术后早期炎性肠梗阻的临床诊治分析

1、术后早期炎性肠梗阻的临床诊治分析【摘要】 目的 总结我院20022006年收治的术后早期炎性肠梗阻病例的特点，探讨其诊断和治疗措施。方法 回顾性分析我院2002年1月2006年12月收治的32例术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料。结果 30例患者经保守治疗痊愈，平均住院时间11.3天。2例保守治疗30天无效而手术，1例术后并发肠瘘，1例术后并发短肠综合征。结论 术后早期炎性肠梗阻应以保守治疗为主，有效的治疗包括禁食、胃肠减压、全肠外营养支持、糖皮质激素和生长抑素的应用。手术治疗并发症多，疗效差。 【关键词】 肠梗阻 胃肠外营养 糖皮质激素 生长抑素 Clinical analysis on di

2、agnosis and treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction Abstract Objective To discuss diagnosis and treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction （ EPISBO）.Methods The clinical data of 32 cases with EPISBO treated in our hospital from January 2002 to

3、 December 2006 were analyzed retrospectively.Results Of all，30 cases were cured by routine conservative method，with mean hospital stay for 11.3 days.The other 2 cases were transferred to operation because of invalid conservative treatment for 30 days，one were complicated with fistula，the other with

4、short bowel syndrome.Conclusion As for EPISBO，conservative treatment should be the first choice of treatment，valid treatment includes fasting，gastrointestinal decompression，total parenteral nutrition，glucocorticoid and somatostatin. Key words bowel obstruction;parenteral nutrition;glucocorticoid;som

5、atostatin 术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部外科手术后常见并发症，一般发生在腹部手术后13周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，如处理不当，会出现肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症1。我院20022006年底共收治炎性肠梗阻32例临床资料，现结合文献总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例;年龄1478岁，平均32.4岁。所有病例均在术后胃肠功能恢复正常后出现肠

6、梗阻的临床表现，症状出现时间为术后618天，平均8.6天。引起EPISBO的手术为:急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术13例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术7例，胆肠吻合术3例，粘连性肠梗阻粘连松解术3例，肝破裂修补术2例，胃癌根治术4例。既往有手术史者6例。症状出现时间:术后1周10例，12周14例，超过2周8例。术后出现腹胀32例，停止排气、排便28例，腹痛22例，呕吐24例。辅助检查:全组腹部X线摄片检查，均有明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查28例，其中26例提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查32例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液、积气、渗出。 1.2 治疗方法 全

7、组早期采取保守治疗，主要方法有:（1）持续胃肠减压;（2）完全胃肠外营养支持，维持水电解质平衡;（3）应用糖皮质激素（地塞米松静脉注射，每8 h给予5 mg，1周后逐渐停药）以减轻炎症反应2;（4）使用生长抑素如施他宁（3 mg/12 h）以减少消化液的分泌，直到病情缓解后逐渐停药;（5）对于合并有感染的患者全身使用广谱抗生素及甲硝唑或替硝唑治疗。（6）部分患者在胃肠道功能部分恢复后给予消化道动力药物促进肠蠕动。保守治疗30天无效者予以手术治疗。手术包括肠粘连松解，部分小肠切除。 治愈标准:腹胀腹痛消失;肛门恢复排气排便;24 h鼻胃管引流液少于400 ml，不含胆汁;停用生长抑素后症状没有反

8、弹;肠鸣音恢复;腹部柔软，坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现2。 2 结果 32例患者中保守治疗治愈30例，其中治愈时间在第1周内8例，第2周内15例，第3周内7例，第4周内2例，平均住院时间11.3天。其中2例患者由于保守治疗无效行手术治疗，1例术后并发肠瘘，经再次手术后治愈，另1例因切除大部分小肠术后并发短肠综合征。出院时全部恢复口服饮食。 3 讨论 3.1 术后早期炎性肠梗阻的病因 炎性肠梗阻是腹部手术后早期常见的并发症，一般发生在术后13周。长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白

9、渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅，造成梗阻1，3。炎性肠梗阻病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，腹腔内炎症是指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞。 3.2 术后早期炎性肠梗阻的特点 总结本组患者的临床特点，炎性肠梗阻常有以下特点:（1）发生在腹部手术后早期，常发生在术后2周内，一般不超过4周。本组患者2周内出现症状24例。（2）术后肠蠕动曾经一度恢复，并有排气排便，但进食后即出现梗阻症状，且逐渐加重。（3）以腹胀为主，腹痛相对较轻。（4）腹部呈对称性膨隆，其程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，很少有肠型或蠕

10、动波，肠鸣音大多数减弱或消失。腹部触诊有柔韧感，最显著的部位即是粘连最严重的位置，一般位于切口下方。（5）肠梗阻症状、体征十分典型，部分患者有少量肛门排气，但无高热，亦较少发生肠绞窄。（6）非手术治疗者绝大多数有效。本组中经保守后治愈的30例（93.8%）患者大多数在2周内好转。 3.3 术后早期炎性肠梗阻以保守治疗为主 3.3.1 目前倾向于保守治疗 因为EPISBO患者大部分是腹腔内广泛炎症导致的肠梗阻，较少发生肠绞窄。随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈，术后早期炎症重，肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易损伤且愈合能力差，易造成肠瘘。而且术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术

11、范围扩大，引起出血、感染及短肠综合征等并发症。王斌等4治疗68例EPISBO患者，23例行手术治疗，术后发生肠瘘16例，死亡4例（17.4%）。45例经非手术治疗痊愈，平均住院时间13.6天。本组32例患者中，30例通过保守治疗痊愈，平均住院时间11.3天。 3.3.2 保守治疗中重视营养支持、糖皮质激素和生长抑素的联合应用 在早期炎性肠梗阻的保守治疗过程中，以营养支持+生长抑素为主治疗EPISBO，可使绝大多数患者的病情得到有效的缓解5。作为一种重要的支持手段，肠外营养支持在EPISBO前期治疗中的作用不容忽视。炎性肠梗阻患者在消化液丢失的同时常伴随血浆蛋白的大量丧失，从而造成患者营养状况恶

12、化和肠壁水肿加重，肠壁屏障功能破坏，同时肠腔内压力增高，极易发生内毒素入血及菌群移位。肠外营养支持一直要维持到患者能够耐受半量以上的肠内营养或能够正常进食后才能逐渐停用。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解。但长期大量应用可以加重水电解质紊乱，因此本组患者的使用时间不超过10天。 生长抑素具有抑制胃肠道激素释放及消化液分泌的作用5，有效减低肠腔内压力，从而减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠黏膜屏障的完整性。 3.3.3 手术治疗 炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至呈脑回状或冰冻状，分离肠管时将严重损伤肠管浆膜，极易形成肠瘘。而且术中难以确定梗阻

13、部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症。若多次行肠切除会导致短肠综合征。本组中2例因保守治疗30天后耐心不够而行手术治疗，术后1例并发肠瘘，经营养支持及改善引流后再次手术而治愈。另1例因切除大部分小肠并发短肠综合征。 综合本组病例结果显示，术后早期炎性肠梗阻应以保守治疗为主，有效的治疗包括禁食、胃肠减压、全肠外营养支持、糖皮质激素和生长抑素的应用。手术治疗并发症多，疗效差。【参考文献】 1 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）:387.2 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）:456.3 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎症性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26（1）:38-39.4 王斌，李红艳