的应用n硝酸酯类药物静脉应用在硝酸酯类药物静脉应用在acsacs治疗中的定位治疗中的定位q改善缺血相关症状改善缺血相关症状 q缩小心肌梗死面积缩小心肌梗死面积q硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患者者q未接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静脉应用组未接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静

5、脉应用组与对照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗与对照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗的患者中，硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比，的患者中，硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比，未能进一步减小患者心肌梗死的面积未能进一步减小患者心肌梗死的面积 6硝酸酯类静脉制剂在硝酸酯类静脉制剂在acsacs中的应用中的应用nacsacs时应用指征时应用指征qacsacs发病发病48h48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓解后缓解后12-24h12-24h可停止静脉用药。可停止静脉用

6、药。 7硝酸酯类静脉制剂在硝酸酯类静脉制剂在acsacs中的应用中的应用nacsacs时硝酸酯类药物静脉应用注意事项时硝酸酯类药物静脉应用注意事项q处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、硝酸酯、 受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血的受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与三大类药物。硝酸酯类药物与 受体阻滞剂均为抗受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，心肌缺血的首选药物，acsacs时硝酸酯类药物与时硝酸酯类药物与 受受体阻滞剂常联合应用，如出现低血压等不能耐受情体阻滞剂常联合应用，如出现低血压等不能耐受情况时，应优

7、先保留况时，应优先保留 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物物 q下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物 8硝酸酯类静脉制剂在硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性急性心衰或慢性心衰加重期的应用心衰加重期的应用n硝酸酯类药物改善心衰的作用机制硝酸酯类药物改善心衰的作用机制q通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷q扩张阻力血管，降低后负荷扩张阻力血管，降低后负荷q降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状解

8、肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状 n硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位q改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。性心衰加重期首选治疗措施。q一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗 9硝酸酯类静脉制剂在硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性急性心衰或慢性心衰加重期的应用心衰加重期的应用n适用范围：适用范围：ac

9、sacs、缺血性心肌病、心肌病（扩、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。性左心衰或慢性心衰急性加重期。n硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰或以左心衰为主的全心衰 10硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项注意事项 n硝酸酯类药物与硝普钠的选择硝酸酯类药物与硝普钠的选择 q硝普钠易导致冠脉硝普钠易导致冠脉“窃血窃血”现象

10、。缺血区心肌由于组织代谢现象。缺血区心肌由于组织代谢的原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用，的原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用，应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非缺血区，形成冠脉缺血区，形成冠脉“窃血窃血”现象。现象。 q硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用现细胞水平的毒性作用q肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰化物蓄积化物蓄积 q硝普钠

11、主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物硝普钠主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性心肌病等。心肌病等。11硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项注意事项n对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右

12、心衰为主的心病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。慎用。12高血压急症高血压急症n高血压急症是指血压明显升高高血压急症是指血压明显升高(180/120 (180/120 mmhgmmhg，) )伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层）的一组临床综合征。主动脉夹层）的一组临床综合征。n静脉硝酸酯类药物常用于静脉硝酸酯类药物常用于acsacs、心衰合并血压、心衰合并血压升高的高血压急症。升高的

13、高血压急症。n硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。对于其他非血压患者。对于其他非acsacs相关的高血压急症，相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其他降压药物应优先使用指南推荐的其他降压药物 13cabgcabg围手术期和经皮冠脉造影或介围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用入术中的应用ncabgcabg围手术期高血压发生率为围手术期高血压发生率为33%-61%33%-61%。静。静脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心

14、肌缺血。缺血。n冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。 14合理剂型合理剂型n硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点：硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点：迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不易引起低血压；半衰期较短，方便调节。易引起低血压；半衰期较短，方便调节。n硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征，为合理

15、剂型。征，为合理剂型。1516硝酸酯类药物静脉应用剂量硝酸酯类药物静脉应用剂量n硝酸甘油：起始剂量硝酸甘油：起始剂量5 510g/min10g/min，每，每3-53-5分钟分钟以以5 510g/min10g/min递增剂量，剂量上限一般不超递增剂量，剂量上限一般不超过过200g/min200g/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用剂量为注射，常用剂量为200g/200g/次。若冠脉痉挛持续次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。存在，可以持续静脉滴注。n硝酸异山梨酯：初始剂量硝酸异山梨酯：初始剂量1 12mg/h2mg/h，根据个，根据个体需要每体需要每

16、5 5l5 l5分钟以分钟以1mg/h1mg/h调整剂量，剂量上调整剂量，剂量上限一般不超过限一般不超过8 810mg/h10mg/h。硝酸异山梨酯经导。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为管冠脉内注射剂量为2mg/2mg/次。次。17静脉用药持续时间静脉用药持续时间n控制心肌缺血时，一般在病情稳定后控制心肌缺血时，一般在病情稳定后121224h24h逐渐停用。逐渐停用。n控制心衰时，一般在病情稳定后控制心衰时，一般在病情稳定后242448h48h逐渐逐渐停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病需重新静脉用药，同时调

17、整口服用药，直至病情稳定。情稳定。n用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。为口服药物进一步控制血压。18预防硝酸酯耐药性的常用方法预防硝酸酯耐药性的常用方法n小剂量、间断使用静脉硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每小剂量、间断使用静脉硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供天提供10-12h10-12h的无药期。的无药期。n每天使用每天使用12h12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。n偏心方法口服硝酸酯，保证偏心方法口服硝酸酯，保证10-12

18、10-12小时的无硝酸酯浓度小时的无硝酸酯浓度期（期（nitrate free intervalnitrate free interval）或低硝酸酯浓度期（）或低硝酸酯浓度期（nitrate nitrate low intervallow interval。n巯基供体类药物、巯基供体类药物、 受体阻滞剂、他汀、受体阻滞剂、他汀、aceiacei或或arbarb以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益n 在无硝酸酯覆盖的时段可加用在无硝酸酯覆盖的时段可加用 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ca2+ca2+拮拮抗剂等预防心绞痛和血管效应，心绞痛一旦发作可临抗剂等预防心绞痛和血管效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等终止发作。时舌下含服硝酸甘油等终止发作。19药物的联合应用及相互作用药物的联合应用及相互作用n