上肢肢体复杂伤离断再植xx例临床分析

1、上肢肢体复杂伤离断再植 xx 例临床分析【关键词】上肢;创伤与损伤 ;再植术;显微外科手术 【摘要】目的探讨上肢肢体复杂伤离断再植方法的可行性。方法 对 18例上 肢肢体复杂伤离断的患者进行再植术。结果 术后再植均成活。随访 6 个月2 年，按断指再植功能评定标准。断掌 （型 ）2 例均优，断腕 9例为优， 3 例 为良。前臂离断 4 例中，优 2 例，良 1 例，差 1 例。结论上肢肢体复杂伤离 断，只要血管及时接通，离断的肢体外形和功能都能恢复。 广西柳州市是重工业城市，上肢创伤比较多。自 2005年以来，我科先后对 18 例上肢肢体复杂性离断伤患者进行急诊再植修复手术，全部成功再植，成活

2、率 为 100%，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组18例中，男 16例，女2例，年龄 2148岁。断腕 12例，前臂中下 1/3 离断4例，断掌（型）2 例，肢体离断平面：腕部离断 12例， 型掌部离断 2例，前臂中下 1/3 离断 4例。致伤原因：辗轧伤 10例，绞窄伤 5 例，撕脱伤 3例。离断部位：肘关节平面 1 例，前臂 3例，腕关节平面 12 例， 型掌部离断 2 例。骨折情况：均为粉碎性骨折。软组织损伤情况： 18 例中多同时伴有 2 种以上软组织严重损伤，其中断端皮肤缺损 3 例，血管挫伤 缺损需桥接 11 例，神经损伤 16 例，部分肌肉缺损 4 例，断肢远端广泛

3、性软组 织损伤者 1 例。合并症 : 合并休克 9 例，脑外伤 2 例。缺血时间在 2h 以内者 13 例，在 28h之间者 5 例，平均 3.3h ，18 例均顺利成活，术后发生血管危象 5 例，再次手术血管危象消除。1.2 手术方法清创修剪两断端污染及严重挫伤的组织，解剖出需吻接的血管、神经、肌腱。 骨固定先采用简易内固定，如骨圆针，待血供重建后再据情采用外固定支架固 定，断掌则用克氏针穿过掌骨的骨髓腔固定 5 根掌骨。缝合主要血管床的肌肉 或肌腱等组织后立即吻合血管，一般吻合尺桡动脉，在手背吻合 46 根静脉， 血管长度不够者取健侧大隐静脉桥接。然后再缝接神经及其它软组织。皮肤缺 损者尽

4、量用邻近正常皮瓣或肌肉组织移位复盖血管和骨外露处 （无皮肤覆盖的肌 肉则用生物敷料覆盖其上面 ） ，肌肉外露部则待术后行二期手术。缺血时间达 8h或离断肢体远端软组织广泛损伤者则行深筋膜切开减压。神经：采用8-0、9-0 无损伤丝线间断缝合尺神经、正中神经或桡神经的浅支的神经外膜。血 管：均采用王成琪 1 的两定点先缝后壁法使用 9-0 、 10-0 无损伤丝线吻合。2 结果术后再植均成活。随访 6 个月 2年。按断指再植功能评定标准结果如 下：断掌（型）2例均优，断腕 9例为优， 3 例为良（系压砸伤，不全离 断，创面感染，远期功能恢复不佳 ） 。前臂离断 4例:2 例优， 1例良（因经济原

5、 因未行二期手术松解治疗 ），1 例差（ 因前臂缺血时间 >12h，造成前臂残端长时 间缺血，肿胀，肌肉缺血变性，肌腱坏死，需二期功能重建手术 ） 。3 讨论3.1 认真彻底清创是断指 （ 肢） 再植成功的基础裸露于创面的组织均应视为已被污染，高质量地清创是断指 （ 肢） 再植术的 重要环节，反复刷洗，冲洗伤肢皮肤是预防感染的有力手段，修剪创面要由点 线面，按解剖层次由浅至深逐层切除污染和失活的组织，尽可能地将污染 创面修剪得相对整洁，对污染较重或挤压创口的清创，不可因顾及肢体长度而 保留污染较重或失去生机的组织，施行吻合术前创面再予稀碘伏泡洗510min。本组中有 3 例机器压砸伤的断

6、掌，因清创不彻底致创面感染，术后功 能、外观恢复均差。精确的微血管显微缝合技术是再植成功的关键。再植手术 应严格遵循显微无创操作原则：吻合血管前应再次显微清创修剪血管断端， 确认血管是否正常、内膜是否光滑、完整，管腔是否干净，切忌吻合内膜受损 的血管; 对血管痉挛者术中应先探查原因，并采取及时有效的措施，切忌用机 械扩张管腔，可局部应用罂粟碱解除痉挛 ; 血管外膜切除要适当，以不影响进 针为宜，修剪外膜时不宜重力牵拉外膜，以免因过分刺激而引起血管痉挛，影 响吻合; 血管吻合时，口径应相近，边距对称，一般为血管壁厚度的23倍，针距应适当，在吻合口不渗血的前提下，尽量减少缝合针数 ; 应保持一定

7、的吻合动静脉比例，以维持血流动力学平衡。再植动静脉比例可为12或23，1 1 也可成活，但术后易出现静脉回流不良，原则上应鼓励多吻合静 脉。本组断肢指再植动静脉比例在 12有 12 例，23有 6例; 笔者在临床观 察到吻合动静脉的比例越高，指体肿胀越不明显，渗出越少。采用王成琪的 “先吻合后壁的两定点外翻吻合法”对血管分离要求小，吻合时只需将血管翻 转 90°，对血管干扰小，操作也方便，术中、术后血管痉挛发生率低。3.2 正确处理血管危象是再植成功的保证笔者观察到术中的危象多以血管痉挛为主，通血后 510min 为高发期，因 此预防就显得尤为重要：通常在指体通血前 5min 静脉推

8、注盐酸罂粟碱 30mg， 或在吻合部血管外膜下注射盐酸罂粟碱 30mg，亦可用温 1%利多卡因局部冲洗 等。术后动脉危象主要有两种，一种是在术后 24h 内的危象，主要表现为血管 栓塞，术后 310h 内多发，应认真做好术后观察准确鉴别，一旦发现及时探 查，重新吻合血管。一种是术后 48h 后危象，以血管痉挛为主，应首先升高室 温，肌注盐酸罂粟碱 30mg，松解敷料，拆除张力大的缝线，并行局部按摩，大 部分能缓解。对持续 >30min 仍不能缓解的，用盐酸罂粟碱 60mg缓慢静注，痉 挛可得以缓解。如经上述处理仍无效，应用局部封闭：利多卡因加盐酸罂粟碱 局部注射解痉。顾玉东的研究表明 2

9、 ，血管吻合口在术后 72h已有 47%被内皮 细胞覆盖，故血管危象多发生在术后 24h 内，超过 72h，血管吻合口再发生栓 塞的机会就较少了，一般 3 天后发生栓塞常为感染所致，较难通过血管探查而挽救。总之，及时发现血管危象是救治成功的前提，出现血管危象经保守救治 无效时应及早手术探查。3.3 应强调再植成活指 （肢） 体的功能恢复，早期进行功能锻炼可于术后 23 天，先由医者指导进行被动功能活动，每日 2 3 次，范围 由小到大，能有效防止术后肌腱粘连。 2 周后以主动锻炼为主，但次数仍不宜 过多，每日 34 次左右。本组病例均行早期功能锻炼，至出院时再植指 （肢）体 已具备一定的功能。

10、本组患者中 11 例能较好掌握功能康复训练的要点、方法， 循序渐进地坚持主被动功能锻炼，故而功能恢复均优。本组资料中未发现在早 期的功能康复训练中出现缝接的肌腱再断裂。采用 4-0 肌腱缝线改良 kessler 法缝合，周边使用 8-0 或 9-0 无损伤丝线包埋连续缝合的方法，是牢固且光滑 的肌腱缝接法，为早期的肌腱伸屈活动创造了条件。3.4 上肢肢体复杂性离断的骨固定方法的选择清创后即行简易的内固定，待血管吻合通畅后再改用或加用外固定支架固 定或行石膏外固定。我们的体会是：先吻合血管后安装外固定支架不仅利于手 术操作，而且可缩短肢体缺血时间。这类断肢常有严重的软组织损伤，不主张 用钢板等内固定。各种固定方法中以外固定支架固定的效果好，它不需加用石 膏外固定，利于术后行皮瓣移位等二期手术 3 ，4 。3.5 血供及软组织的重建 高质量地吻合血管是肢体成活的关键，争取多吻合血管，动、静脉比例不 少于 23。吻合主干动脉的伴行静脉，可减少术后肢体肿胀。这类断肢多数需 要血管桥接，常取健侧大隐静脉。本组共有 11 例行血管移植桥接吻合，