糖尿病合并高血糖高渗状态３７例临床分析

1、糖尿病合并高血糖高渗状态例临床分析 作者：沈亚非马显振李少昊【关键词】糖尿病；高血糖高渗状态；血浆渗透压；胰岛素 高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar stause,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷” 略有不同1，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。HHS可有不同的临床表现，极易漏误诊，病死率较高，预后严重。笔者于1999-2007年共收治37例HHS患者。 1 临床资料 11 一般资料 男15

2、例，女22例，平均(633±92)岁。诱发因素：感染17例，严重呕吐、腹泻8例、外伤4例、手术后2例、脑血管意外3例、糖尿病肾病1例、服用噻嗪类利尿剂2例。其中有20例既往无糖尿病史，其他17例均有糖尿病史。 12 诊断标准 凡血糖333 mmol/L、血浆有效渗透压320 mOsm/L、血钠正常或增高，尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒(CO2结合力高于15 mmol/L)，借此与糖尿病酮症酸中毒者(DKA)鉴别，但有时两者可同时存在1。 13 临床特点 入院时6例患者处于深昏迷状态，处于浅昏迷状态18例，意识模糊13例；11例有腹痛、低血压症状，5例有发作性意识丧失伴四肢抽搐。

3、重度脱水13例，中度脱水24例。合并糖尿病酮症酸中毒者(DKA)6例。部分患者出现咳嗽、咯痰、发热、呕吐等。 14 实验室检查 血糖(3926±589)mmol/L，K+(423±082)mmol/L，Na+(1612±1428)mmol/L，BUN(2356±634)mmol/L，血浆渗透压(38535±1618)mmol/L，血二氧化碳结合力1121 mmol/L，尿糖+，尿酮-+。 2 方法及结果 21 补液 高渗性脱水是HHS死亡的主要原因2,因此补液为抢救的重要措施之一，补液扩容，降低高渗透压，患者入院后立即给予双通道静脉输液，补入液

4、以脱水量为体质量的12估计，24 h补液量约60008000 ml，前2 h补液量为15002000 ml；液体一般选用09等渗盐水，血钠太高时也可选用5的葡萄糖液加入胰岛素静脉滴注，补液速度应先快后慢，日输入总量的1/3于前4 h内输入，日总量的2/3于前12 h补入。能进食者同时给予口服补液，昏迷者用温白开水从胃管内注入,每次量约200300 ml，根据病情可多次给予。若经输液46 h仍无尿者可给予速尿40 mg静脉注射。 22 胰岛素的应用 对HHS患者同时给予胰岛素小剂量注射，一般采用46 U/h静脉滴注，每12 h测血糖1次，若2 h血糖下降不足2 mmol/L,或反而升高，说明胰岛

5、素剂量不够，将胰岛素量增加50%100。当血糖降至1417 mmol/L时,改用5%的葡萄糖液,同时将胰岛素用量改为23 U/h 静脉滴注。 23 纠正电解质失衡 血钾正常或降低时,则应该在治疗初即补钾,并且观察尿量,尿量过少时静脉补钾有导致高血钾的危险,尿量多于40 ml/h,方可补钾。 24 其他 除去感染诱因、抗感染、吸氧、防治并发症等。 25 治疗结果 37例患者中有31例抢救成功，病情逐渐好转，血糖和血浆渗透下降，均于16 d意识转清，于出院前改用餐前胰岛素皮下注射，或用口服降糖药治疗。另6例抢救无效而死亡，死亡原因为高渗状态未获控制、呼吸循环衰竭、脑血管意外、并发多脏器功能衰竭。

6、3 讨论 HHS的发生率低于DKA,但死亡率高于DKA，达10左右，HHS死亡率与渗透压有关，血浆渗透压<350 mmol/L时为7，>375400 mmol/L时，死亡率上升至373，预后差，尤其是合并心、脑、肾重要脏器病变者。HHS的特点是脱水、严重高血糖、高血浆渗透压,高血糖和高尿糖造成渗透性利尿，尿渗透压约50由尿液中的葡萄糖来维持，故失水常比电解质丢失严重，因此补液是治疗的关键。HHS时，患者的电解质失衡，主要是失钠和失钾，由于治疗前血钾水平不能真实的反应体内缺钾程度，经输液、胰岛素治疗后，血钾水平常明显下降。如果治疗前血钾水平正常或降低,开始治疗时即应补

7、钾。HHS时酸中毒多不严重,治疗过程中应严格掌握补碱指征，经过胰岛素和输液治疗后，随着组织缺氧及肾功能不全的纠正，一般不需要应用碱性药物，酸中毒即可纠正。若补碱过早，酸中毒迅速纠正后反而会加重低血钾并引起抽搐，甚至还有可能抑制呼吸4。HHS起病72h内的早期死亡多与败血症、休克和内在疾病有关，而72h后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治疗不当而造成3。 通过对本组资料的回顾性分析，作者认为应加强对中老年人群进行糖尿病知识教育，实行定期体检并检测血糖，及时发现和及早治疗HHS，有效控制病情发展。HHS多发生于老年患者，一部分患者发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状，因此在处理老年患者时，无论患者有无糖尿病史都要注意避免可能导致HHS的诱发因素，积极处理并发症，纠正心力衰竭，控制感染，注意肝肾功能也是抢救成功的因素之一。 参考文献 1 陆再英，钟南山.内科学第7版.人民卫生出版社，2008:792-793. 2 刘新民.实用内分泌学.北京.人民军医出版社，2004:1400.